Musím se přiznat, že na rozdíl od mnoha jiných onemocnění, kterým jsem již věnoval (viz seriál Kauza očkování – humánní medicína, nebo byznys?) nebo ještě budu věnovat pozornost, mám z klíšťové encefalitidy jako její možný cíl také strach. Jsem náruživý houbař a děti mi pořád lítají někde v trávě. „Jedna dvě, klíště jde, klíště si jde pro tebe…“ byl tedy skutečně přinejmenším nehorázně nechutný slogan firmy Baxter. Tuším, že se tomuto způsobu marketingové manipulace říká na půdě farmaceutického průmyslu společenská odpovědnost (corporate social responsibility). Je opravdu velice odpovědné vyděsit děti TV reklamou tak, že bez předchozího proočkování vám už ani nechtějí vlézt do lesa a do vysoké trávy. A když už musejí, vyčítají poté svým rodičům, že je tam posílají hrát si s mechem a kapradím proto, aby bídně umřely po hryznutí smrtelného klíštěte. Hlavně, že se nám prodávají a jdou na odbyt „pichule“ a někdo z toho má své prodejní bonusy.

K tématu: Jedna dvě, klíště jde… Stojí za očkováním v Česku podplacení lékaři?

Autor: Isifa.cz

Očkování proti klíšťové encefalitidě dokáže přiměřeně spolehlivě ochránit velké procento očkovanců. Co ale udělají nežádoucí účinky?

Nicméně klíšťová encefalitida je onemocnění, které si dnes naši pozornost zaslouží. Na to, o jak složité téma se jedná, bude možná tento článek poměrně krátký. Nevidím v tom problém. Respektive nalezl jsem problém tam, kde je potřeba mu věnovat naopak velký prostor a zpracuji jej v blízké budoucnosti proto samostatně. Tento článek bych proto pojal spíše jako článek základní.

Minimum a zajímavosti o klíšťové encefalitidě

Původcem klíšťové encefalitidy je RNA virus z rodu flavivirů. Tento virus se nepřenáší mezi lidmi navzájem. Infikovaný člověk se vždy nakazí nějakou jinou cestou. Kolektivní imunita nemá tedy u klíšťové encefalitidy vůbec žádný význam a nemusíme její aspekty uvažovat ani v očkovací úvaze. V současné době je ale nesporné, že se změnami klimatu vzrůstá míra „zaklíštění“ v mnoha regionech Evropy a pravděpodobnost, že jednotlivce kousne klíště, se touto skutečností zvyšuje. Rozšiřují se také regiony přirozeného výskytu klíšťat, které dnes rozhodně nevytvářejí pouze nějaká malá ohniska a rizikové lokality. Riziko napadení klíštětem je u nás prakticky všude a čísla se liší pouze v absolutním výskytu klíšťat a v % těch, která jsou v daném regionu nakažená.

Virus klíšťové encefalitidy je poté obávaný tím, že může po svém pomnožení napadnout struktury centrální nervové soustavy (CNS), tedy mozek pacienta včetně mozkových blan. Není dosud vědecky zcela jasné, zda za tkáňové poškození v takovém případě může virem indukované úmrtí buněk, nebo jsou vlastně škodlivější vlastní obranné mechanismy lidského těla, které se snaží do mozku proniknuvší virus zničit. K tomu se ještě později vrátím.

Pokud dojde k rozšíření viru v lidském organismu, onemocnění se projeví po inkubační době obvykle do 3–30 dní. Projeví se „chřipkové“ příznaky (zvýšená teplota, únava, slabost, bolesti kloubů a svalů, bolest hlavy). Tím může onemocnění zcela skončit (tzv. abortivní forma). Pokud však jsou tyto projevy zjevně patrné, odborné zdroje uvádějí, že většinou již dojde i ke druhé fázi, která začne 4–10 dní po fázi přechodného zlepšení. To je již fáze, při níž bývá virem zasažena i centrální nervová soustava. Různé zdroje uvádějí, že úmrtnost na klíšťovou encefalitidu, která postihla CNSm se pohybuje mezi 0 a 3 %, dnes u nás běžně uváděna jako < 1 %. Následky má 8–12 % osob. Trvalý následek však může být i „třes či cukání v prstu“, takže toto číslo je nutné brát s určitou rezervou, protože nám neozřejmuje vlastní tíži trvalého následku. Z hezké empirické práce z infekčního odd. nemocnice v Českých Budějovicích vyplynula mortalita < 1 %, trvalé následky 5 %, invalidita 0,6 % (http://www.medicinapropra­xi.cz/pdfs/med/2008/03/04­.pdf).

Důležité pro naši informovanost je, že virus klíšťové encefalitidy není vůbec žádná „ebola“. Reklama a činnost našich PR-odborníků vyvolávají mezi lidmi dojem, že pokud vás v lese kousne virem náhodou infikované klíště, dostanete encefalitidu. To je naprostý nesmysl. Naše oficiální vnitrostátní zdroje uvádějí, že v terénu se (podle regionu) vyskytuje 1–20 % klíšťat infikovaných virem klíšťové encefalitidy. V průměru poté můžeme počítat 4–6 % (http://kliste.cz/clanek/39/vys­kyt_nakazenych_klistat_v_kra­jích). Pokud bychom si řekli, že jednoho Čecha kousne klíště jednou za dva roky, máme zde ročně 5 000 000 uhryznutí. Z toho 250 000 kousanců je kousnutí infikovaným klíštětem. Z tohoto počtu „rizikových kontaktů“ se poté klinická manifestní virová encefalitida rozvine ročně v ČR u 500–900 pacientů (http://www.vakciny.net/AK­TUALITY/akt_2011_22.htm). Je tedy velmi vysoká pravděpodobnost, že po kousnutí infikovaným klíštětem se vám především vůbec nic nestane. A to jsem přesvědčen, že jsem ten počet klíštěcích kousnutí v ČR na jeden rok hrubě podcenil. (Z úvahy jsem však vynechal drobné korektivy jako možnost, že se virus z infikovaného klíštěte na člověka při kousnutí vůbec nepřenese apod.)

Virus klíšťové encefalitidy nás tedy při průniku do našeho organismu ohrožuje spíše velmi výjimečně. Takové situace poté stojí za pozornost, protože se člověk logicky ptá, zda existuje někdo, kdo je predisponován být virem ohrožen, a třeba někdo, kdo jím ohrožen vůbec a nikdy není? Na tomto poli lze nalézt již mnohé vědecké práce, které poukazují na to, že existují různé faktory, jejichž přítomnost u pacienta zvyšuje nebo naopak snižuje riziko, že se do jeho CNS virus vůbec „pustí“. Naše obranné mechanismy a hematoencefalická bariéra fungují naopak primárně proti tomuto flaviviru velmi dobře a vysoce účinně si s jeho přítomností v těle poradí. Aby se tak nestalo, musí být obvykle něco v nás v nepořádku. Nejsem však zastánce toho, že dobrou stravou a zdravým životním stylem se uvedeme do pořádku natolik, že se nemusíme bát klíšťové encefalitidy. Ty věci, co nejsou v pořádku, většinou nemůžeme ani moc ovlivnit, ani moc zpozorovat – takže je nemůžeme v praxi tak úplně zohlednit. Je to však obecně zajímavá informace, kterou zase úplně přehlížet není správné. V určitých úvahách má svůj význam a důležitost.

Další docela zajímavou informací je, že k přenosu klíšťové encefalitidy může dojít i alimentární cestou – přes infikovanou potravu, nejčastěji poté tepelně nezpracovaným mlékem infikovaných zvířat. Na této skutečnosti je velmi zajímavé, že infekce, která vznikla alimentární cestou, probíhá obvykle mírněji, ačkoliv infekční dávka viru z potravy mohla být i mnohonásobně vyšší, než při kousnutí klíštěte. (Nemusí nutně platit, že za vše dobré zde mohou naše žaludeční šťávy.) Imunologickým konsekvencím této zajímavosti se budu cíleně věnovat v jiném díle a přidáme si k tomu ještě mnoho dalších zajímavých nových vědeckých poznatků. Nebude to ale díl o „klíšťovce“, tahle zajímavost má význam mnohem obecnější.

Přečtěte si: Klíšťovou encefalitidu chytíte i bez klíštěte

Staří, nebo mladí?

U klíšťové encefalitidy je velmi významné, že riziko klinického projevu encefalitidy stoupá s věkem. S věkem také stoupá rizikovost průběhu, takže úmrtí na encefalitidu jsou pravidelně úmrtím dospělých a starších osob. Pokud by se tedy měl někdo v rodině především očkovat, tak dědeček a babička, a nikoliv dvouletý špunt. Na stránkách Státního zdravotního ústavu mne poté poněkud zarazila ještě tato informace: V roce 2010, kdy celkový počet onemocnění byl nižší než v předchozím roce, je specifická věková nemocnost v dětském věku nejvyšší ve skupině 10–14letých a ve skupině dospělých 55–59letých. Alarmující je poměrně vysoká nemocnost dětské a adolescentní populace, na kterou jsou zaměřeny očkovací akce, které zřejmě nejsou dostatečně efektivní (http://www.szu.cz/tema/pre­vence/situace-ve-vyskytu-klistove-encefalitidy-do-roku-2012-v).

Bylo by velmi snadné ji interpretovat tak, že očkovací akce nejsou efektivní, protože se očkuje moc málo dětí. Zvyšující se nemocnost dětské populace při stále větším počtu očkovaných dětí (byť třeba nízkém kolem 20 %) je totiž nutné nějak vysvětlit. A toto vysvětlení není jednoduché. Pokud by se klíšťová encefalitida „v lesích více rozmáhala“, musel by tento nárůst nemocnosti být patrný ve všech částech populace – tedy nejen u dětí. Tady proto něco nehraje. Existuje mnoho zajímavých teorií, které lze k tomuto vést, ale to by bylo opravdu na dlouho.

Samo o sobě je poté alarmující sdělení, že očkovací akce jsou zaměřené na dětskou a adolescentní populaci, která zcela objektivně a dle všech vědeckých údajů rozhodně nejméně z očkování zdravotně profituje. On totiž z očkování právě této populace nejvíce profituje někdo úplně jiný. Naše „vakcinační medicína“ tedy pomáhá očkováním těm, kdo její pomoc vůbec nejméně potřebují. – A na tento přístup si asi zvykejme.

Bezpečnost vakcín

Ačkoliv jsem nalezl pár článků o tom, že objektivní zdravotní benefit vakcín proti klíšťové encefalitidě je cca 2× nižší než rizika jejich aplikace, ty články na mne příliš působivě nepřesvědčily. Jde o sporné zdroje – možná to někdo bude chtít vyvracet v diskusi. U těchto vakcín obvykle panuje shoda v tom, že jsou považovány za velmi bezpečné. (Například oproti vakcínám jiným, což se už tolik nerozmazává.)

K bezpečnosti těchto vakcín bychom však měli být velmi kritičtí a obezřetní z úplně jiného důvodu. Jsou to očkování, která se musí co 3–5 let opakovat pro poklesy protilátek, ke kterým u nich dochází, když neposkytují celoživotní imunitu. V tomto režimu je totiž nerelevantní uvažovat bezpečnost vakcín hodnocených v jednom jediném cyklu jejich podání. Změna imunitního systému podáním vakcíny může indukovat velmi zajímavé odchylky při jejím následném podání po 3–5 letech. Bezpečnost druhého a pátého cyklu téhož očkování – to je zkrátka něco jiného, než bezpečnost odečtená v klinické studii po cyklu prvním a iniciálním. A právě k tomuto tématu se vrátím v samostatném dílu, protože tohle téma si velkou pozornost zaslouží.

Dále by nás mělo zarazit, že mezi oficiálními kontraindikacemi těchto vakcín se objevují akutní horečnaté infekce nebo neurologické poruchy. To není u jiných vakcín vždy přítomné. K těmto informacím tedy něco někoho vedlo. A tady zajímavě nastupuje empirická zkušenost.

Nežádoucí účinky očkování po klíšťové encefalitidě

Na to, jak vzácné jsou údajně nežádoucí účinky po podání vakcín proti klíšťové encefalitidě, mám ve svém nejbližším okolí v okruhu přátel a známých dvě děti a jednoho dospělého, kteří toto očkování tak úplně nerozchodili. (Kauzální důkaz souvislosti samozřejmě schází – jak jinak. Odběr mozkové tkáně jsem jim totiž neprovedl.) V případě jednoho dítěte jde o náhle vzniklou koktavost u šestiletého kluka ve velmi krátkém odstupu od podání vakcíny. (Jde o tzv. chronický fatický syndrom.) U druhého dítěte jde o náhlý přesun zdravého čtyřletého děvčete do stadia „permanentního maroda“, který je od té doby stíhán neustále nějakými infekty horních cest dýchacích. U dospělého jde opakované uroinfekce (stav také trvá), které nikdy předtím neměl a na ně netrpěl.

Tito tři mi relativně blízcí lidé mají jednu věc společnou. V předobdobí očkování byli totiž nemocní (odstup 2 měsíců až 3 týdnů od aplikace vakcíny) a byli svým způsobem ještě v rekonvalescenci. Rozhodně ale neměli akutní horečnaté onemocnění, jak uvádí kontraindikace. Byl bych velmi rád, pokud byste zde do diskuse položili případně podobné zkušenosti, avšak apeluji prosím pouze na skutečné případy, jejichž bližší příběhy a reálie mi můžete mimo veřejný prostor zaslat.

Tato skutečnost může být významná právě proto, že postmarketingová bezpečnost vakcín se posuzuje vždy na skupinách osob očkovaných mimo kontraindikace. Statistici poté umí snadno vyhodit ze souborů jedince, který byl vlastně před očkováním nemocný, což neměl být. Takto nám poté může zmizet údaj.

Čtěte dále: Podceňujeme nežádoucí účinky očkování?

Nechci bagatelizovat

Výše uvedenou informací bych ale nechtěl zpochybňovat očkování proti klíšťové encefalitidě jako celek. Klíšťová encefalitida je nebezpečné onemocnění, jehož incidence není dnes úplně zanedbatelná, jako například u tetanu nebo záškrtu. Očkování určitě dokáže přiměřeně spolehlivě ochránit velké procento očkovanců. Nikdo však příliš neví, jaké deviace mohou imunologicky nastat třeba u pouhého 1–0,5 % očkovanců, když jejich imunologický systém nezareaguje na podání těchto vakcín standardním a předvídaným způsobem. Tak se může stát třeba v období postinfekční rekonvalescence, nebo s odstupem po několika cyklech očkování.

Je sice hezké si spočítat, že proočkováním celé populace v ČR (zejména v rizikových oblastech, které jsou u nás ale poměrně široké), bychom ročně odstranili 500–900 případů pacientů s klíšťovou encefalitidou. Je to však „pouze“ 25–40 pacientů s trvalými následky a 1–3 pacienti vyššího věku, kterým zachráníme život. – V pořádku. To je určitě přínosné. Co nám ale udělá 2 000 000 podaných dávek vakcín v populaci stran svých vzácných nežádoucích účinků? (Tento počet je přiměřeně potřebný na 1 rok, abychom dosáhli výše kalkulovaného efektu.)

My očkovat nebudeme

Pokud bych se měl postavit k očkování svých tří dětí proti klíšťové encefalitidě, postavím se k němu jednoznačně negativně. Každé z mých dětí má nějakou formu potravinové alergie. Nebudu pokoušet jejich imunitní systémy vakcínami, které v „rozladěném piánu“ mohou zahrát podivnou písničku. To riziko, které bych očkováním u nich asi eliminoval, je dle mého názoru velmi zanedbatelné.

Respektive není zanedbatelné jenom pro mne. Také francouzská armáda si spočítala, že očkování jejích vojáků proti klíšťové encefalitidě na Balkáně – a to v endemických oblastech – není účelné, protože riziko je zkrátka velmi nízké a obecně přijatelné (http://www.crd.york.ac.uk/CRDWeb/Show­Record.asp?ID=22005008378#­.UkXdTBRIuUk).

Pokud byste však chtěli očkovat sebe nebo své prarodiče vy, rozmlouvat bych vám to raději nechtěl. Na to necítím v tomto případě argumentaci dostatečně silnou. U malých dětí a adolescentů bych přínos tohoto očkování ale viděl ve velké „jihočeské“ mlze. Pokud už, tak dejte prosím pozor na to, ať je očkovanec alespoň 3 měsíce opravdu, ale opravdu úplně zdravý. Té infekce a nemoci před aplikací vakcíny bych se v tomto případě empiricky přeci jen obával.

Čtěte dále: Mámo, táto, přijel on – očkovací kamión!