Očkování proti tetanu a jeho otazníky

Tetanus patří mezi infekce, které se nepřenášejí z člověka na člověka (nejsou přenosné) a nehrozí zde proto žádné epidemie. Vytvoření kolektivní imunity očkováním je v tomto případě pro jeho obhájce zcela nepoužitelným argumentem. Povinné vynucování očkování proti tetanu i smysluplnost jeho provádění jsou odůvodnitelné pouze tím, že z tohoto očkování bude mít dostatečný zdravotní prospěch a přínos samotný očkovanec. Právě na očkování proti tetanu lze proto aplikovat i zjednodušenou konstrukci očkovací úvahy. Proto bych chtěl právě tetanem otevřít sérii speciálních dílů tohoto seriálu (Kauza očkování – humánní medicína, nebo byznys?), kterých bude samozřejmě s postupem času zařazeno více.

Autor: Isifa.cz

V ČR by při plné neočkovanosti populace ročně onemocněli tetanem asi čtyři lidé

Před jakoukoliv rozvahou o očkování je prakticky nemyslitelné, abychom neznali alespoň základní a podstatné věci o nemoci samotné a o jejím původci. Pokud tyto informace někdo nezná – může již pouze slepě následovat názor někoho jiného, protože vlastní odpovědné rozhodnutí již v takové situaci není schopen provést.

Tetanus je nemoc hlubokých a znečištěných ran

Tetanus vyvolává infekce způsobená bakterií Clostridium tetani. Jde o bakterii přirozeně přítomnou všude kolem nás – v půdě, ve střevech zvířat i lidí, ve výkalech apod. Infekce samotná je nebezpečná až tím, že tato bakterie produkuje velmi silný jed – neurotoxin tetanospasmin. Tetanus je nemoc hlubokých, znečištěných a uzavřených ran, protože v prostředí s přístupem kyslíku se této bakterii velmi špatně daří (je to tzv. anaerobní bakterie). Za přístupu kyslíku prakticky není schopna se natolik pomnožit, aby její toxin vyvolal typické a známé projevy této nemoci (risus sardonicus, opistotonus, paralýzu dýchacího svalstva).

Pokud si myslíte, že jste tetanus nikdy neměli – pak máte samozřejmě pravdu. Přesto tato bakterie vašimi i mými střevy nepochybně již mnohokráte prošla a nezpůsobila očkovaným stejně tak vůbec nic, jako by nic nezpůsobila neočkovaným. Polykání hlíny se sporami této bakterie dosud nikdy nebylo vědecky dáno do souvislosti se vznikem tetanu. Tato bakterie dosud ohrožovala lidské jedince pouze po porodu (zejména novorozence infekcí pahýlu pupečníkové šňůry – tzv. novorozenecký tetanus) a poté při hlubokých znečištěných poraněních (typicky válečné úrazy a úrazy v zemědělství) případně vzácněji po břišních operacích.

Nemoc děsivá a vzácná

Tetanus byl odjakživa nemoc velmi vzácná, která děsila lidi především svým dramatickým průběhem a často nehezkým koncem. Lze s drobnou nadsázkou říci, že tetanus si svými příznaky „uměl udělat v medicíně svou reklamu“ oproti jiným a mnohem nebezpečnějším onemocněním. Tak například za první světové války se u 500 000 válečných zranění vyskytl tetanus zhruba v 70 případech. Zdroje uvádí jeho incidenci v této době (době nedotčené očkováním a antibiotiky) na 13,4:100 000 s poklesem na 0,44:100 000 u válečných zranění ve druhé světové válce po zavedení imunizace. V polovině 18 století to mezi U.S. vojáky bylo ještě asi 200:100 000 válečných zranění. Tato čísla nám však neříkají totéž co obvyklý údaj incidence nemoci na běžné populaci. – Tohle jsou počty výskytu tetanu u válečných zranění. Zkuste si představit průměrnou velikost a rozsah válečného zranění v té době a rozsah jeho znečištění i hygienické standardy soudobé „polní“ medicíny.

Ačkoliv se nejedná o čísla přesná, pro absenci kvalitní medicínské statistiky, uvádějí různé zdroje výskyt tetanu na přelomu 18.-19. století v počtu cca 12–14: 1 000 000 osob za rok s roční úmrtností 6–7: 1 000 000 (50 %). Část z toho byl novorozenecký tetanus, část válečná zranění a pouze část jiné úrazové mechanismy. Klasický „rezavý hřebík v noze“ skutečně příčinou tetanu občas byl, ale také pravidelně až v případě, kdy vnitřní rána zhnisala a rozvinul se hluboký infekční zánět. Z celé historie tetanu je zjevné, že rozvoj tetanu byl jen naprosto výjimečně „překvapením“, když pacient měl nejprve zranění, které se zkomplikovalo zjevným zánětem. (Výjimkou z tohoto byl novorozenecký tetanus.) Inkubační doba tetanu se uvádí 7–14 dní s následným rozvojem nemoci v průběhu 3–4 dní. To vše je důležité, protože na hrozbu tetanu je vždy možné pomyslet ještě včas. Není to rozhodně nemoc v tomto ohledu zákeřná a nepředvídatelná, která by bleskově přepadla nic netušícího zdravého člověka (jako například meningokoková meningitida). Existuje zde tedy dostupný reakční čas na případný terapeutický zásah.

Riziko tetanu dnes

Velmi důležitým údajem k vyslovení souhlasu nebo kritiky očkování, který si musíme nějakou metodou vyčíslit, je údaj, jak by to vypadalo s výskytem tetanu v neočkované populaci dnes? Jaké je reálné riziko tohoto onemocnění pro současné neočkovance? Jistotu máme v jedné věci: Rozšíření tetanu v přírodě kolem nás je pořád stejné. Zásadní rozdíly však jsou dnes v ošetřování, hygieně, kontrole a péči u dětí po porodu, v počtech válečných a zranění a úrazů v zemědělství, ve způsobu standardního preventivního chirurgického ošetření ran a poranění, v dostupnosti antibiotické terapie, v možnosti preventivní pasivní imunizace a dokonce ve speciálních metodách, které lze dnes použít ke zvýšení šance na záchranu pacientů i s již rozvinutým tetanem. V každém případě je iracionální a vysoce podezřelý jakýkoliv odborný závěr, který by vycházel z toho, že reálné riziko rozvoje tetanu dnes by bylo zhruba stejné, jako bylo před 70–100 lety. To je nesmysl.

Ještě bych upřesnil jednu důležitou informaci samostatně – klostridie jsou bakterie sice méně, ale dostatečně citlivé na antibiotika (všechny druhy citlivé na β-laktamová ATB, zejména krystalický penicilin, inhibují je také cafalosporiny, klindamicin, vankomycin). Pokud by si tedy dnes někdo neočkovaný zarazil rezavý hřebík hluboko do nohy nebo se píchl do stehna vidlemi od hnoje, preventivní podání antibiotik by bylo určitě rozumné a účelné nejen s ohledem na prevenci rozvoje tetanu, ale také jako prevence mnohem pravděpodobnějších infekcí jiného druhu.

Čtěte také: Antibiotika užíváme při nemoci, jíme v mase, pijeme ve vodě

Můžeme si k tomuto odhadu nyní zkusit číslit, jak kdo chceme, protože přiměřeně spolehlivou metodu asi nemůže zcela obhájit nikdo z nás. Pokud před 100 lety byla incidence tetanu 12–14 : 1 000 000 osob ročně, poté jsem osobně přesvědčen, že v našich současných podmínkách, by riziko vzniku (rozvoje) tetanu v pahýlu pupeční šňůry u novorozenců bylo dnes minimálně 20 x nižší, výskyt tetanu v důsledku válečných a vojenských zranění – pro naštěstí nízký výskyt středoevropských válek – by byl minimálně 200 x nižší, a výskyt a rozvoj tetanu u ostatních poranění by byl v důsledku chirurgické prevence a ošetřování hlubokých ran včetně preventivní ATB terapie a možnosti použití pasivní imunizace proti tetanu u rizikových poranění minimálně 10 x nižší. Pokud s tím chce někdo nesouhlasit – prosím nechť provede své vlastní odhady a přepočítá si zbytek po svém. Já budu dále vycházet z toho předpokladu, že incidence tetanu v současné době (v Evropě) u zcela neočkované populace by se pohybovala kolem 0,1 – 0,5 : 1 000 000 obyvatel ročně. Budu nyní dále mírně skeptický, když tento interval zjednoduším na údaj, že v České republice by (při plné neočkovanosti populace) ročně onemocněli tetanem asi čtyři lidé.

Úmrtnost na tetanus dnes (?)

Rozvinutý tetanus byl vždy nemoc zlá a byl by nepochybně zlou nemocí i dnes. Dříve se udávalo 50 % úmrtí na dechové či srdeční selhání. Tetanus se po své inkubační době nicméně u člověka nerozvinul během několika málo hodin, ale během 3–4 dní. Dnes bychom rozhodně měli šanci terapeuticky zasáhnout v počátku rozvoje tohoto onemocnění a alespoň zmírnit jeho průběh. Jednak antibiotiky, jednak pasivní imunizací – přímým intravenózním podáním protilátek proti tetanosmasminu (protilátky eliminující účinky tohoto jedu). Domnívám se, že je plně odborně odůvodnitelný předpoklad, že úmrtnost na rozvinutý tetanus by dnes rozhodně nebyla 50 % jako dříve. Avšak nulová by určitě nebyla také. Spíše než obrna dýchacího svalstva, kterou dnes umíme v čase překonat řízenou ventilací pacienta (pozn: většina těch, kteří přežili tetanus, se zcela uzdravila do 4–6 týdnů. Účinky tetanospasminu jsou v tomto časovém horizontu prchavé a pomíjivé), by dnes úmrtím pravděpodobně stále končily případy srdečních selhání. Bohužel nejsou k dispozici přesné údaje o míře rizika srdečního selhání při rozvinutém tetanu, když pouze obvykle uváděnou příčinou úmrtí bylo udušení pro obrnu dýchacích svalů.

Opět se tedy musí rodič postavit do role určitého prognostika, když před sebou má onemocnění, které buď dopadne vcelku dobře, nebo katastrofou. (Trvalé následky úspěšně překonaného tetanu, které dříve představovaly zejména větší svalová poranění a zlomeniny – z mohutných křečí -, bychom dnes ve většině případů dokázali farmakologicky v průběhu léčby výrazně omezit.)

Dovolím si dále posunout své předpoklady tímto způsobem: Pokud by rozvinutým tetanem v ČR onemocněli ročně 4 lidé a před 100 lety by se 2 z nich spontánně uzdravili a dva zemřeli, dnes by zemřelo v ČR na tetanus při zcela neočkované populaci ročně 0,5 člověka a 3,5 lidí by se uzdravilo. Tedy umřel by 1 člověk za 2 roky. Mortalita tetanu by tedy byla 0,005 : 100 000 osob/rok.

Racionalita medicíny a racionalita ekonomie

Již v jednom z prvních dílů jsem vyjádřil své osobní přesvědčení, že očkovat jedince proto, abychom od něj odvrátili riziko úmrtí, které mu hrozí s pravděpodobností 1:1 000 000, je šílenství medicíny. A obráceně: Očkovat 1 milión osob proto, abychom tím zachránili život jediné osoby, je zase zjevné šílenství ekonomické. V případě tetanu se k těmto číslům již rozhodně reálně blížíme.

Přečtěte si: Kdy je očkování pro jedince vlastně přínosné?

Ponechám nyní zcela na úvaze a na strachu svém a vašem, jak vysokému riziku ještě chcete své děti nebo i sebe na tomto světě bránit očkováním. Respektive můžete se zcela spolehnout na to, že spíše než tetanus by vaše neočkované dítě ohrožoval na životě pád ze židle. Měli byste možná sedět doma raději na zemi. Tedy pokud je očkování proti tetanu dnes nezbytně nutné pro ochranu bezpečnosti a zdraví vašeho dítěte, poté je asi nezbytně nutné vynutit na vás zákonem i spálení židlí.

Tuto argumentaci si může každý přepočítat i uvážit sám. Žádné odborníky České vakcinologické společnosti ani Ministerstva zdravotnictví k tomu nepotřebujete. Ačkoliv se domnívám, že právě tohle by měla být účinná argumentace proti očkování proti tetanu, tento svět je postaven na principech výhradně finančních zájmů. Proto se podívejme, jak je to s očkováním proti tetanu po stránce ekonomické. Co nás dnes vlastně stojí z rozpočtu veřejného zdravotnictví záchrana jednoho lidského života, který by si jinak tetanus bohužel asi vzal?

Daly by se ty peníze využít líp?

Do nákladů očkování proti tetanu musíme samozřejmě započítat cenu spotřebovaných vakcín. Abychom byli důslední, měli bychom kalkulovat cenu vakcín s tím předpokladem, že každý člověk bude očkován řádně plným schématem všech přeočkování, aby byl chráněn přiměřeně spolehlivě – tedy s přeočkováním jednou za deset let.

Musíme však také započítat cenu lékařského úkonu, práce a materiálu – provedení aplikace vakcíny. To všechno totiž platíme z rozpočtu veřejného zdravotnictví v přímé souvislosti s očkováním proti tetanu. Chtěl jsem původně tento ekonomický výpočet zde provést, ale nedokázal bych to se svými údaji s potřebnou přesností. Problém je právě určení ceny lékařského úkonu jedné aplikace vakcíny. Tuto cenu si nikdo nemůže dovolit bagatelizovat s tím, že je nulová, protože praktičtí lékaři jsou přece placení paušálem. Je to nepochybně cena části právě tohoto paušálu a spočítat ji by měl spíše nějaký zdravotnický ekonom. Použiji v tomto případě raději model, do kterého si, kdo bude chtít, může dosadit svá vlastní čísla.

Uvažujme tak, že provádění očkování 10 000 000 osob proti tetanu, kdy 1 osoba žije 100 let, zachrání za těchto 100 let v ČR 50 lidských životů (1 člověka vždy za 2 roky – viz výše). Celoživotní ekonomické náklady na očkování jedné osoby včetně opakovaných přeočkování bych odhadl velmi střídmě na 1000 Kč. Záchrana 50 lidských životů nás tedy bude stát 10 000 000 000 Kč/100 let. Tedy 100 miliónů Kč ročně. 1 zachráněný lidský život poté přijde veřejné zdravotnictví na 200 miliónů Kč. Je to hodně nebo málo?

Farmakoekonomové na to mají velmi složité metodiky posuzování, kdy velmi důležitým údajem je také průměrný věk člověka, kterého vlastně zachráníme. 200 mil. Kč za záchranu dětského života se medicínsky i ekonomicky zcela logicky hodnotí úplně jinak než 200 mil. Kč za záchranu jedné sedmdesátileté osoby. Není na tom nic neetického, ani nerozumného. Tato úvaha nás ale asi moc dále s tetanem neposune. Je vám osobně výdaj 200 mil. Kč za záchranu 1 lidského života hodně, nebo málo?

V této souvislosti nemohu nevzpomenout případy, které máme prakticky denně kolem sebe a mezi sebou. Jsou to případy dětí, na jejichž zahraniční operace se lidé skládají ve veřejných sbírkách, protože jim tyto život zachraňující výkony pojišťovny neproplatí. Jde pravidelně o náklady v řádech jednotek až desítek miliónů korun. Za 200 mil. Kč bychom rozhodně mohli zachránit život nebo alespoň zásadní kvalitu života přinejmenším u 10 malých dětí. Ty peníze by však neskončily na straně příjmových položek výrobců vakcín, ale v pokladnách špičkových zdravotnických zařízení a platech předních specialistů moderní medicíny. Napadá mne jedno přirovnání o vyhazování peněz vidlemi oknem, ale nejsem si úplně jist, zda je opravdu přiléhavé.

Především bychom ale ještě nyní vůbec neměli přestat počítat. Tento model je totiž úplně špatný. Proč? Na něco zásadního jsem zapomněl. Zapomněl jsem si totiž položit otázku, kolik lidských životů nás bude stát provedení očkování proti tetanu na populaci 10 000 000 osob. Že by žádný? To by se stal opravdu vakcinační zázrak…

Přečtěte si: Podceňujeme nežádoucí účinky očkování?

Rizika očkování

Sami titulovaní kolegové, kteří přednášejí samé klady a pozitiva očkování kdekoliv, kde je to jen trochu možné, připouštějí, že závažné zdravotní komplikace včetně úmrtí související s podáním vakcín (zejména u malých dětí) se pohybují s incidencí 1:200 000 – 1:300 000. Tato čísla jsou extrémně optimistická (viz předchozí díly seriálu) a navíc nejsou korektně uváděna ke konkrétním vakcínám. Vyjděme však nyní společně z nich – a ještě pro osobní bezpečnost něco uberme. Řekněme, že aplikace vakcíny proti tetanu usmrtí nebo zásadně na kvalitě života poškodí očkovance s incidencí 1:500 000.

Očkování proti tetanu by poté v řádném schématu mělo jednu 100 let žijící osobu „potrefit“ 10×. Dejme optimisticky tomu, že přijde na trh lepší vakcína a bude to stačit už jen 5×. U 10 miliónů osob je to tedy v průběhu jejich stoletého života 50 milionů individuálních aplikací vakcíny proti tetanu. Pokud započítám incidenci úmrtí a velmi závažných postvakcinačních zdravotních komplikací 1:500 000, poté za 100 let vezmeme v ČR tímto očkováním život nebo alespoň celé zdraví 100 osobám. Tedy jedné za 1 rok. To zase není tak moc. Nějak mi to číslo ale přijde hrozivé. Proto si dovolím malou opravu – bude to jenom 50 osob. Tedy jedna za 2 roky.

Zachráníme tedy očkováním za 100 let 50 lidských životů a 50 lidských životů za 100 let očkováním vyřídíme. Je to zdánlivě klasická sportovní plichta. Velmi pravděpodobně však naše očkování v průměru odskáčí spíše velmi mladí jedinci (děti), zatímco v průměru zachráníme spíše o něco starší jedince. Ten rozdíl let neumím ani odhadnout, ale udělal by z plichty porážku očkování. Bude nás to všechno stát 10 miliard Kč. Za 0 zachráněných životů (50 –50 = 0) zaplatíme tedy 200 000 mil. Kč.

Já opravdu nevím jak vy, ale já mám nad těmito svými čísly nepříjemný soukromý pocit, že by bylo lepší jít za ty peníze alespoň kolektivně na zmrzlinu… Respektive existuje v humánní medicíně nejméně 1000 a jeden lepší způsob, jak s nimi naložit ku prospěchu vážně nemocných pacientů. Začínám tak trošku tušit, proč je nepřijatelné u vakcín počítat a uvádět tzv. NNT (number needed to treat), tedy počet osob, který musí být léčen, aby byl zachráněn právě jeden lidský život. Nechcete to někdo jiný zkusit veřejně přepočítat? Možná vám to vyjde mnohem lépe. Já mám pořád dojem, že mám na očích nějak od narození černé brýle…

ROZHOVOR: Medicínsko- farmaceutický komplex, který ovládá zdravotnictví, je jako pyšná luxusní loď, říká JAN HNÍZDIL

Tetanovka na odřeniny je totálně zbytečná

Bez ohledu na výše sdělené, děje se s očkováním proti tetanu něco jen obtížně pochopitelného i v běžné medicínské praxi. Patříte mezi ty, kteří si odřeli na trávě koleno a dostali poté na chirurgické ambulanci od mohutné a rázné sestry pověstnou „tetanovku“? Nepatříte? To nevadí, takových je mezi námi strašně moc a snadno je najdete, když se kolem zeptáte. Co je na tom zajímavého? Nu, z odřeného kolena ještě snad nikdy nikdo v historii medicíny tetanus nedostal. Důvod je jednoduchý. Tetanus je bakterie anaerobní a v plošných povrchových ranách za přístupu kyslíku se vám zkrátka nepomnoží.

Proč my i naši spoluobčané dostávají na odřeniny a povrchové rány banálního charakteru desítky let „tetanovky“? Musím říct, že to opravdu nevím. Buď si někdo řekl, že péče neuškodí, a na místo cucavých bonbónů známých z bank a z pojišťoven budeme my ve zdravotnictví rozdávat z přátelství lidem „pichule“, nebo to, co se dělá, je desítkami let pouze zažitý zvyk, který už nikdo neřeší. Dříve sloužil možná spíše k tomu, že nahrazoval ono přeočkování proti tetanu po 10 letech, když už se pacient z vesnice jednou za čas objevil u lékaře ve městě. V každém případě mi dosud nikdo z lékařů neodpověděl tím způsobem, že „tetanovka“ při odřeném kolenu se píchá proto, aby z té povrchové odřeniny nevznikl náhodou u pacienta s propadlým očkováním tetanus. Takový nesmysl z úst dosud nikomu nevyšel. Avšak nejednou z nich vyšel tento komentář: „Proč se mě na takovou blbost ptáš?“