Mnozí zdravotníci mýty šíří, mnozí jsou neochvějně přesvědčeni, že jste se snad zbláznili, když tvrdíte něco jiného. „Vždyť je to tak samozřejmé a učili jsme se o tom už na škole!“ Pak položíte několik přesnějších otázek a dotázaný lékař či zdravotní sestra zjistí, že na ně lze odpovědět pouze tak, že sám sobě vyvrací svá ještě před chvílí zcela neochvějná tvrzení. A v té chvíli buď vyvolají konflikt, nebo se proti vám postaví tělem jako zeď (hlavou to totiž už nejde), protože vy přece nejste chytřejší než většina doktorů. Co si to o sobě vlastně myslíte?!
V současné terénní medicíně se z dob dávných traduje takové množství nesmyslů nebo již dávno překonaných a vyvrácených informací, že by vás to samotné (nemile) překvapilo. Jak jen mohou být lékaři a zdravotní sestry „tak hloupí“? Sám to neumím vysvětlit, ale hloupost bych za tímto fenoménem neviděl. Je to spíše obrovská individuální lenost si některé věci přebrat a zamyslet se nad nimi tak, abychom pochopili jejich příčiny a odůvodnění. A je v tom i obrovská pohodlnost jednotlivce pouze přebrat z praxe nějaký ten zažitý názor a zaštítit jeho správnost tím, že „to přece tvrdí většina“ nebo „to snad vědí všichni“. Mnohdy ale tvrzená samozřejmost vůbec neodpovídá skutečnostem a současnému poznání.
Podívejme se společně na jeden ukázkově klasický případ. Určitě jste se už v životě setkali s tvrzením, že antibiotika se mají dobírat. Měla by se brát stanovený počet dní a neměla by se vysazovat předem. To je pravda. A mnozí z vás už určitě také slyšeli odpověď na otázku proč. Ta odpověď zní:
Když se antibiotika předčasně vysadí, mohly by při nedoléčení vzniknout rezistentní kmeny bakterií a tato antibiotika by už příště nemusela zabrat.
Velmi by mne zajímalo, zda někdo z vás tuto nebo obsahově podobnou odpověď či informaci slyšel někdy z úst osoby s medicínským vzděláním. (Prosím o uvedení zkušeností do diskuse.) Nepochybuji, že ano, protože já ji slyšel z úst lékařů a zdravotních sester mnohokrát. Nezřídka byla tato informace přímo sdělena pacientovi. Pro názornost si dovolím reflexi této informace z jednoho hodně lidového příspěvku na internetu. Spíše pouze demonstruje, že tuto informaci lidé opravdu dostávají, a proto si to myslí:
„Proč se musí antibiotika dobírat? Podívej se když tak do naší prezentace, jsou tam k tomu obrázky, ale jinak: Jsi nemocný, máš předepsaná antibiotika a už je ti líp. Ale musíš bojovat až do konce, jinak se nepřítel vrátí a ještě ve větší síle, bude rezistentní. Je potřeba udělat čistou práci a zlikvidovat pokud možno všechny ty potvory. Kdyby ještě něco nebylo jasný, napiš! Kačka“
Rezistence bakterií na antibiotika je obranný mechanismus
Vznik rezistence je obranný mechanismus, který umožňuje bakteriím přežít i v prostředí s nebezpečnou látkou – antibiotikem. Existuje v principu několik základních způsobů, jak může původně na antibiotikum citlivá bakterie získat vůči němu rezistenci. Nebudu je na tomto místě rozebírat. Pro tuto chvíli stačí, že to je jev s určitou velmi nízkou pravděpodobností. (Velká vzácnost tohoto jevu je nicméně částečně kompenzována obrovským počtem bakterií, které se v nás při infekci množí a dělí.) Ještě si to ale zjednodušme takto: V přítomnosti antibiotika (v některých případech i bez něj) může s určitou velmi nízkou pravděpodobností (P) vzniknout mezi dosud citlivými bakteriemi jedna, která je k antibiotiku rezistentní.
Zkuste si sami odpovědět na jednoduchou otázku: Vznikne v nemocném člověku více rezistentních bakterií v situaci, kdy se antibiotikum bere pouze dva dny, nebo když se bere osm dní? – No samozřejmě, že riziko vzniku a počet rezistentních bakterií narůstá s narůstající délkou antibiotické terapie. Naopak to není v principu vůbec možné. (Tato závislost pouze není lineární.)
Můžeme tedy s naprostou jistotou učinit první závěr: Čím kratší dobu antibiotika podáváme, tím nižší je riziko vzniku proti antibiotiku rezistentních bakterií. Krátké doby podávání antibiotik nám naopak pomáhají vzniku rezistence obecně bránit.
Čím je nebezpečná velmi krátká doba podávání antibiotik
Existuje logická teorie, která skutečně není součástí mainstreamové medicíny. Je to teorie o tom, že v některých případech by stačilo ihned na počátku infekce nasadit na jeden až tři dny antibiotika, čímž by se rozvoj infekce zpomalil a naše tělo by ji už poté stačilo zvládnout vlastními imunitními mechanizmy. V některých případech by to určitě šlo, v jiných spíše ne. Problém je, že to dopředu nikdo nemůže zjistit, a lékař by proto takto postupovat neměl. Jsou však lidé mezi námi, kteří mají dobrou empirickou zkušenost s tímto právě sami u sebe a dělají to. Nasazují si antibiotika včas a to na jeden až tři dny, tedy velmi krátce. Co riskují?
Především riskují zcela zbytečnou indikaci antibiotik. Mnoho z různých „škrábání v krku“ jsou infekty virové, na které se antibiotika vůbec nepodávají – je to neúčelné. Ve velmi časných fázích onemocnění však prakticky nelze rozlišit infekce bakteriální a virové. Až s rozvojem infekce vznikají změny dostatečně typické, které by měl rozlišit právě lékař. – No jenže choďte dnes se vším k lékaři. Znáte to. Mnozí z nás nemohou z práce, někdo nestíhá vyzvedávat děti, jiný nehodlá ztrácet čas v čekárnách a nechce riskovat, že tam chytí něco dalšího. Takových lidí je hodně a stále jich přibývá. Kvůli škrábání v krku k lékaři nepůjdou, než jim bude ouvej a horečky nad 39,5. Šup tam proto rychle na dva dny s antibiotikem ze zbytku v domácí lékárně, mohlo by to pomoct. V nejhorším se nestane nic. – A některým tento postup opravdu také pomůže! To by bylo velmi nesprávné zastírat.
Tito lidé se chovají určitě kontroverzně, na druhé straně s ohledem na své preferované potřeby vlastně pragmaticky. Možná se vám toto jednání nebude líbit. Je však opravdu nesmyslné tvrdit, že nám takto jednající lidé v populaci vypěstovávají kmeny rezistentních bakterií. To je iracionální pranýřování. Naopak, dávají vzniku rezistentních bakterií v čase menší šanci než ti, kteří antibiotika berou poctivě svých „sedm dní“.
Takto jednající lidé se pouze vystavují vyššímu riziku nedoléčení infekce (jejich imunitní mechanismy nestihnou v kratším čase získat „navrch“). Tedy zvýšenému riziku jejího návratu – reinfekci. Pokud k reinfekci poté dojde, je opět vysoce nesmyslný ten předpoklad, že to bude reinfekce již nově rezistentním kmenem bakterie. To opravdu nemá žádný racionální základ. Když už někdo, kdo se takto začal léčit, vidí, že to nepomáhá, nebo že se infekce po vysazení vrátila, určitě nebude i napodruhé postupovat stejným způsobem. Lidé jsou vesměs poučitelní. Je tedy hrubě teoretickou úvahou, že se nám takový jedinec bude opakovaně s pauzami co dva dny nacpávat antibiotiky, než si nějaký ten rezistentní kmen opravdu vypěstuje. To se opravdu nestane. Hledal jsem nějakou studii o tom, s jakou pravděpodobností dojde po předčasném vysazení antibiotik k reinfekci již rezistentním bakteriálním kmenem, ale nenašel jsem vůbec nic. Tuším, že lze snadno vysvětlit proč.
Co je skutečně nebezpečné a podporuje vznik rezistentních kmenů?
Skutečná nebezpečí z „vypěstování“ nového rezistentního bakteriálního kmene spočívají v něčem úplně jiném, než v předčasném vysazování antibiotik. Je to naopak velmi dlouhodobé používání antibiotik, které je zatíženo tímto rizikem. Obzvláště antibiotika nikoliv zcela ideálně účinná v daném případě si vyžadují často dlouhodobou léčbu. Také smíšené infekce (infekce mnoha různými patogeny) dlouhodobě léčené antibiotiky představují obecně vyšší riziko vzniku nových rezistentních kmenů.
Je důležité si uvědomit, co se vlastně stane, když v probíhající infekci skutečně ke vzniku rezistentní bakterie například novou mutací dojde. V populaci, kde 99,99…9% jedinců je citlivých, je vysoce pravděpodobné, že se jedna nová rezistentní bakterie ani dostatečně nepomnoží. Růst právě její větve či linie bude utlumen a převážen v této populaci růstem linií a větví ostatních. Teprve v prostředí, kde působí antibiotikum, které „hubí“ většinové větve a linie citlivých bakteriálních kmenů, dostává naše rezistentní bakterie reálnější šanci se uchytit, přežít a v populaci významněji pomnožit. Právě účinky dlouhodobě podávaného antibiotika jí tuto šanci dávají a nikoliv jeho včasné či předčasné vysazení.
Pokud tímto úhlem pohledu zauvažujeme o riziku vzniku nových rezistentních bakteriálních kmenů, musíme rozhodně uvažovat na prvním místě o riziku v současném světovém zemědělství než v humánní medicíně. Předčasné vysazení antibiotik z klasických sedmi na třeba dva dny – to opravdu nemá vůbec žádný potenciál vytvořit nám nové rezistentní kmeny. Je to jen takové „bu, bu, bu!“, aby si lidé nedělali, co chtějí, a aby chodili řádně k lékaři a pokud možno bezmyšlenkovitě se podvolovali jeho autoritativním indikacím. (To je někdy určitě dobře a někdy zase není.)
Antibiotika, nebo desinfekce?
Tento titulek není zvolen zcela vhodně záměrně. Vznik rezistentních bakteriálních kmenů nemá jeden, ale mnoho mechanismů. O některých jsme dříve ani netušili. A právě z dob tohoto dávného „dříve“ se stále tradují věci již dnes velmi upozaděné, či vyvrácené.
Před třiceti lety jen opravdu málokdo tušil, že jedním z velmi silných mechanismů, kterými lze vypěstovat nové rezistentní kmeny bakterií, je pouhá desinfekce. Zejména excesivní desinfekční postupy a procedury v nemocnicích a zdravotnických zařízeních nám možná pomohly vypěstovat jedno z nejnebezpečnějších bakterií současnosti – MRSA (methicilin rezistentní stafylokokus aureus). Vědecky bylo zjištěno a prokázáno, že průnik některých desinfekčních látek do bakterií silně aktivuje mechanismy, kterými se bakterie snaží tento jedovatý obsah vyloučit. S mírnou nadsázkou jej chce co nejrychleji „vyzvracet“. Tyto mechanismy „vyvrhování“ nebezpečného obsahu, které v bakteriích silně indukuje právě desinfekce, s sebou poté „vzaly“ také antibiotika. A už to bylo.
Pokud by vás zajímaly o antibiotické rezistenci odborněji podané informace, ze kterých však některé závěry zase nevyplývají pro každého tolik zřetelně, vyšel hezký článek v r. 2012 v Medical Tribune (http://www.tribune.cz/clanek/25673-antibioticka-rezistence-bakterii-hrozba-selhani-lecby-infekci-neustale-sili).
Pravidelnost
Dalším mezi laickou veřejností vysoce přeceňovaným faktorem je pravidelnost používání antibiotik. Antibiotika se z organismu samozřejmě vylučují s určitou dynamikou, a proto jejich plazmatické koncentrace v těle průběžně kolísají mezi podáním dvou dávek. Aby koncentrace byla dostatečně účinná pořád, je nutné brát antibiotika v pravidelných intervalech. To je určitě zcela správné a rozumné.
Jako nerozumné až částečně komické se mi jeví snahy některých lidí dodržet tyto intervaly až s psychedelickou přesností. Již třicet či šedesát minut je pro ně nepřekonatelný problém. Stalo se mi jednou v ambulanci při vyšetřování, že pacientovi zapípal mobil a on mne požádal o přerušení vyšetření na lůžku, aby mohl zapít své antibiotikum. Přestože ke kolísání hladin antibiotik určitě dochází, má tato hladina vždy jednak funkční rezervu a za půl hodiny až hodinu opravdu nestihne poklesnout na nulu. A i kdyby náhodou ano, věřte, že ta chvíle poklesu nezpůsobí ani vaši zhoubu, ani návrat nemoci.
Dodržovat pravidelné intervaly podávání antibiotik je určitě rozumné, pokud to jde. A pokud to výjimečně nejde, tak si z drobnější náhodné změny opravdu nemusíte trhat vlasy na hlavě. Když už si vezmete antibiotikum s dvouhodinovým zpožděním oproti plánu, je o něco lepší brát další dávky v novém o dvě hodiny posunutém intervalu, než se vracet k původnímu rozpisu a vzít si dávku naopak o dvě hodiny dříve. U některých antibiotik (opravdu jen u některých) je větší riziko spojeno s jejich příliš vysokou hladinou v organismu než s jejím poklesem.
Opovaž se ta antibiotika vysadit, musí se dobrat!
Pokud máte pocit, že vám nasazená antibiotika opravdu nezabírají, nemusíte vůbec řešit otázku, zda je či není dobré jejich předčasné vysazení s ohledem na riziko „vypěstování“ rezistentních kmenů. Tato otázka je za těchto okolností nesmyslná. Být poslušný radám lékaře je sice hezké, ale chovat se kvůli tomu jako ovce není dobré vůbec pro nikoho a vůbec k ničemu. Vysadit antibiotika předčasně lze zcela kdykoliv tam, kde k jejich vysazení existuje rozumný důvod, zejména pozorovaná neúčinnost. Fanatické lpění na jejich dobrání i v takových případech může především ohrozit jejich včasnou záměnu, kterou je naopak vhodné při neúčinnosti provést co nejdříve.
Zjevný, rychlý a dostatečný ústup potíží je pro předčasné vysazení antibiotik ožehavou situací. To by asi lidé sami provádět neměli. Nicméně mnozí z vlastní empirické zkušenosti vědí, že u nich to zkrátka stačí a i kratší doba užívání antibiotik jim pomůže stejně jako doba obvyklá. V takovém případě ohrožují pouze sami sebe nedostatečným doléčením nemoci, ale rozhodně nikoliv nás všechny vypěstováním rezistentní hrozby, která nás jednou všechny zahubí, jak může být někým až hystericky prezentováno.
ČLÁNKY DO MAILU