Mnozí z vás zde v diskusi již mnohokrát vyjádřili svou rozladu a roztrpčení nad jednáním a chováním lékařů v souvislosti s očkováním. Téma chování lékaře k pacientovi je velmi složité, protože je individuální. Existují však některé zcela obecné momenty, které chování každého lékaře, a to i ve vztahu k očkování a souvisejícím záležitostem, formují. Někoho zformují jen málo, jiného však mohou stlačit do kouta. V několika selektivně vybraných a velmi stručně a zjednodušeně podaných momentech bych chtěl čtenářům tohoto seriálu přiblížit, co vše může případ od případu vstupovat do „hry“ o chování vašeho lékaře. Domnívám se, že zdaleka ne všeho z této oblasti jsou si dnes lidé vědomi. Někdy poté příliš příkře hodnotí svého lékaře v jeho chování a postupech, jindy jej naopak chválí, aniž by tušili…
Lékař může být v očích pacienta přesvědčeného reklamou „za nevzdělaného blbce“
V přístupu lékařů je především nutné rozlišovat mezi chováním k očkovancům a rodičům ve věci povinného očkování a chováním při provádění očkování dobrovolného. Jsou to dva právně i medicínsky zcela odlišně upravené systémy. Jejich nastavení, organizace i přirozené motivátory zde působí částečně odlišně. Začněme některými vlivy, které působí a ovlivňují chování lékařů ve vztahu k provádění povinného očkování.
Přečtěte si: Povinné versus dobrovolné očkování? Klasický kočkopes
Povinné očkování a odpovědnost lékaře
Provádění povinného očkování je povinností lékaře uloženou mu právními předpisy. Bývá v tomto ohledu často nesprávně tvrzeno, že za jakékoliv komplikace, které by se mohly vyskytnout u očkovance po povinném očkování, nenese lékař žádnou odpovědnost, protože prostě plnil svou povinnost uloženou mu někým jiným. Tohle tvrzení je klasická „lež jako věž“.
Nikoliv povinné očkování, ale každá vakcína používaná k povinnému očkování má své schválené indikace. Schválené indikace podání vakcíny lékař nesmí porušit a očkovat pacienty v situacích, kdy tyto odborné informační zdroje uvádějí, že se očkovat nemá nebo že se má třeba jen z nějakých medicínských důvodů s očkováním nestandardně posečkat. Není to sice časté, ale existují zkrátka děti, jejichž známý zdravotní stav je nevhodný nebo je přímou kontraindikací k podání určité vakcíny, a to i v režimu povinného očkování. Pokud lékař v takové situaci přesto vakcínu podá, je to jeho odborné pochybení a žádná obecná povinnost uložená mu zákonem jej neomlouvá. Pokud by se nesprávně očkovanému dítěti něco stalo, má lékař hmotnou odpovědnost za škodu, kterou způsobil svým jednáním i v tomto případě. Je bohužel skutečností, že někteří lékaři si tyto věci (spíše pro jejich vzácnost) nehlídají a rodičům nezbývá, než si je pohlídat sami a lékaře na ně upozornit. (Pokud tak učiníte, požadujte vždy zápis této skutečnosti do lékařské dokumentace a požadujte na odchodu vydání této lékařské zprávy. Ztratit se u nás totiž umí nejen soudní spis, ale i lékařská dokumentace.)
Pravděpodobně ještě častější situace, kdy odpovědnost lékaři vzniká i v režimu povinného očkování, je v případě pozorovaných nežádoucích účinků po podání první vakcíny. Pokud se očkování skládá z více než jedné aplikace vakcíny a v jeho průběhu se vyskytnou nežádoucí účinky a komplikace, vzniká velice složitá situace. Nikdo totiž nemůže odborně říct a vědět, čím byla nežádoucí reakce právě v tomto případě způsobena a jak proběhne podání druhé, případně třetí dávky vakcíny. Mávání rukou v bílém plášti nad tím „že to je v pohodě“ nemá žádné vědecké odůvodnění. Každý rodič může v takovém případě žádat ukončení provádění povinného očkování pro pozorovaný výskyt nežádoucích účinků s NEZNÁMOU PŘÍČINOU. Není totiž vůbec podstatný klinický projev komplikace, ani jeho tíže, ale ta skutečnost, že nevíme, co komplikaci v daném konkrétním případě způsobilo.
K tématu: Podceňujeme nežádoucí účinky očkování?
Pokud za této situace kdokoliv tvrdí, že doočkovat se musí, protože to je povinnost, pozorovaná nežádoucí reakce nebyla závažná, a i kdyby se stejná stala podruhé, tak se přece nic nestane, tak je to brutální očkovací úředník a nikoliv medicínsky vzdělaný odborník. Mnohé vědecké zdroje uvádějí, že rizika nežádoucích účinků podání vakcín při opakované expozici antigenu narůstají a jsou spíše silnější a závažnější. Mohou mít také jinou formu. Příčiny nejsou dostatečně známy a ozřejmeny. Pokud ale lékař jen zamává rukou a tzv. „doočkuje“ a při další dávce vakcíny by již vznikla reakce opravdu závažná, není jeho postup v žádném případě právně bezpečný. Rodiče by mohli žalovat lékaře o náhradu škody za medicínsky nesprávný postup a podcenění situace. Ačkoliv by se určitě všichni kolegové, advokáti i státní orgány snažili v takovém případě z toho lékaře „vysekat“, případ od případu by se to nemuselo podařit. Bylo by možné modelovat některé situace, kdy „doočkování“ povinnou vakcínou by s ohledem na zdravotní stav a typ proběhlé nežádoucí reakce očkovance bylo možné považovat již za postup non lege artis.
Je opět velmi důležité, aby si rodiče uvědomili, jak významný je obsah lékařské dokumentace. V podivných a sporných případech vždy žádejte po svém lékaři:
- Zápis toho, co důležitého jste mu před podáním vakcíny sdělili (reakce na vakcíny v minulosti, nemoci dítěte akutní i chronické apod.).
- Zápis vámi pozorovaných skutečností – nežádoucích reakcí po podání vakcíny (a to i reakcí s časovým odstupem).
- Vždy vyžadujte vydání lékařské zprávy a zkontrolujte si její obsah. Zapsané skutečnosti mnohdy neodpovídají realitě a bývají bagatelizovány nebo zmíněny jedním slovem, ze kterého vlastně vůbec není jasné, o co jde či o co šlo.
Prosím však, nebuďte ve svých požadavcích na lékaře nikdy okamžitě agresivní. Mnohé konflikty vznikají a mají příčinu primárně ve „výpadu“ pacienta či rodiče, který v lékaři apriori vidí zkorumpovaného a arogantního lumpa. K takovému jednání se lékař pouze přirozeně postaví svou nevstřícností. Slušným jednáním je obvykle možné vše výše uvedené zajistit i bez nežádoucích konsekvencí. Horší je však situace tam, kde si je lékař dobře vědom skutečnosti, že něco v jeho postupu není nebo nebylo v pořádku a souvisejících rizik pro svou osobu. Tam již je nutné použít přístup velmi důrazný a je obecně lépe být na takovou situaci předem připraven.
Odmítání povinného očkování
Kapitolou na celou knihu by mohlo být odmítání povinného očkování ze strany rodičů. V souvislostech s ovlivňováním chování lékařů je nutné zmínit jeden velmi zákeřný a systémově manipulativní faktor. Pokud chcete, aby člověk (lékař) ze dvou možností jednal právě tím jedním způsobem, který si přejete vy, udělejte mu tuhle špinavost:
Vámi preferovanou variantu chování mu učiňte snadnou, ekonomicky ziskovou a společensky všeobecně bonifikovanou. Tu druhou, kterou nechcete, aby prováděl, učiňte administrativně naprosto „šílenou“, ekonomicky ztrátovou, z mnoha důvodů nějakým způsobem rizikovou a pokuste se postarat o to, aby jejím pravidlům a správnému procesnímu provedení lékař vlastně ani pořádně neporozuměl. V pozadí poté budete samozřejmě vy, ale pacientovi se tak bude jevit lékař. Lékař, který v takovém systému s velkou pravděpodobností uhne jeho zákeřnosti a bude pravidelně postupovat tou pro něj mnohonásobně snadnější a více ziskovou cestou (bez neplacených časových ztrát).
Pokud to překlopíme do reality, našemu vnitrostátnímu hybateli stačí nastavit povinnosti lékařů související s administrativním zpracováním odmítnutí očkování tak, aby každý rodič, který tento požadavek jen vypustí z úst, se okamžitě stal v očích lékaře nositelem spousty vskutku „pitomé“ práce a spousty „zbytečných“ problémů. Systém nastavený právě tak, aby lékař měl velmi mnoho zcela nemedicínských důvodů, aby rodiče přesvědčil, že odmítání povinného očkování je nesmysl, je bohužel vysoce efektivní a je zaveden nejen u nás.
Principiálně to je selhání těch lékařů, kteří dnes v některých případech opravdu brání rodičům v uplatnění jejich práv a požadavků na neočkování jejich dětí. Avšak příčina tohoto selhání má své významné pozadí a kulisy, které nejsou v ambulanci vašeho lékaře viditelné. Současně má tento moment manipulace velmi závažný vedlejší psychologický efekt. Lékaři, kteří mu podlehnou, se poté staví (částečně z nemedicínských důvodů!) do role urputných obhájců povinného očkování, jeho přínosu a významu. To samozřejmě nikdo nepřizná a někdy dokonce ani sám sobě.
Poměrně velmi hezky tyto situace zachytily některé příspěvky čtenářů v diskusích k tomuto seriálu. Je to opravdu lékař od lékaře úplně jiné a lze se jen podivovat nad tím, jak je možné, že dva odborníci stejného oboru mají ke stejné věci zcela odlišný přístup i argumenty. Máme snad na světě dvě správné medicíny?
Dobrovolné očkování a lékař jako servisman
V systému dobrovolného očkování dle mého názoru působí a ovlivňuje chování lékařů mnohem více zajímavých faktorů a okolností. Jedním z málo veřejně diskutovaných je odpovědnost lékaře za neprovedení očkování, které po něm pacient přímo požaduje, pokud se jedná o očkování neindikované a odborně sporné.
Mnozí lidé si dnes bohužel myslí, že vakcíny jsou, jako léky prevence, vhodné a určené pro každého, kdo si chce prevenci dopřát. Tedy, že podání vakcín dobrovolného očkování nebrání u nikoho vůbec nic a nikdy se proto nemůže jednat o zásadní chybu. To samozřejmě není pravda. Vakcíny dobrovolného očkování se nezřídka vůbec nehodí a nejsou určeny pro všechny a pro každého (viz například očkování proti žloutence typu A v předchozím díle). Existují mnohé situace, kdy je u jednotlivce podání konkrétní vakcíny dobrovolného očkování zjevně nevhodné a může být i přímo kontraindikované. Pokud však pacient poblázněný obecně zaměřenou reklamou doběhne na ambulanci lékaře a vyžaduje předepsání a aplikaci konkrétní vakcíny, může se dostat lékař do velmi složité situace.
Čtěte dále: Očkování a reklama: Jak ze sedmdesáti procent udělat sto
Lékař má především povinnost postupovat lege artis, a proto všechny takové žádosti pacientů, kteří vyžadují aplikaci vakcíny v situaci, kdy nejsou důvody k jejímu podání, musí odmítnout. Musí tedy vyvrátit pacientovi jeho „snůšku přesvědčení“, které do něj někdo narouboval nekorektní a nezřídka nelegální a klamavou reklamou. Postavit se autoritě médií i některých neseriózních titulovaných kolegů je však nepříjemné. Jednak je to časově náročné, a jednak to lékař nemusí vůbec vyhrát a může být v očích přesvědčeného pacienta „za nevzdělaného blbce“. (Pozn.: Tento pojem přede mnou přímo použil jeden pacient na adresu jiného lékaře, který jeho přítelkyni (38 let) odmítl předepsat a aplikovat vakcínu Silgard. K tomuto problému viz tři předchozí díly seriálu na téma očkování proti HPV.)
Povinnost odmítnout požadavek pacienta, který by představoval postup non lege artis, má však také právní konsekvence. Kdyby lékař pacientovi vyhověl, vakcínu předepsal a aplikoval mimo její schválené indikace, a kdyby se poté něco závažného stalo, má lékař za tuto komplikaci plnou právní a hmotnou odpovědnost. Skutečnost, že „to pacient sám chtěl“ jej v žádném případě neomlouvá. Odborníkem je lékař a nikoliv pacient. Proto jsou všechny vakcíny pouze na předpis lékaře, aby výhradně lékaři rozhodovali o jejich používání a nikoliv aby dělali „píchací servis“ všem přáním svých pacientů.
Přečtěte si: Nežádoucí účinky vakcíny proti rakovině děložního čípku jsou vážné, tvrdí prof. Strunecká
Dobrovolné očkování a lékař v roli kazisvěta
Velmi podobnou, ale již nikoliv po právní stránce rizikovou situaci představuje stav, kdy je lékař osobně a odborně přesvědčen, že pacientem požadované dobrovolné očkování je zbytečné, neúčelné, nevhodné apod. Jsou to situace, kdy by lékař sám svým rodinným příslušníkům a známým očkování určitě rozmluvil. Je zajímavé, proč tak lékaři v praxi u jiných pacientů pravidelně nepostupují? Důvodů je hned několik a některé určitě i vynechávám.
- U známých a rodinných příslušníků je mnohem bezpečnější tyto informace, které jdou často proti mediálnímu mainstreamovému proudu a doporučení jiných odborníků, podat. Lékař si zde mnohem lépe obhájí svůj názor a také mnohem méně často bude podezírán z nevzdělanosti, nezájmu nebo přehlížení skutečných potřeb a zájmu pacienta. Může zde také být mnohem upřímnější a přesvědčivější, když si může například dovolit otevřeně říct, kdo z titulovaných doporučovatelů vakcíny je ve svém oboru a „mezi svými“ proslulý jako osoba zkorumpovaná a všehoschopná, což si v oficiální komunikaci s jinými pacienty lékař dovolit sdělit rozhodně nemůže.
- Pro lékaře je paradoxně mnohem bezpečnější rodičům vyhovět v jejich nevhodném přání, než je přesvědčit, že to přání opravdu není dobré, a přivést je touto formou ke změně rozhodnutí a neočkování dítěte. Proč? Protože při obou variantách (očkování/neočkování) se může dítěti něco závažného stát. Když se to dítěti náhodou stane v důsledku očkování poté, co lékař vyhověl přání jeho rodičů, je to mnohem méně konfliktní situace, než když se dítěti něco stane v důsledku nemoci poté, co lékař rodičům očkování iniciativně rozmluvil. Psychologie této situace hovoří bohužel jednoznačně proti medicíně této situace. Rodiče poškozeného dítěte nejsou a nebudou nikdy dostatečně schopni posoudit, zda bylo či nebylo jednání a doporučení lékaře správné, protože ona „správnost“ se zde skrývá ve velkých číslech a mnoha odborných souvislostech a na případě konkrétního jednotlivce ji posoudit principiálně nelze.
Úhrada a neúhrada – finanční tlak
Jednou z tajných špinavostí, které mohou ovlivňovat chování lékařů je ale také vliv a zásahy pojišťoven. Je dnes veřejným tajemstvím, že spolupráce pojišťoven a farmaceutických společností je řízená a zajištěná politickým vlivem a dohodami, když tento stav je jinak zjevně nepřirozený (viz například článek o očkovacím kamiónu). Z několika lékařských zdrojů jsem se dozvěděl tuto zajímavou informaci, kterou jsem si ale detailně neprověřoval.
U některých očkování, které spočívají v aplikaci několika dávek téže vakcíny, proplácejí některé pojišťovny lékařům provedené výkony údajně pouze tehdy, když řádně dokončí celé očkování. To znamená, že když rodič po pozorované nežádoucí reakci na první či druhou dávku očkování již dále odmítne, lékař nedostane proplaceno ani to první či druhé naočkování, které objektivně provedl. Nejsem si jist, komu jdou poté k úhradě náklady na tyto vakcíny, pokud se jedná o očkování nikoliv dobrovolné placené pacientem, ale dobrovolné hrazené částečně pojišťovnou nebo o očkování povinné? Možná se k tomuto tady do diskuse něco zajímavého od vás samotných objeví.
Přečtěte si: Kauza očkování – humánní medicína, nebo byznys?
Tohle po vakcíně opravdu nebylo
Z výše uvedených skutečností a z odpovědnosti lékaře za každou vakcínu podanou mimo její správné indikace poté vyplývá jeden prostý fakt. Lékaři velmi neradi přiznávají vakcínám a očkování nežádoucí reakce, které jim rodiče hlásí. V některých případech si totiž nemohou být vůbec jisti, zda neudělali nějakou chybu oni, a zda by jim tyto komplikace nemohly být dány k odpovědnosti a náhradě hmotné škody.
V našich podmínkách jsou tyto obavy spíše méně rozšířené, když centrální krytí a provakcinanční velkostroj u nás má gigantické rozměry a naprosto pevnou pozici. Někteří lékaři možná jen nechtějí řádně hlásit výskyty těchto komplikací. (V ČR se odhaduje počet nahlášených nežádoucích reakcí po léčivých přípravcích na 1–3 % z jejich skutečného celku.) Důvody jsou dle mého názoru převážně v pracovně-administrativní zátěži, kterou mnozí nehodlají podstupovat. Spíše méně často mohou do hry vstupovat obavy z toho, že se přes naše státní orgány někdo dozví, že jsem to právě já, kdo špiní strýčku Samovi jeho sametový kabátek hlášeními o nehezkých vlastnostech jeho léčiv. V naší společnosti taková zjištění rozhodně mohou mít své skryté dohry. Proč by například měl být reprezentant farmaceutické firmy „hodný“ na lékaře, který mu už dvakrát „napráskal“ závažné nežádoucí reakce po jeho vakcíně? S takovým lékařem by si možná měl důrazně prohovořit jeho nadřízený, se kterým se reprezentant dobře zná a je na něho hodný. Všichni víme, že tyto věci se v medicíně občas stávaly a stávají, byť spíše v jiných souvislostech než s hlášením nežádoucích účinků léčiv. Ale kdo ví, strach mít lékař rozhodně může – a ví proč, když ví, jak mu věci nad ním dnes fungují.
Marže z vakcín
No a pro média asi nejzajímavější téma jsou marže z ceny vakcín pro očkující lékaře. Zajisté pochopíte, že i při velmi dobré znalosti těchto informací si nikdo nedovolí je pustit ven. A neučiním tak ani já.
Možná však, že jeden díl seriálu bych věnoval tomu, jakými technikami dnes perou farmaceutické společnosti své peníze, aby mohly bez rizika vyplácet spolupracující lékaře. Ale o tom opravdu až někdy příště.
ČLÁNKY DO MAILU