„Dr. Google“ nám často spíše škodí, než pomáhá, říkají praktičtí lékaři

Při příležitosti 10. výročí serveru Vitalia.cz sledujeme, co se během posledních let odehrálo v oborech, jimž se dlouhodobě věnujeme, a kam se podle odborníků bude ubírat další vývoj.

Tentokrát jsme v anketě oslovili zástupce praktických lékařů. Shodují se na tom, že zásadní pozitivní změnou je rozšiřování kompetencí praktických lékařů. „S demografickými trendy a nárůstem chronických onemocnění role praktického lékaře poroste. Rozšíření kompetencí praktických lékařů je šance, jak zefektivnit český zdravotní systém,“ říká Bohumil Seifert. Lékaři mluví také o budoucnosti a specifických problémech českého zdravotnictví.

„Velkým problémem České republiky je prakticky neomezený přístup občanů ke zdravotní péči ve formě ‚švédského stolu‘, včetně péče nemocniční a u specialistů. Jednotliví lékaři ani často navzájem nevědí, kde a jak byl pacient vyšetřen a jaká mu byla předepsána medikace. V budoucnu by právě praktický lékař měl hrát zásadní roli v regulaci této neadekvátní a nadužívané péče, stejně jako je tomu ve vyspělých zemích,“ popisuje Jiří Bartoš.

Doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D.

Praktický lékař, vědecký sekretář a místopředseda pro zahraniční aktivity ve Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP a vedoucí Ústavu všeobecného lékařství 1. lékařské fakulty UK v Praze

---

MUDr. Jiří Bartoš

Praktický lékař, člen výboru Sdružení praktických lékařů ČR

Co všechno se změnilo v ordinacích praktických lékařů během posledních let? Mění se kompetence, vybavení, množství papírování…?

Bohumil Seifert: Praktickým lékařům postupně narůstají kompetence k preskripci léků i k výkonům, zlepšuje se vybavení laboratorní i vyšetřovací technikou. Internet je samozřejmostí, vylepšuje se ambulantní software. Zátěž administrativou tím ovšem neklesá. Zlepšuje se organizace praxí a dostupnost péče formou objednání.

Jiří Bartoš: Situace se ve většině ordinací změnila poměrně dramaticky. Dochází k výraznému posílení kompetencí praktiků, kdy odpadá nutnost odesílat i banální případy ke specialistovi. Velký podíl na tom má i právě probíhající reforma primární péče v ČR, díky níž se praktičtí lékaři mohou plnohodnotně starat například o pacienty s nekomplikovaným diabetem, s nepravidelnostmi srdečního rytmu, po prodělané embolii či hlubokém zánětu žil.

Velkým pomocníkem v každodenní praxi je pro velkou část lékařů přístroj ke stanovení C-reaktivního proteinu (CRP), který z kapky krve zjistí, zda má nemocný virovou, nebo bakteriální infekci, při níž je nutné podat antibiotika. Většina praxí je dnes také vybavena moderními diagnostickými přístroji a výpočetní technikou, která například umožňuje alespoň část dokumentace vést v elektronické formě. Výhodou je také možnost online komunikace s klienty ordinací, kteří se rovněž mohou u velké části lékařů i elektronicky objednávat na vyšetření či konzultace.

Bohužel, navzdory pokročilosti výpočetní techniky, neubývá praktikům administrativní práce. Narůstá četnost povinných hlášení pro různé instituce, vzrůstá agenda pro Českou správu sociálního zabezpečení, úřady práce, komerční pojišťovny atd. Lékaře také velmi zatěžuje údržba přístrojového a IT vybavení ordinací.

Dotýkají se změny spíše zdravotníků, nebo pacientů?

Bohumil Seifert: Obecně lze říci, že každá pozitivní změna pro praktické lékaře přinese pozitivní změnu pro pacienty. Ať se to týká kompetencí, které zjednoduší pacientům využívání zdravotnických služeb, organizace činností, které zlepší dostupnost a efektivitu péče, nebo úhrad pojišťoven, které se promítnou do vybavení a vzhledu praxí.

Jiří Bartoš: Změny se dotýkají obou skupin. Praktičtí lékaři například pečují o stále větší počet svých pacientů s chronickými chorobami, kteří tak nemusejí ztrácet čas dojížděním do ambulancí specialistů. Praktici jsou také zapojeni do velmi úspěšného screeningového programu – včasného záchytu rakoviny tlustého střeva a konečníku, a dalších preventivních programů.

Které změny hodnotíte pozitivně a proč?

Bohumil Seifert: Zmínil bych dvě změny z mnohých. Úroveň lékařského rozhodování v primární péči zvyšují rozvíjející se POCT metody (point of care testing, testování v místě péče), jako je stanovení CRP, kontroly koagulace (INR), glykovaného hemoglobinu nebo třeba kvantitativní test na okultní krvácení ve stolici. Brzy budou k dispozici další, které pomohou rozlišovat závažné stavy, jako jsou d-dimery nebo troponin. Další klíčovou změnou je rozvoj ambulantního softwaru, a zejména možnost elektronické preskripce, která mění poskytování péče. Lékařům a sestrám šetří čas na akutní i chronickou péči o potřebné pacienty, prevenci a dispenzarizaci.

Jiří Bartoš: Pozitivně hodnotím především rozšiřování kompetencí praktických lékařů. Erudovaný praktik má již dnes poměrně široké možnosti péče o svoji registrovanou klientelu. Pokud dojde ke zdárnému zavedení reformy primární péče do praxe v našem systému zdravotnictví, může se stát praktický lékař opravdovým základním pilířem ambulantní péče, jak je tomu ve vyspělých zemích typu Nizozemí, Belgie, Dánska, Švédska či Norska.

Které změny jsou podle vás problematické?

Bohumil Seifert: Nevzpomínám si na určitou změnu, která by v poslední době zhoršila kvalitu naší péče. Je to i díky tomu, že naše organizace, odborná i profesní, jsou ostražité a předjímají dopad změn. Problém vidím spíše v tom, že některé rozvojové procesy jdou příliš pomalu, například že tolik potřebné změny v preskripčních kompetencích praktických lékařů nejsou systémové, ale epizodické, že o každý krok musíme bojovat.

Jiří Bartoš: V současnosti nás trápí hlavně násilné a poněkud chaotické zavádění změn v rámci státního projektu elektronizace zdravotnictví (eHealth). V zemích, kde eHealth úspěšně funguje, bylo jeho zavádění postupné, v počáteční několikaleté fázi na základě dobrovolného přístupu lékařů. V naší republice je prozatím vždy striktně požadováno povinné zapojení všech lékařů hned od začátku s možností uvalení prakticky likvidačních finančních postihů v případě nedodržení této povinnosti. Začalo to eReceptem, od 1. 1. 2020 to bude eNeschopenka, chystá se EET atd. Nejenže stát klade na lékaře nějakou povinnost, ale lékaři ještě musejí z vlastních prostředků kupovat a udržovat technické vybavení, aby tyto formy eHealth byly funkční.

S čím přicházejí pacienti za praktickými lékaři nejčastěji? Je v tomto nějaký posun, změna?

Bohumil Seifert: Jiná je situace na venkově a v městských aglomeracích. Obecně přibývá chronických pacientů, z těch akutních chce více pacientů řešit své problémy po telefonu, mailem a následně doma samoléčbou. Sice pomalu, ale přeci jen roste zájem o preventivní péči, a to včetně očkování.

Jiří Bartoš: Spektrum akutních potíží, s nimiž do našich ordinací nemocní přicházejí, se v čase výrazněji nemění. Záleží samozřejmě také na ročním období. Obecně se jedná hlavně o nemoci pohybového aparátu, včetně bolestí páteře, infekce dýchacích cest, potíže spojené s trávicím ústrojím, různé úrazy či bolesti hlavy nebo závratě. V posledních letech ale narůstá počet psychických poruch (deprese, úzkosti) a potíží se spánkem, což s tím ve většině případů souvisí.

Jsou pacienti aktivnější? Zajímají se více o své zdraví, jsou ochotni pro sebe více udělat?

Bohumil Seifert: Domnívám se, že ano. Přibývá těch, kteří se snaží žít zdravě a mají zájem o prevenci. Jsou to ale častěji ti méně rizikoví. To je obecný problém prevence.

Jiří Bartoš: Obecně platí, že v dnešní době se lidé více zajímají o své zdraví. Týká se to ale především mladších a vzdělanějších jedinců. Bohužel, tito pacienti často přicházejí do ordinace již s vlastní představou o zaručeném diagnostickém a léčebném postupu, který pečlivě nastudovali na internetu. „Dr. Google“ nám často spíše škodí, než pomáhá.

Na druhou stranu se velká část populace o své zdraví nezajímá, nedodržuje režimová opatření, často nebere předepsané léky a řádně nechodí na preventivní prohlídky či doporučené kontroly. Zde by jistě pomohl systém bonus/malus, který by měly co nejdříve pro své pojištěnce zavést zdravotní pojišťovny.

Sledujete nějaký trend v přáních, představách pacientů, pokud jde o jejich praktika? V tom, co od něj očekávají, rozsahu služeb, přístupu?

Bohumil Seifert: Z populačních průzkumů, které zadává naše odborná společnost, vyplývá, že adherence lidí k jejich praktickým lékařům je vysoká a že by uvítali, kdyby měli praktičtí lékaři větší kompetence. Oceňují dobrou organizaci praxe, možnost se objednat, využívat různé komunikační cesty. Někteří pochopili, že význam praktického lékaře spočívá mimo jiné v tom, že jim nabízí přiměřenou péči a bezpečně je provází zdravotním systémem.

Jiří Bartoš: Nemalá část příchozích do našich ordinací, nadále bere svého praktika jako „obvodního lékaře“ z období socialismu, který jim okamžitě na počkání, a hlavně rychle, provede vyšetření, vystaví žádanku ke specialistovi, vytiskne požadované recepty, včetně antibiotik i na virová onemocnění, provede vyšetření ke zdravotní způsobilosti pro různé účely či vyplní různé formuláře, například pro komerční pojišťovnu. Očekávají, že lékař je samozřejmě nebude zatěžovat nějakým vysvětlováním či doporučováním například ke změně životního stylu.

Naštěstí ale přibývá i klientů, kteří oceňují lékařův individuální přístup v diagnostice a léčbě s možností konzultací zabezpečenou online komunikací, včetně možnosti vystavení receptu na dlouhodobě užívané léky a jejich odeslání na e-mail či formou SMS. Očekávají rovněž možnost objednávání na určitou hodinu, a to i online způsobem přes počítač či chytrý telefon. V dnešní době je již prakticky standardem, aby ordinace měla jeden den v týdnu otevřeno až do osmnácti hodin.

Chodí se i k praktikovi častěji s peněženkou? V jakých případech?

Bohumil Seifert: Režijní náklady v praxích jsou veliké. Čas, který stráví ordinace administrativou, vyšetřením nebo posudkem na vyžádání pacienta, musí být zaplacen. Stejně tak například aplikace vakcín, které lékař musí nakupovat.

Jiří Bartoš: Podle mého názoru netvoří přímé platby v ordinacích praktických lékařů velkou část jejich příjmů. Obecně je spoluúčast občanů ČR na jejich zdravotní péči velmi nízká, v porovnání s ostatními zeměmi. Přímé platby jsou v ordinacích vybírány hlavně za vystavení různých druhů posudků na žádost klienta. Jedná se například o posouzení zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel, k držení zbrojního průkazu nebo ke vzdělávání. Velkou část této agendy tvoří rovněž výkony prováděné v rámci pracovnělékařských služeb na žádost zaměstnavatele či zaměstnance. Zpoplatněny jsou rovněž zprávy pro komerční pojišťovny.

Obecně lze konstatovat, že výše poplatků za tyto úkony je spíše nízká, například ve srovnání s výší finančních odměn notářů, advokátů, ale i s odměnami za úkony prováděnými státní správou.

Je u nás situace obdobná jako v jiných zemích, či jsme v tomto oboru specifičtí?

Bohumil Seifert: Odpověď na tuto otázku přesahuje rámec tohoto rozhovoru. Je tu aspekt vzdělávání, kompetencí, organizace praxí, akademického rozvoje, odměňování atd. Proti některým zemím střední a východní Evropy, se stejnou politickou historií, jsou naši praktici na výši. Srovnání s Německem, Holandskem, Dánskem a jinými zeměmi západní a severní Evropy spíše rozesmutní.

Jiří Bartoš: Praktičtí lékaři v ČR mohou mít v péči klienty od čtrnácti let věku až do jejich smrti. Obdobná situace je i v okolních zemích. Ve velké části světa ale pracují jako rodinní lékaři, kteří se starají o klienta od jeho narození až po jeho úmrtí. Před nedávnem se diskutovalo o možnosti zavedení oboru rodinný lékař i do vzdělávacího a atestačního systému v ČR. Podle mého názoru by to byl krok špatným směrem vzhledem k historii a špičkové úrovni české pediatrie a praktického lékařství pro děti a dorost.

Specifitou a velkým problémem České republiky je prakticky neomezený přístup občanů ke zdravotní péči ve formě „švédského stolu“, včetně péče nemocniční a u specialistů. Jednotliví lékaři ani často navzájem nevědí, kde a jak byl pacient vyšetřen a jaká mu byla předepsána medikace. V budoucnu by právě praktický lékař měl hrát zásadní roli v regulaci této neadekvátní a nadužívané péče, stejně jako je tomu ve vyspělých zemích. S tím úzce souvisí i průměrný počet návštěv u lékaře za rok. Zatímco ve Švédsku jsou to dvě návštěvy ročně, v Rakousku pět návštěv, v ČR je to téměř dvanáct návštěv na obyvatele a rok. Významnou negativní roli hraje i nízká spoluúčast, jak již bylo řečeno.

Co považujete ve vašem oboru za zásadní milníky 21. století?

Bohumil Seifert: Určitě rozvoj diagnostických technologií a terapeutických možností. A pak rozvoj informační technologie, která bude stále více ovlivňovat poskytování péče.

Jiří Bartoš: Nejen náš obor, ale celá medicína prodělala v posledních desetiletích obrovský pokrok. Samostatný obor všeobecného praktického lékařství vznikl v naší republice v roce 1978, kdy byla také založena odborná Společnost všeobecného lékařství v rámci České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně. Po sametové revoluci na počátku 90. let ale dokonce hrozil našemu oboru zánik. V roce 1990 vzniklo Sdružení praktických lékařů ČR, organizace založená na podporu posilování pozice primární péče v systému zdravotnictví jako základního kamene péče. Posléze většina ordinací tehdejších „obvodních lékařů“ přešla do soukromých rukou a z kolegů se stali soukromí podnikatelé, kteří se za „pochodu“, vedle poskytování zdravotní péče, museli učit, jak praxi správně řídit i po ekonomické stránce. Krátce na to byl zaveden kapitačně-výkonový systém úhrad ze zdravotního pojištění pro naši odbornost.

V posledních letech považuji za zásadní posilování kompetencí praktických lékařů s možností využívání široké přístrojové techniky v ordinacích a rozšiřování spektra výkonů, které mohou praktici provádět mimo kapitační úhradu. Patří k tomu i uvolňování preskripčních omezení na účinná léčiva, což je ale realizováno mnohem pomaleji, než je žádoucí. Velmi pozitivním faktorem je také velmi vstřícný přístup ministerstva zdravotnictví k primární péči, vznik konceptu reformy primární péče, z něhož se již některé kroky podařilo úspěšně realizovat v praxi.

Naopak jedním z hlavních negativních faktorů je stárnutí populace praktických lékařů. Přes 50 % kolegů je dnes ve věku více než padesát let a asi třetina již v důchodovém věku. Za tyto lékaře v současné době není, a v příštích letech ani nebude, adekvátní náhrada. Hrozí tedy mimo jiné zhoršení dostupnosti zdravotní péče.

Jak se podle vás bude obor praktického lékařství vyvíjet do budoucna? Půjde například směrem rodinného lékaře, rozšířením kompetencí, psychosomatického přístupu?

Bohumil Seifert: S demografickými trendy a nárůstem chronických onemocnění role praktického lékaře poroste. Rodinné lékařství by mohlo být cestou k zabezpečení léčebné péče na venkově, tak jak to funguje například v Německu. Ale tradice byla na příliš dlouhou dobu přerušena a k takové systémové změně nemá nikdo u nás odvahu. Rozšíření kompetencí praktických lékařů je šance, jak zefektivnit český zdravotní systém. Psychosomatický přístup je požadavkem dneška, nikoliv až budoucnosti. Do našeho oboru se během posledních deseti let kvalifikovalo šestnáct set nových lékařů, z nichž většina jsou mladí lidé s moderními vizemi a mezinárodním rozhledem. Věřím, že oni obor posunou správným směrem.

Jiří Bartoš: Věřím, že náš obor se do budoucna bude vyvíjet pozitivním směrem. Zcela jistě bude nadále růst spektrum prováděných výkonů, budou se zlepšovat diagnostické i léčebné možnosti. Celosvětovým trendem je vyřešit většinu potíží pacienta již v ordinaci praktika, a tím omezit drahou péči ambulantních specialistů a péči nemocniční. Doufám, že se podaří časem do praxe zavést smysluplný projekt elektronizace zdravotnictví, který ulehčí všem zdravotníkům práci a dojde k odbourání zbytečné a obtěžující administrativy. Postupem času, minimálně v hustě osídlených oblastech, dojde ke slučování praxí. Tedy v rámci jedné praxe bude pracovat několik lékařů, zdravotních sester a jiného zdravotnického personálu. Pro zúčastněné zdravotníky bude provozování takových praxí zcela jistě ekonomickým přínosem, klienti těchto ordinací budou například profitovat ze zásadního rozšíření ordinačních hodin.