V souvislosti s vyčerpáním finančních limitů pro poskytování zdravotní péče může ke konci roku docházet v některých zdravotnických zařízeních k omezování poskytovaných služeb. Tento problém se týká zejména pacientů s onemocněními, která vyžadují speciální a obvykle velmi nákladnou zdravotní péči a léčbu. Hlavně u akutních a neodkladných stavů není radno diagnostiku a následnou léčbu odkládat a zahájit ji ihned, aby se minimalizovala možná rizika a škody na pacientově zdraví, plynoucí z odkládané terapie. Jak se však ve složitém systému vztahů mezi pacientem, zdravotním zařízením a zdravotní pojišťovnou zorientovat a jak obhájit práva pacienta?
Centra poskytující nákladnou zdravotní péči
Ačkoliv je léčba některých specifických onemocnění finančně velmi náročná, je třeba upřednostnit princip solidarity a najít ve zdravotním systému dostatek vůle pro podporu těchto skupin pacientů. Stanovení správné diagnózy a individuálního přístupu k léčbě by mělo být přizpůsobeno každému pacientovi tak, aby mohla být zachována kvalita jeho života. Léčba onemocnění vyžadujících nákladnou péči probíhá v tzv. centrech, která mají uzavřenu zvláštní smlouvu se zdravotní pojišťovnou. Tím je docíleno, že na těchto pracovištích je pacientům poskytována maximálně racionální, bezpečná, účelná a zároveň i velmi nákladná farmakoterapie špičkovými odborníky. V České republice funguje v současné zhruba více než 50 center pro různé diagnostické skupiny.
Řada center má za sebou již poměrně dlouhou historii a tak vyladila systém svého fungování a financování tak, že mohou poskytnout pacientovi s příslušným onemocněním komplexní péči. Například Centrum pro plicní hypertenzi ve VFN v Praze, jedno ze tří center pro léčbu tohoto onemocnění u nás, pracuje již více než 10 let. „V léčbě plicní arteriální hypertenze je Česká republika na světové špičce a tak se o pacienta, který přijde do našeho centra, dokážeme postarat,“ říká Michael Aschermann z Centra pro plicní hypertenzi, II. interní kliniky VFN a 1. LF UK v Praze. Vzhledem k nutnosti zachytit onemocnění již v počátečním stádiu je toto pracoviště iniciátorem a koordinátorem sítě spolupracujících echokardiografických laboratoří po celé České republice, které se podrobněji zaměřují na detekci plicní hypertenze a rizikové pacienty pak odesílají do centra. „Zodpovědnosti za naše pacienty se nezříkáme, ani co se týče zajištění potřebných finančních prostředků na jejich léčbu. Máme ustálený vztah s Ministerstvem zdravotnictví, se Všeobecnou zdravotní pojišťovnou i ostatními oborovými pojišťovnami, ačkoli situace se stále vyvíjí, ať už s ohledem na nově diagnostikované pacienty, nové způsoby léčby či nově registrované léky,“ dodává prof. Aschermann. V současné době je v České republice diagnostikována plicní arteriální hypertenze u zhruba 400 pacientů. Léčba jednoho pacienta s touto chorobou přijde za rok na 1,5 až 2 miliony korun. Průměrná výše nákladů však nikdy nedokáže vystihnout skutečné náklady, které se ve finále u některých případů mohou lišit i o stovky tisíc korun.
Dostupnost nákladné terapie
U některých diagnóz je však v poslední době možné sledovat řadu varovných signálů o omezování dostupnosti nákladné péče v důsledku finančních limitů. „Informační linku Platformy zdravotních pojištěnců ČR každý měsíc kontaktuje 20 – 30 pacientů, z nichž zhruba čtvrtina má problémy s dostupností nákladné péče,“ uvádí Ondřej Dostál, právník Platformy zdravotních pojištěnců ČR, a dodává, že „většinou se jedná o pacienty s diagnostikovanou roztroušenou sklerózou či revmatickými chorobami, kterým je odkládána léčba, nebo ztratili důvěru ke svému ošetřujícímu lékaři.“
Přečtěte si: I s roztroušenou sklerózou je třeba se na něco těšit
Nedostatečné poučení o zdravotním stavu a indikované léčbě, případně odkládání terapie může v některých případech vést ke škodě na pacientově zdraví, zejména u rychle postupujících chorob, úspěšně léčitelných jen v počátečním stádiu. „Nemocní by si proto měli zajistit dostatek údajů o svém zdravotním stavu, aktivně sledovat informace o možnostech léčby a v případě zbytečně odkládané léčby se aktivně dožadovat svých práv,“ doplňuje Ondřej Dostál.
Návodem pro řešení takových situací mohou být následující rady.
10 rad pro pacienta vyžadujícího nákladnou péči
- Při vzniku zdravotních problémů si pacient může zvolit kteroukoliv ze smluvních nemocnic své zdravotní pojišťovny. Do nemocnice by měl pacienta obvykle doporučit praktický lékař a zaslat nemocničnímu lékaři informace o dosavadní léčbě.
- V nemocnici lékař pacienta vyšetří a zhodnotí jeho zdravotní stav. Je povinen poučit pacienta o možnostech léčby, jejich alternativách a rizicích. Pacient má právo klást doplňující dotazy, které je lékař povinen zodpovědět; pacient by se měl vždy zejména zeptat, zda je zahájení léčby naléhavé a jaká jsou případná rizika z prodlení. O stavu pacienta, o potřebě péče a o podaném poučení učiní lékař záznam do zdravotnické dokumentace.
- Pokud je pacientův stav neodkladný nebo akutní, žádné čekací doby se neuplatní, naopak pacientovi musí být léčba zahájena ihned.
- Lékař v nemocnici sestaví pacientovi tzv. individuální léčebný postup. Nejde-li o neodkladný stav, určí lékař lhůtu časové dostupnosti; délka této lhůty nesmí být nepřiměřená, naopak musí být lékařsky odůvodnitelná a vycházet z objektivního lékařského posouzení současného zdravotního stavu pojištěnce, anamnézy a pravděpodobného průběhu jeho nemoci, bolestivosti nebo povahy jeho onemocnění.
- Lhůta začíná běžet následující den poté, co lékař pacienta vyšetřil a léčbu předepsal. Pokud léčba není v této lhůtě zahájena, pacient se může obrátit na vedení nemocnice se stížností. Současně by měl informovat svou zdravotní pojišťovnu a žádat o zjednání nápravy.
- Pro potřeby jednání je dobré, aby si pacient opatřil podklady, tedy výpis či kopii ze své zdravotnické dokumentace, zejména záznam o vyšetření a popis zdravotního stavu, záznam o poučení o rizicích, včetně rizik z prodlení a záznam o individuálním léčebném postupu, zejména o stanovené čekací lhůtě a jejím medicínském zdůvodnění. Pacient má právo do dokumentace nahlédnout a ofotit si ji.
- Veškeré stížnosti či podněty pojišťovnám, nemocnicím či úřadům je třeba podávat tak, aby to bylo později možno prokázat. Tedy nejlépe písemně doporučeným dopisem, nebo e-mailem s elektronickým podpisem.
- Pokud vedení nemocnice neodpoví a léčba stále nebyla zahájena, případně pacienta odmítne, je namístě stěžovat si zdravotní pojišťovně. Pro to zákon nestanoví formální postup, vhodné je však napsat písemnou stížnost na neléčení, požadovat zajištění zahájení léčby ve smluvní nemocnici a přiložit kopie záznamů ze zdravotnické dokumentace.
- Pokud zdravotní pojišťovna neodpoví či pacienta odmítne, je namístě podat písemnou stížnost na Ministerstvo zdravotnictví stížnost s popisem situace a doloženými kopiemi zdravotnické dokumentace a podaných stížností. Současně, zejména pokud prodlení narůstá, může být vhodné podat soudní žalobu, kterou se pacient domáhá po smluvní nemocnici, aby splnila svou povinnost a zahájila léčbu.
- Může se stát, že lékař nesprávně vyhodnotí stav pacienta, například nerozpozná vůbec potřebu léčby či stanoví v individuálním léčebném postupu příliš dlouhou čekací dobu. Pacient může požádat jiného lékaře o tzv. druhý názor, případně si může zvolit jinou smluvní nemocnici své pojišťovny.
Pokud se pacient či jeho blízcí setkají s jakýmikoliv problémy s dostupností hrazené zdravotní péče, potřebují poradit s právy pacienta dle nových předpisů, či pokud potřebují pomoc při komunikaci s lékaři, nemocnicemi, pojišťovnami a Ministerstvem zdravotnictví, mohou se obracet na Platformu zdravotních pojištěnců ČR, o.s. Bezplatná linka na čísle 800 227 777 je v provozu vždy v pondělí, úterý a čtvrtek od 14 do 18 hodin, písemné dotazy je možné odeslat e-mailem na linka@zdravotnipojistenci.cz, více informací k této problematice je k dispozici na www.zdravotnipojistenci.cz.
ČLÁNKY DO MAILU