Hemoroidy: S tímhle příroda nepočítala

O hemoroidech nebo o konečníku se ve společnosti nemluví. „Je to zbytečné tabu, lidé se zcela nesmyslně stydí za něco, za co nemohou,“ říká JIŘÍ FENCL, vedoucí lékař Oddělení jednodenní chirurgie z Nemocnice s poliklinikou Vysočany (www.clinicum.cz). Pak se šíří nesmysly, jako ten o dubové kůře.

• 
• 
• 

Další 3 fotografie

Konečník je orgán jako kterýkoli jiný a stejně jako chodí ženy pravidelně na gynekologii a muži na urologii, neměli by se vyhýbat ani vyšetření konečníku. Ke specialistovi ale často nepřijdou ani ti, kteří mají již dlouho značné problémy a z hemoroidů se stalo jejich velké téma. Jsou zafixovaní na tento jeden problém a řeší jej na internetu nebo v rádoby odborné literatuře, které jsou ale plné omylů. „Třetina obtíží, které lidé přičítají hemoroidům, s hemoroidy vůbec nesouvisí,“ zdůrazňuje chirurg.

Měla jsem za to, že co jsou hemoroidy, ví pomalu každý.

Naprostá většina lidí si to myslí. Domnívají se, že mají obtíže s hemoroidy, ale minimálně ve třiceti až čtyřiceti procentech případů jde o něco jiného.

S čím se to plete?

Řada pacientů, hlavně v mladším věku, žádné obtěžující hemoroidy vlastně nemá, obvykle jde spíše o prasklinky nebo zánětlivá onemocnění v oblasti konečníku. Hemoroidy bývají spíše ve vyšším věku nebo u pacientů s genetickou dispozicí.

Co tedy vlastně jsou ty „pravé“ hemoroidy?

Hemoroidy jsou zjednodušeně řečeno rozšířené cévní pleteně (polštářky, uzlíky) v řitním kanále. Rozlišujeme je na zevní a vnitřní. S vnějšími hemoroidy se za svůj život setká téměř každý. Vytvoří se vně konečníku a z medicínského pohledu jsou méně závažné.

Vnitřní hemoroidy se začínají vyskytovat zhruba až po dvacátém roce života. Zpočátku je lze vidět pouze při endoskopickém vyšetření. Nejčastějším příznakem je krvácení, čerstvá krev, které však nebolí. Pokud krvácíte z konečníku a zároveň vás to významně bolí, už bez vyšetření si troufnu odhadnout, že příčinou vašich obtíží nebudou vnitřní hemoroidy, ale spíše prasklina nebo zevní hemoroidy.  K obvyklým obtížím, způsobeným vnitřními hemoroidy, patří dále svědění a tlaky do konečníku.

Krvácení je pouze při stolici?

Speciálně z vnitřních hemoroidů se projevuje pouze při vyprazdňování. Vnitřní hemoroidy jsou vlastně křečové žíly na konci tlustého střeva, na konci vyprázdnění se svěrač stáhne a dojde k otevření žilky, jejímu poranění, prasknutí. Proto se krev objeví až na konci vyprazdňování, nebo stopu krve zahlédnete jenom na papíře. Krvácení může být i větší, ale nikdo se nemusí bát, že by vykrvácel. Ve fázi, kdy opustíte toaletu, se svěrač přitáhne a krvácení se spontánně zastaví.

Hemoroidy se postupně zvětšují. To se plní krví?

Ano, můžete si to představit jako křečovou žílu na noze. To je obdobné. Sliznice je normálně růžová, u pokročilých hemoroidů vidím v konečníku prosvítat modré bouličky – vlastně křečové žíly kryté sliznicí. Pokud si hemoroidy necháte takzvaně přerůst, nebudete je řešit, tak s tím, jak stárneme, vyprazdňujeme se, se začnou zvětšovat. Krvácení bude častější, přidají se další příznaky. Typické je občasné svědění či pocit tlaku v konečníku. Hemoroidy, pokud se naplní, fungují jako pneumatiky, které ucpávají konečníkový otvor a komplikují vyprazdňování.

Pokud vnitřní hemoroidy zanedbáte ještě více, dojde k dalšímu příznaku, který k nám pacienty často přivede – jsou to výhřezy neboli prolapsy. Hemoroidy jsou již tak velké, že se úplně vytlačí ven z konečníku. V prvním stadiu se přechodně objeví na konci vyprazdňování a pak se spontánně samy stáhnou zpátky. Pokud již zůstávají trvale vyhřezlé ven, už je nelze vrátit zpátky, to jsou pak nejtěžší případy, které nelze řešit jinak než operačně.

PŘÍČINY: Příroda původně nemyslela, že lidé budou šestnáct hodin denně sedět

U vnitřních hemoroidů se coby příčina uvádí ledacos, nadváha, sedavý způsob života, stravování…

Máte pravdu, uvádí se ledacos. Dokonce i v odborné literatuře. Ale je to spíše proto, že se to traduje už po desetiletí. Proktologové, specialisté se dnes spíše kloní k tomu, že příčina je tzv. multifaktoriální, tzn. že se na vzniku tohoto onemocnění podílí spousta vlivů. Jedním z nich je nepochybně genetika. S jídlem to opět přirovnám ke křečovým žilám na noze. Asi by vás nenapadlo, že vaše strava bude mít významný vliv na vaše křečové žíly - a podobně je to s hemoroidy. Jak vegetariáni, tak naprostí masožravci trpí na křečové žíly i na hemoroidy. Strava má vliv pouze v případě, že když už problém máte, některé obtíže se mohou zhoršit. Vaše stravovací návyky ale rozhodně nemohou za to, jaký stupeň hemoroidů právě v tuto chvíli máte.

Jistěže zácpovitá a velmi tuhá stolice je nepochybně faktorem, který přispěje k tomu, že vaše hemoroidy začnou zlobit dříve a možná si je vytlačíte rychleji než pacient, který má normální stolici. Když budete každý den usilovně tlačit, tak vaše křečové žíly v konečníku budou jistě větší než u někoho, kdo tímto netrpí. Stejně jako vzpěrači a lidé, kteří v práci zvedají extrémně těžká břemena, budou mít jak hemoroidy, tak nepochybně i křečové žíly na nohou, dříve či později.

Čili jídlo ovlivní spíše stolici a ta následně hemoroidy…

Jídlo ovlivní stolici a ta může komplikovat průběh onemocnění. Ale pravidelná stolice jednou denně neznamená, že nebudete mít hemoroidy, budete. Genetika funguje. Když se podívám do konečníku pětapadesátiletému pacientovi, který nemá žádné obtíže, nepochybně mu tam první nebo druhý stupeň hemoroidů stejně objevím.

Nakolik vznik hemoroidů ovlivňuje těhotenství a porod?

To jsou klasické situace, kdy se z fyziologické příčiny významně zvyšuje tlak žilní krve do pánve. Je to podobné, jako když budete denně tlačit na stolici, hlavička plodu působí jako beranidlo. Většina žen do vysokého stupně těhotenství normálně funguje, chodí, a samozřejmě poloha, kdy plod tlačí do pánve, zvyšuje tlak v žilách v této oblasti. Naprostá většina žen v posledním trimestru proto větší či menší obtíže v oblasti konečníku pociťuje.

Porod jako takový, pokud probíhá přirozeným způsobem, je zátěž na porodní cesty – a konečník je hned vedle. Obtíže s konečníkem k porodu bohužel patří. Následuje začátek kojení, a to je doba, kdy devadesát procent maminek trpí na zácpu. Než se přizpůsobí nové situaci, kdy musí pít za dva, je většina žen lehce dehydratována - a dehydratace vždy vede k zahuštění stolice. Takže zácpou trpí takřka všechny maminky. Zřejmě častěji než hemoroidy se u nich objevují praskliny. Záleží na tom, zda je začnou hned léčit, upraví si životosprávu, pak se obtíže dají řešit.

Myslela jsem, že hemoroidy vznikají tlakem při porodu?

Spíše než porodním traumatem je to způsobeno tlakem žil. Stejně jako těhotným ženám otékají nohy. Když je plod velký, roztlačuje cévy, takže tok krve od nohou a z konečníku zpět k srdci je komplikovanější. Proto se na tyto potíže doporučuje těhotným ženám poloha s podloženou pánví, krev tak má volnější cestu.

Mezi faktory pro vznik hemoroidů je zmiňována i jízda na kole.

Je to poloha, při které jednak hodně šlapete, za druhé jste ve zvláštním postoji, takže tlak do pánve je opět vyšší. Stejně tak se udává dlouhé sezení. Příroda původně nemyslela, že lidé budou šestnáct hodin denně sedět. Je to dáno pohybovým stereotypem. Kdyby se lidé každou hodinu zvedli a prošli se kolem svého kancelářského stolu, udělají dobře jak svému konečníku, tak svým nohám. Dlouhé sezení funguje na žíly tak, že krev stojí v nohách jako voda ve studni. Kdežto když jdete, krev se lépe vytlačuje směrem vzhůru. Chůze je pro tělo nepochybně zdravější než sezení.

Je tedy lepší udělat si třeba po hodině krátkou přestávku, než chtít mít práci dříve hotovou a vyrazit pak na kolo nebo cvičit?

Určitě jsou vhodnější pauzy mezi sezením. Pak si klidně v rámci relaxace běžte na kolo. Ale pěti, šestihodinové sezení rozhodně neudělá dobře ani naprosto zdravému člověku.

Můžou hemoroidy zmizet samy od sebe…

Ne.

...nebo se nezvětšovat?

To ano, to se stát může. Stejně jako s křečovými žilami. Vnitřní hemoroidy se v nějakém stupni zarazí a více se zvětšovat nemusí. Ale že by někdo dospěl do třetího stupně hemoroidů a vrátilo se to k prvnímu, to se nestane. Pokud vám nějaké vnitřní hemoroidy narostou, tak tam už budou. Ale dlouho se nemusí projevovat, nemusíte o nich vědět. Prvním projevem může být až krvácení při třetím stupni, aniž do té doby tušíte, že je máte.

Určitě je lépe přijít, když to jde ještě řešit ambulantními metodami, než dospět až k operaci. Opakované krvácení při běžné stolici je důvodem k vyšetření konečníku v každém věku.

Překvapilo mě, kolik lidí řeší své potíže s hemoroidy (nebo možná s domnělými hemoroidy) - ale na internetu, místo aby šli k lékaři.

„Konečníkoví pacienti“, kteří trpí obtížemi po řadu měsíců, bývají specifičtí. Z konečníku se jim stane celodenní téma. V momentě, kdy se zafixujete na jeden problém, tak je z něj velký problém. Tito pacienti to řeší na internetu, v lékárně, někteří obcházejí i doktory, ale různých odborností. Pokud nejde o specialistu, standardní léčba spočívá v tom, že dostanete mastičku a hotovo, žádné vyšetření neproběhne. A řada pacientů je ráda, že nemusí konečník nikomu ukazovat. Je to pro ně stresující.

To však není dostačující, musí dojít k vyšetření. V konečníku se kromě hemoroidů či prasklin mohou objevit i závažná onemocnění, která se bez vyšetření odhalit nedají. To, že máte svědění, pálení, krev na papíře, nevypovídá nic o tom, jakým onemocněním trpíte. Doporučujeme vždy vyšetření u specialistů.

LÉČBA HEMOROIDŮ: Varuji před použitím dubové kůry

Pokud vyšetření zjistí hemoroidy, jaké jsou možnosti léčby?

Je spousta metod, řada z nich zaměnitelných. Záleží na tom, jaké obtíže pacient má, jakého stupně je onemocnění. Můžeme volit ze tří postupů. První je konzervativní, kdy se takřka nedělá nic. To je určeno pro hemoroidy prvního stupně, kdy je možné použít masti nebo čípky. Já preferuji spíše masťové formy, protože čípek se zasouvá až do střeva, takže se rozpouští v místě, kde v době stažení hemoroidy příliš nejsou. Masti ulpí na stěnách i v době, kdy svěrač je stažený.

Co je smyslem mastí a čípků?

Všechny obsahují látku, která znecitlivuje, a látky, které mají urychlovat hojení. Blahodárně působí i promaštění pokožky v oblasti konečníku, když je suchá, praská.

Varoval bych pacienty před použitím dubové kůry, byť je hojně citovaná v beletrii a rádoby odborné literatuře. Dubová kůra má jediný význam, a to u vyhřezávajících hemoroidů. Má způsobovat stahování. Pokud mají pacienti například prasklinu, tak dobová kůra spíše ublíží, než pomůže, vysušuje totiž tkáň. Doporučujeme ji jen zřídka vybraným pacientům na základě vyšetření. Rozhodně ji nemohu doporučit obecně. Pro první pomoc bych spíše doporučil masti, které vám prodají v lékárně.

Také existuje metoda mražení?

Ano, tím se dostáváme k druhé fázi, jde o metody tzv. semikonzervativní. Ještě se nejedná o operaci, ale jsou to různé postupy, které mají hemoroidy buďto odstranit nebo zmenšit, případně alespoň odstranit obtíže, které onemocnění způsobuje. Mražení neboli kryoterapie je jedna z těchto metod, ale není příliš rozšířená.

Druhá na pomezí mezi operačními a neoperačními technikami je Barronova metoda. Spočívá zjednodušeně v tom, že se na hemoroidální uzlík dá malá gumička. Hemoroid pod gumičkou odumře a odejde se stolicí během jednoho až dvou dnů. Jde o čistě ambulantní výkon, bez anestezie, bez operování a je pacienty velmi dobře tolerován. Vtip metody je v tom, že celá procedura probíhá uvnitř, ve střevě, nikoli tam, kde máte vysokou citlivost. Zákrok je třeba opakovat dvakrát až třikrát, kdy se postupně ošetří celý obvod konečníku a pacient po řadu let nemá obtíže. Tato metoda je určená zejména pro 1.-2. stupeň hemoroidů.

Pokud jde o 2. stupeň hemoroidů, tak se neoperuje a čeká se, až se hemoroidy zvětší?

Ne, nečeká se, až se to zvětší, proto vám nabídnu např. gumičkování, aby se to nezvětšilo. Vždy je výhodnější dělat metody neoperační, nehrozí takřka žádnými komplikacemi. Operace má vždy vyšší míru rizika.

Když přijdu s tím, že to chci mít z krku a budu po vás chtít hemoroidy odoperovat?

Pokud přijdete s počínajícím onemocněním, operaci vám zcela určitě rozmluvím, je indikovaná až pro vyšší stupně nemoci.

Mimo gumiček se v ambulantní praxi používají i další metody, například elektrokoagulační, kdy se céva stáhne pomocí modulovaného proudu. Další metody jsou už více sofistikované. Dělají se za pomoci Dopplerovského – ultrazvukového - vyšetření. Ošetřují přívodné cévy, které hemoroid vyživují, buď speciálním stehem za pomoci ultrazvuku, nebo nejnověji pomocí laseru. To je metoda velmi elegantní, kdy dojde k uzavření cévy, aniž by byla porušena sliznice. Způsobí, že hemoroidy se během několika týdnů významně zmenší, přestanou krvácet. Je opakovatelná. Nevýhoda je v tom, že laser žádná pojišťovna v Čechách neuhradí, pacient si musí na výkon připlácet.

Ošetření hemoroidů laserem: Podívejte se, jak se provádí tzv. LHP metoda, tedy ošetření hemoroidů laserem.

A metody operační?

Jsou určeny pro vyšší stupně hemoroidů. Při 3. a 4. stupni občas již dochází k výhřezům a je potřeba množství tkáně, které je v konečníku, výrazně zredukovat. Existuje několik operačních metod. Operace tzv. klasické v různém rozsahu, tedy ruční odstranění hemoroidálních uzlů a ruční šití tkáně v oblasti konečníku. Tyto metody provází jisté riziko trvalých následných obtíží a bývají pro pacienta velmi nepříjemné. Nebolí vlastní operace, ta probíhá v anestezii, ale pooperační období je přechodně značně bolestivé.

A pak jsou metody moderní, které riziko i nepříjemné stavy významně eliminují, např. Longova operace. Pomocí speciálního přístroje, tzv. stapleru, se z konečníku vytne kroužek sliznice. Celé šití je uvnitř, ve střevě, tzn. že pacienti mají výrazně menší pooperační obtíže, významně rychleji jsou schopni vrátit se do práce apod.

Další možností je laserová operace, kdy se v narkóze zavede dlouhá jehlička s laserovým vláknem až do hemoroidálního uzle a laser způsobí zánik hemoroidu. Dojde k jeho odpaření. Výhodou této metody je, že pacienti mají významně nejmenší bolesti ze všech operačních metod, nevýhoda laseru je v tom, že trvá až několik týdnů, než dojde ke vstřebání zaniklých hemeroidů, a opět jako v Čechách u všech laserových operací – pacienti si je musí zaplatit. Cena záleží na pracovišti, pro představu u nás je to 9900 korun.

Operace hemoroidů jsou u nás pojišťovnou výrazně podceněné, za klasickou operaci včetně anestezie pojišťovna zaplatí paušálně čtyři a půl tisíce korun včetně sálu a jednodenní hospitalizace.

Čtěte dále: Hemoroidy mají všichni