Léčbu Tomáše Sváška (52) média sledují už léta. I proto, že kvůli jeho složitému zdravotnímu stavu u něj lékaři použili některá výjimečná řešení. Například takzvanou baklofenovou pumpu, která mu napomohla uvolnit spasticitou postižené svaly na nohou.
Co se dozvíte v článku
Poslední unikát, který zdravotní stav Tomáše Sváška nevídaně zlepšil, představili lékaři na konci října v pražské Fakultní nemocnici Královské Vinohrady (FNKV). Jde o voperování elektrody do páteřního kanálu.
Díky elektrickým pulsům dokáže ujít za pomocí berlí desítky metrů, ačkoliv před zákrokem byl upoután na invalidní vozík. Hybnost nohou se mu i nadále zlepšuje, a to díky jeho píli při rehabilitacích. Lékaři věří, že změna k lepšímu bude u pacienta trvalá.
Když cévy utiskují míchu
Na invalidním vozíku se Tomáš Svášek pohyboval posledních devět let. „Pacient trpí míšní lézí po operaci problematické cévní malformace v oblasti hrudní míchy,“ upřesňuje diagnózu Šimon Kozák, jenž ve FNKV vede centrum pro léčbu bolesti a patří k ošetřujícím lékařům Tomáše Sváška.
Jeho zdravotní potíže jsou spojené s diagnózou nazvanou cévní malformace. Jde o patologický spletenec cév, jenž pulzuje a poškozuje okolí. V případě pana Sváška se nachází v oblasti míchy.
Tlak vedl mimo jiné k poškození funkcí míchy a velkým bolestem. Po jednom nezdařeném operačním zákroku bohužel také ke spasticitě – v případě Tomáše Sváška to znamenalo, že svaly na jeho nohou trvale svírala silná křeč, což mu znemožňovalo pohyb a výrazně komplikovalo snahu zlepšit zdravotní stav rehabilitací. Skončil na invalidním vozíku.
Právě od spasticity mu z velké části pomáhala zmiňovaná baklofenová pumpa, kterou má pět let a která dokáže dávkovat potřebný lék (baklofen) přímo do páteřního kanálu, konkrétně do mozkomíšního moku. Tato forma léčby zpočátku fungovala dobře, časem ale byly její výsledky horší, proto lékaři hledali další možnosti, jak pacientovi ulevit od nesnesitelných bolestí celé dolní části těla.
Výrazné zkvalitnění jeho života přišlo nedávno. V srpnu mu ve FNKV pod obratle zavedli elektrodu, díky které mohou elektřinou stimulovat tzv. zadní provazce míšní. Pro pacienta to znamená, že vnímá impulsy, které stimulují svaly nohou k pohybu. Tomáš Svášek proto po intenzivní pomoci fyzioterapeutů z Fakultní Thomayerovy nemocnice (FTN) dokáže nejen vstát, ale dva měsíce po operačním zákroku také s oporou v podobě holí ujít 250 metrů či jít po schodech.
Tomáš Svášek díky míšní neurostimulaci prostřednictvím elektrody v páteři dokáže s oporou ujít několik desítek metrů. Před zákrokem byl 9 let upoután na vozík.
Známý zákrok, nové využití
Metoda, jež Tomáši Sváškovi pomáhá na nohy, se odborně jmenuje epidurální míšní stimulace nebo také neuromodulační terapie. Spočívá ve voperování elektrody na přesně určené místo v dolní části páteře. Elektroda díky (do podkoží voperované) baterii následně stimuluje svaly dolních končetin, aktivuje je a vyvolává pohyb. Sílu elektrického proudu, jeho frekvenci i délku působení mohou lékaři určovat pomocí softwaru v tabletu. Jistou formu „ovladače“ má u sebe i pacient – v podobě šedé krabičky s řadou tlačítek.
„Do extrémní blízkosti míchy pouštíme elektrický proud malé intenzity, přičemž některé části míchy následně dokáží zprostředkovat (mezi mozkem a svalem, pozn. red.) pohyb svalů, který dokážeme koordinovat do takové míry, že jej dokážeme využít třeba k chůzi pacienta s poraněnou míchou,“ vysvětluje princip neuromodulační terapie lékař Šimon Kozák.
„Elektrický proud stimuluje svaly a na druhou stranu se míchou do mozku dostává nějaká odezva, jejíž charakter blíže neznáme. Pacient impuls vnímá, musí se naučit, co znamená, a že když ho cítí, tak pohybu musí pomáhat tělem, tedy dalšími, nemocí nezasaženými svaly,“ popisuje Tomáš Svoboda z Neurochirurgické kliniky FNKV.
Epidurální míšní stimulace není žádnou novinkou. Pro tlumení nesnesitelných neuropatických bolestí se používá už půl století. Teprve před pár lety ji ovšem lékaři v zahraničí využili i trochu jinak. Zjistili, že když elektrodu umístí v páteři níže, než je místo poškození míchy, mohou nejen tlumit bolesti, ale také pacientovi vrátit zčásti hybnost nohou.
Metoda je v novém pojetí vhodná pro různé diagnózy – ať už poúrazové, nebo způsobené vrozenou či jinou nemocí. Má ale jednu zásadní, limitující podmínku. Totiž že pacient musí mít zachovánu alespoň malou část funkcí míchy. Tedy nesmí mít míchu zcela přerušenou, protože v takovém případě odezva na stimulaci svalů nefunguje. „Je potřeba, aby při neurostimulaci nastoupila koordinace celého těla a ta je založena na tom, že pacient vnímá stimulaci do mozku a uvědomuje si, že přijde pohyb nohou,“ podotýká Tomáš Svoboda.
Proč se lékaři rozhodli pro experiment
Pojďme se na zákrok, který Tomáš Svášek postoupil, podívat blíže. Na začátku stálo týmové rozhodnutí neurologů, neurochirurgů, rehabilitačních lékařů a těch, kteří pracují v centru léčby bolesti, pomoci panu Sváškovi léčbou, která patří i ve světě mezi experimentální. Inspirací byly zákroky provedené ve Švýcarsku.
„Pacienta jsme chtěli zbavit především bolestí, ale věděli jsme, že když elektrodu umístíme do oblasti bederní páteře, je naděje, že jej zbavíme také spasticity a obnovíme pohyb nohou,“ vysvětluje Šimon Kozák, proč lékaři zvolili unikátní terapii, která je Tomáši Sváškovi „šitá na míru“.
Zleva: přednosta Kliniky revmatologie a rehabilitace FTN Tom Philipp, přednosta Kliniky anesteziologie a resuscitace FNKV František Duška, vedoucí centra pro léčbu bolesti FNKV Šimon Kozák, pacient Tomáš Svášek, lékaři Zuzana Svobodová a Tomáš Svoboda z Neurochirurgické kliniky FNKV.
Následovalo období plánování a příprav. „Muselo se sejít poměrně vysoké množství lidí – elektrofyziologové, neurologové, radiolog, který musí udělat magnetickou rezonanci v poloze na břiše, což je dost nestandardní, nebo neurochirurg, který si musí přesně označit místo, kam elektrodu umístí. Vznikl tedy multidisciplinární tým,“ popisuje lékař Šimon Kozák.
„Zpočátku jsme takovému použití neuromodulační terapie moc nevěřili a někteří mí kolegové si klepali na čelo. Ale metoda, kterou jsme použili, není žádným způsobem nebezpečná, ve světě je standardem při léčbě bolesti a takto je zažitá i v ČR,“ popisuje lékař s nadsázkou okolnosti před voperováním speciálního zařízení. „Metoda míšní stimulace se používá velmi dlouho, ale my jsme přesně nevěděli, jaký je její potenciál, na co všechno ji můžeme použít. Mozek a mícha stále skrývají spoustu tajemství a my jsem možná objevili jedno z nich – že část míchy, když na ni zacílíme elektrostimulaci, dokáže probudit motoneurony a sekundárně svalovou tkáň,“ dodává Šimon Kozák.
Sedmihodinový operační maraton
Neuromodulační terapii předcházela v srpnu 2022 operace, která trvala celkově sedm hodin. Po celou dobu byl pacient v celkové anestezii.
Lékaři při zákroku panu Sváškovi do oblasti dolní části míchy voperovali plochou elektrodu zhruba o rozměrech 2 × 6 cm, která je o něco silnější než třeba běžný papír do tiskárny. „Elektroda, jež má 32 kontaktů, se zavádí na povrch míchy, respektive na míšní obaly,“ popisuje neurochirurg Tomáš Svoboda. Na rozdíl od běžnější operace, vedoucí ke zbavení bolestí, se v případě ambice rozpohybovat svaly nepoužívá při zavádění speciální jehla, kdy lékaři elektrodu do páteře dostanou vpichem.
Pokud je cílem pohyb nohou, operatér musí provést řez. Následně zvětší přirozenou mezeru mezi oblouky dvou obratlů a vzniklým prostorem elektrodu protáhne do páteřního kanálu.
Elektroda, jež se zavádí do páteře pacienta, je nenápadná, plochá, obdélníková destička s 32 ploškami, skrze které jde k míše slabý elektrický proud.
Klíčovým okamžikem je elektrodu zasunout pod oblouk obratle správně, aby se v budoucnu v míšním kanálu nepohybovala a dokázala v něm držet jen vlastním tlakem. „Při operaci se to kontroluje pomocí elektromyografie. Tou ověřujeme i to, zda elektroda stimuluje správné svaly, které jsou potřeba pro pohyb. A to je vše. Pokud se vám elektrodu podaří správně umístit, pak už je to jen otázka správného nastavení softwaru,“ dodává Tomáš Svoboda.
V praxi na operačním sále to znamenalo, že necelou 1 hodinu trvalo samotné umístnění elektrody a dalších více než 6 hodin její stranové nastavování a testování funkčnosti. Kvůli němu nemohl na operačním sále chybět tablet, prostřednictvím kterého je elektroda programována. „Svaly se postupně stimulují a zkouší se jednotlivé kontakty na elektrodě a kontroluje se, zda jsou schopné stimulovat konkrétní svaly na obou končetinách, a to symetricky,“ říká pro Vitalia.cz Tomáš Svoboda.
„Bylo extrémně složité umístit elektrodu na míchu, která je poměrně malá struktura, tak, aby stimulace fungovala, jak má. Tedy tak, aby pravá strana elektrody stimulovala pravou nohu a levá strana nohu levou,“ podotýká Šimon Kozák.
Na vozík se pacient už nevrátí, věří lékaři
Operace Tomáše Sváška se zdařila a lékaři jsou s výsledky a pílí pacienta spokojeni. „Pacientovi jsme chtěli pomoci kromě bolesti se spasticitou, což se nám překvapivě povedlo, a to ve větší míře, než jsme doufali,“ shrnuje lékařka Zuzana Svobodová z Neurochirurgické kliniky FNKV.
Tomáš Svášek (vlevo) s vedoucím centra pro léčbu bolesti FNKV Šimonem Kozákem. Ten mu za jeho snahu při rekonvalescenci daroval symbolickou medaili.
„Pooperační období bylo velmi těžké, protože pacientům, jakmile se jim sáhne do jejich křehké lékové stability, se spasticita většinou zhorší. Takže po operaci přišly krušné chvilky, následovala intenzivní rehabilitace nejprve ve FNKV a následně ve FTN,“ dodává vedoucí centra pro léčbu bolesti FNKV. „Pana Sváška propouštíme po 6 týdnech hospitalizace z rehabilitační kliniky a v rehabilitacích budeme pokračovat dál ambulantně,“ podotýká Tom Philipp, přednosta Kliniky revmatologie a rehabilitace FTN. Díky terapii mohl Tomáš Svášek již zcela vysadit velké dávky léku, který je silným opiátem. Baklofenu má nyní třetinu oproti původní dávce a lékaři nevylučují, že medikace ještě ubude.
„Pro mě je to velký krok vpřed, obrovský posun. V době před operací můj život spočíval opravdu jen v tom, že jsem jezdil na vozíku, spoustu věcí jsem dělal špatně, nebo vůbec. To se hodně změnilo. Nyní se dokážu postavit a hýbat výrazně nohama. Velká výhoda je, že všechny svaly od pasu dolů, které byly hodně ztuhlé, povolily,“ říká Tomáš Svášek. „Pro mě má obrovský přínos už jen to, že jsem se dostal ze 180 g oxykodonu (narkotického léku proti bolesti s celou řadou vážných vedlejších účinků, pozn. red.) na nulu, protože se mi zlepšila peristaltika a všechno,“ dodává pacient, jehož vášní je tenis, který na vozíku hraje na profesionální úrovni, a jak podotýká, ani úspěšnost neuromodulační terapie mu tento sport nevezme.
Bude ale efekt míšní neurostimulace trvalý? Z pohledu životnosti elektrody a jejího napájení ano. První zařízení má životnost přesahující délku lidského života. Bezdrátově nabíjenou baterii, zašitou pod kůží na boku, bude nutné zřejmě zhruba po 15 či 20 letech vyměnit. Podle lékařů jde ale o banální operační zákrok, kdy se zařízení vymění skrze krátký řez.
Jiné to už je z pohledu efektivity léčby. Tedy otázky, zda míšní neuromodulační terapie dokáže vydatně pomáhat pacientovi roky, nebo její účinnost bude slábnout, stejně jako tomu bylo u baklofenové pumpy. „Myslím, že je nepravděpodobné, aby se stav pana Sváška svrhl do stavu, v jakém byl předtím. Elektrostimulace je velmi dobře ovlivnitelná, dokážeme ji dost měnit a pomocí programátoru si s ní velmi ‚pohrát‘. Takže kdyby se zdravotní stav pacienta začal zhoršovat, věřím, že bychom našli cestu, jak zhoršování zastavit,“ odpovídá na otázku Vitalia.cz lékař Šimon Kozák.
Dvě úspěšné operace
FTN a FNKV by chtěly spolupráci příští rok rozšířit a společně spustit pilotní projekt, jenž by podobně jako panu Sváškovi pomohl dalším 8 nebo 10 pacientům.
V ČR epidurální míšní stimulaci v novém pojetí použili lékaři poprvé letos. Ve FN Motol voperovali elektrodu do páteře tehdy 32letému pacientovi, jenž ochrnul po pádu na kole. Při něm si rozdrtil dva z hrudních obratlů a tím si zčásti poškodil i míchu. O úspěšné operaci nemocnice informovala na začátku září v tiskové zprávě.
Galerie: Voperování elektrody do páteře pacienta ve FN Motol
Motolský pacient v té době procházel kolečkem náročných rehabilitací, jejich cílem je, aby se i on postavil na nohy. „Nyní bude probíhat dlouhodobá rehabilitace s cílem stimulovat i složitější svalové souhry a využít stimulaci pro aktivní stoj, v ideálním případě i pro kratší chůzi s pomůckami,“ uvedl na začátku září Jiří Kříž, primář Spinální jednotky při Klinice rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a FN Motol.
Podívejte se na video k zákroku ve FN Motol, který má vést k tomu, aby se mladý muž opět postavil na nohy a ušel s oporou kratší vzdálenosti:
Ve světě je podle Šimona Kozáka zhruba 60 pacientů, u kterých lékaři metodu neurostimulace použili netradičním způsobem. Lékaři v ní vidí velkou naději na zkvalitnění života pacientů.
„Chtěli bychom překlenout mezeru, která tady je u těžce stonajících. Lékařům se sice může podařit třeba po úrazu vyrvat pacienta ze spárů smrti, ale problémem je dostat jej pak domů. Pacienti po přežití akutní fáze končí na jednotkách dlouhodobé péče, kde jim není poskytnuta dobrá rehabilitace. V tomto má české zdravotnictví mezery a my se budeme snažit budovat kontinuum v rámci nově připravované kapacity neuro-rehabilitačních lůžek pro pacienty s nejrůznějšími typy poranění a lézemi hlavy a mozku,“ popisuje František Duška, přednosta Kliniky anesteziologie a resuscitace FNKV. Cílem je, aby pacienti odcházeli domů nebo do rehabilitačních zařízení a nekončili v léčebnách dlouhodobě nemocných.
Odborná spolupráce:
MUDr. Šimon Kozák
Vedoucí lékař Centra pro léčbu chronické bolesti ve Fakultní nemocnici Královské Vinohrady.
MUDr. Ing. Tomáš Svoboda
Lékař Neurochirurgické kliniky 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady.
ČLÁNKY DO MAILU