V lednu nastává v ordinacích zubařů největší změna za poslední léta. Na první pohled sice není patrná, pacient ji ale může pocítit. Jde o zavedení takzvané agregované platby z veřejného zdravotního pojištění. Tedy měsíčního paušálu na každého registrovaného pacienta včetně dětí. Server Vitalia.cz na novinku upozorňoval už na začátku listopadu. A již tehdy se začalo ukazovat, že někteří pacienti v důsledku přijdou o jednu prohlídku ročně.
Co se dozvíte v článku
Preventivní prohlídky: Dvě, nebo jedna za rok?
Agregovaná platba, která je někdy přirovnávána ke kapitační platbě u praktických lékařů, má zubařům pomoci udržet chod ordinací v dobách slabší návštěvnosti. Má také vést k tomu, že financování z veřejných peněz bude stabilnější a předvídatelnější. Jejím efektem má být i to, že zubaři by mohli být ochotnější registrovat více pacientů. V řadě českých regionů, například na jižní Moravě, totiž zoufale chybějí a část pacientů se například na preventivní prohlídku nedostala už léta.
Agregovaná platba ale také může narušit léta zaběhnutou praxi – druhou „preventivní“ prohlídku u dospělých.
Pokud dospělý pacient chtěl, mohl až do letoška k zubaři dvakrát ročně, aniž by měl jakékoliv potíže. Část lidí si proto zvykla pravidelně chodit k zubaři „na prevenci“ dvakrát ročně. Jenže agregovaná platba odhalila, co léta nikdo nevnímal. Preventivní prohlídka jako taková byla a je u dospělého člověka proplácena jeho zdravotní pojišťovnou jednou ročně. A to už léta. Druhá hrazená prohlídka z pohledu zdravotních pojišťoven ve skutečnosti žádnou prevencí nikdy nebyla, ač v ordinacích probíhala téměř identicky.
Preventivní prohlídky u zubaře v roce 2022
- Dospělí – 1× ročně
- Děti do 18 let – 2× ročně
- Těhotné – 2× za dobu těhotenství
Někteří zubaři si změnu vyložili po svém
Ministerstvo zdravotnictví po zavedení agregované platby zrušilo u druhé bezplatné zubní prohlídky dva kódy. Konkrétně ty s číselným označením 00902 a 00947. Pod těmito čísly stomatologové vykazovali práci zdravotním pojišťovnám a pojišťovny jim ji hradily.
Plán zrušit kódy začal už na podzim vést k tomu, že část zubařů přestala pacienty na druhé zubní prohlídky objednávat. Někteří jim údajně řekli, že si druhou prohlídku budou muset platit ze svého.
Serveru Vitalia.cz se s podobným zážitkem svěřilo několik čtenářů. Osobní zkušenost s odmítnutím provést druhou hrazenou prohlídku má v rodině i jedna z redaktorek.
„Nevím, jak to bude s preventivními prohlídkami u zubního lékaře. Naše MDDr. mi tvrdila, že od ledna mám jen jednu bezplatnou prohlídku ročně, další si musím připlatit,“ píše například čtenářka v jedné z diskuzí na webu Vitalia.cz.
Druhá prohlídka je stále hrazená
Zubaři, kteří postupují stejně či podobně, jak popisuje čtenářka, ale pacientům neřekli vše. Dva kódy druhé zubní prohlídky sice byly zrušeny, nahradil je ovšem jeden nový kód. Konkrétně má číslo 00905, jak upozorňuje Česká stomatologická komora (ČSK). Zubaři tedy i nadále mohou druhou prohlídku dělat, aniž by za ni pacient musel platit. Jenže vykázaný nový kód již nedostanou zaplacený zdravotními pojišťovnami zvlášť. Hodnota jejich práce je od ledna 2022 zahrnuta do výše zmíněné nové agregované platby.
Statisíce druhých prohlídek
- Druhá zubní prohlídka není žádná okrajová záležitost. Naopak. Ročně ji využijí statisíce lidí. Například v olomoucké ordinaci zubaře Ondřeje Procházky si na ni zvyklo chodit zhruba 40 procent jeho pacientů.
- VZP předloni (za loňský rok zatím data nemá) zaplatila 592 982 prohlídek pod kódem 00902 a 288 045 druhých prohlídek pod kódem 00947.
- Druhá největší Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR loni uhradila zhruba 230 tisíc druhých prohlídek.
Je ale potřeba říci, že předpisy (zejména tzv. úhradová vyhláška), které zavedení agregované platby pojišťovnám nařídily, uvádí, že druhá bezplatná zubní prohlídka má být provedena pouze tehdy, „bude-li to vyžadovat zdravotní stav pojištěnce“. Dosud taková podmínka neplatila.
Tady je jádro toho, proč někteří lékaři druhou prohlídku začali pacientům, kteří nemají žádné potíže, odmítat. A proč jsou z toho někteří pacienti nešťastní.
Otázkou totiž je, co vlastně znamená ono „vyžaduje-li to zdravotní stav“. Přesná definice toho, při kterých konkrétních potížích má pacient na druhou, jím nehrazenou zubní prohlídku nárok, není k mání. Nejsou dostupné ani přesně vyjmenované zdravotní potíže, které druhou prohlídku vyžadují. Zubaři si proto situaci mohou vykládat různě. A jak ukázala anketa, také to tak asi budou dělat.
Anketa mezi zubaři: část druhých prohlídek nebude
Server Vitalia.cz v první pracovní den nového roku, kdy novinka v podobě agregované platby začala platit, zjišťoval v anketě mezi zubaři, zda po zavedení této platby budou provádět druhé prohlídky. A pokud ano, tak komu.
Redaktorka oslovila zástupce České stomatologické komory ve všech krajích. (Soupis jejich jmen najdete na webu ČSK. Ze 13 ordinací na otázku odpovědělo sedm stomatologů. Někteří stručně e-mailem, jiní obšírněji telefonicky). Z vyjádření za jejich praxe vyplývá, že zubaři se spíše kloní k tomu, část druhých prohlídek neprovádět. A to u pacientů, kterým se málo kazí zuby či nemají problémy s dásněmi.
„Druhou prohlídku zachovám pro pacienty, kteří ji skutečně budou potřebovat. Jsou to pacienti se zvýšenou kazivostí chrupu, pacienti s odevzdanou protetickou prací, po prodělaném chirurgickém zákroku a samozřejmě pro ty, co budou mít jakékoliv potíže,“ uvádí Pavel Trojan, jenž má praxi v Břeclavi a je tam vyhlášeným stomatochirurgem.
„Za mě budeme druhou prohlídku volit u těch pacientů, kde to bude potřeba. Kde je například vysoká kazivost. Tam bude prohlídka dvakrát za rok. Kde to není potřeba, bude jednou za rok prevence,“ říká serveru Vitalia.cz Ondřej Procházka, jenž ordinuje v Olomouci. Dodává ale, že pokud bude mít pacient obavu, že bez druhé prohlídky dojde k nějaké újmě, ošetří ho dvakrát také.
„Je pravda, že ne každý druhou zubní prohlídku potřebuje. Pokud má někdo zubní protézy, k zubaři nemusí každého půl roku. Nebo když má minimální kazivost a zdravé dásně. Ale tam, kde to potřeba je, kde je kazivost vyšší nebo větší tvorba zubního kamene nebo záněty dásní, paradentóza a další věci, tak samozřejmě u těchto pacientů budu druhou prohlídku doporučovat,“ míní Radomír Otýpka, zubní lékař z Ostravy. S pacienty chce druhou prohlídku řešit individuálně. Přísný na ně ale nebude. „Pokud někdo bude chtít druhou prohlídku a nebude mít potíže, tak ho z ordinace nevyženu. To určitě ne, to by byl nesmysl. Jsou lidé, kteří na ni ke mně chodí deset nebo dvacet let, tak je teď přece nebudu odhánět,“ dodává stomatolog.
„Naše ordinace se specializuje na dětskou klientelu, u které nebyla ‚druhá prohlídka‘ zrušena, a dále na stomatochirurgii. Běžných dospělých registrovaných pacientů tedy máme málo. U nich budu postupovat individuálně dle potřeb a stavu chrupu pacienta,“ sděluje lékařka Jana Zedníčková, zástupkyně ČSK pro kraj Vysočina, jež má ordinaci v Jihlavě.
„Moje klinika se drží dikcí stran zdravotních pojišťoven,“ odpovídá na otázku stručně zubař Roman Benák z pardubické zubního centra Robedent.
Co je agregovaná platba a kolik peněz zubaři dostanou
Agregovaná platba je, jak uvádí web ČSK, měsíční platba za každého registrovaného pojištěnce. A to dospělého, ale i dítě.
„Agregovaná platba je myšlena tak, že máme zaregistrovaný nějaký počet pacientů a jsme připraveni je ošetřovat. Ale nemusíme kvůli tomu bazírovat na tom, aby přišli. Pokud ubude prohlídek, můžeme zkrátit objednací doby, které jsou někdy šílené. A protože je tato platba vázaná na registrace, třeba se někteří pacienti dočkají registrací u svých lékařů, které dosud neměli. Je to tedy i motivace pacienty registrovat,“ vysvětluje zubař Ondřej Procházka.
- Pojišťovny budou hradit tuto platbu ve dvou částkách – 18 korun měsíčně na jednoho registrovaného pacienta dostanou ordinace, které doloží, že zubař je držitelem dokladu celoživotního vzdělávání, 16 korun měsíčně za jednoho registrovaného dostanou všichni ostatní.
- Optimální počet pojištěnců podle ČSK a VZP na jednu stomatologickou praxi činí 1500 pacientů. Pokud na každého z nich lékař dostane za měsíc 18 korun, měsíčně jeho ordinaci pojišťovny vyplatí 27 tisíc korun. Jak již dříve serveru Vitalia.cz sdělil prezident ČSK Roman Šmucler, tato částka není pro chod ordinací stěžejní, ale pomůže třeba v době covidu, kdy pacienti kvůli obavě z nákazy chodí k zubaři méně.
- Na agregovanou platbu dosáhnou tisíce zubních ordinací. Tedy pokud si dají do pořádku registry pacientů, což jim může ještě chvíli trvat, byť na tom zubaři pracují už od podzimu loňského roku.
- „VZP má 7604 smluvních pracovišť odbornosti klinická stomatologie. Pokud smluvní pracoviště registruje alespoň jednoho pacienta, tak má nárok na agregovanou platbu za tohoto pojištěnce,“ upozorňuje její mluvčí Viktorie Plívová.
- Jak sdělila mluvčí Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra Jana Schillerová, pojišťovna počítá s tím, že od letošního roku začne agregovanou platbu proplácet zhruba 5409 ordinacím.
Pojišťovna: Nárok pacienta zůstává nedotčen
Co tedy na vztah mezi agregovanou platbou a úhradou druhé prohlídky říkají zdravotní pojišťovny? Ta největší hovoří jasně – pacient by u druhých prohlídek zavedení agregované platby neměl vůbec poznat. „Z hlediska nároku pojištěnce u tzv. druhých prohlídek od roku 2022 k žádné změně nedochází. Rozdíl je pouze v tom, jak budou příslušné výkony hrazeny stomatologům,“ upozorňuje Viktorie Plívová, mluvčí VZP.
„Dosud tzv. druhou prohlídku zdravotní pojišťovna uhradila poskytovateli jen tehdy, pokud pojištěnec skutečně přišel. Nově zdravotní pojišťovna uhradí poskytovateli za každého registrovaného pojištěnce (bez ohledu na jeho věk) měsíční agregovanou platbu, do které bude zahrnuta i případná tzv. druhá prohlídka. Půjde o platbu skutečně za každého registrovaného pojištěnce, tedy i takového, který se v příslušném roce do ordinace vůbec nedostaví,“ popisuje mluvčí VZP.
Někde přístup k pacientovi nezměnili
Možná i proto jsou ordinace, v nichž se pro pacienty od ledna nic nezmění. „Druhé prohlídky zachováme. Máme samozřejmě i poměrně hodně pacientů, u kterých stačí prohlídka jedenkrát za rok (výborná hygiena, nízká kazivost a tak dále), ale ti k nám chodili jedenkrát ročně i před zavedením agregované platby. Prohlídka bude možná pro všechny dospělé pacienty, tedy i pro ty bez obtíží. Pokud o ní samozřejmě budou mít nadále zájem,“ píše v odpovědi na anketní otázku zubař Martin Res, který ordinuje v Praze.
Ani u zubní lékařky Olgy Popelkové z Ústí nad Labem se nic nezmění. „Desítky let jsem lidi učila, aby chodili dvakrát ročně. A když už jsem to některé naučila, tak to teď přece nebudu rušit,“ říká stomatoložka.
Podle ní není vyloučeno, že v části ordinací, například těch, které se musely kvůli vybavení či pořízení prostor zadlužit, převáží byznys nad potřebou léčit. Tedy že jakmile dostanou peníze bez pacienta, ten jim začne být na obtíž. Rozhodně by to ale nemělo být rozšířenou praxí. „Druhá prohlídka je hrazená v agregované platbě, takže zubař ji registrovanému pacientovi odmítnout nemůže,“ upozorňuje Olga Popelková.
Za druhou prohlídku pacient nesmí platit
Lékařka dodává ještě jednu důležitou věc: „Za druhou prohlídku zubař nemůže po pacientovi chtít peníze. Bylo by to protizákonné, protože práci má hrazenou z veřejného zdravotního pojištění,“ zdůrazňuje Olga Popelková.
Takto hovoří i VZP. „Tzv. druhá prohlídka bude uhrazena v rámci agregované úhrady. Přímou úhradu od pacienta za takovou prohlídku nebude možné vybírat,“ potvrzuje Viktorie Plívová. Výše popsané ale platí pro všechny zdravotní pojišťovny a jejich klienty.
Pacienti, kteří se setkají s tím, že za druhou zubní prohlídku chce zubař peníze, by mu platbu neměli poskytovat. A pokud by prohlídku platili, měli by si k ní vyžádat účtenku. Ideálně s uvedením toho, za co zaplatili. S dokladem, ale i bez něj se pak mohou obrátit se stížností na svoji zdravotní pojišťovnu. Ta může danému zubaři následně krátit platby.
Galerie: Víte, k čemu slouží nástroje u zubaře?
I Olga Popelková se ale setkala s tím, co stomatology trápí léta a obecně. Totiž že je práce a materiál někdy stojí více, než kolik od pojišťovny dostanou z veřejného zdravotního pojištění. Proto například část zubařů odmítala dělat pacientům nejlevnější celkové zubní náhrady. Ale v této věci se úhrada od letoška zvyšuje, takže pacienti by už měli na absolutní, pojišťovnami hrazený základ dosáhnout. V minulosti zase byly spory kolem nejlevnějších amalgámových plomb, jež jsou jako jediné hrazené. U zubařů navíc trvá situace, kdy ze zdravotního pojištění není hrazena celá řada materiálů či zákroků, takže i letos si pacienti sáhnou do své kapsy pro citelnou částku u mnoha výkonů. Druhá „preventivní“ prohlídka by ale mezi nimi být neměla.
ČLÁNKY DO MAILU