Fakultní Thomayerova nemocnice (FTN) v Praze začala nabízet herní terapii jako jedna z prvních v Česku už v roce 2008, a to v rámci Centra podpůrné péče, pod které spadá také činnost dobrovolníků či nemocničních kaplanů. Nemocnice nyní má tři herní terapeutky, jež pečují o dětské pacienty na čtyřech odděleních. Jednou z nich je Martina Šeflová, za kterou jsme se vypravili na Kliniku dětské chirurgie a traumatologie 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a FTN.
Co se dozvíte v článku
Spolu s ní si dáváme vlastně sraz i s plyšovým opičákem Tomíkem, který ve FTN hospitalizované děti doprovází a je hlavním protagonistou několika fotoalb a knihy s názvem O Tomíkovi a zlámané nožičce. „Díky nim dětem dokážeme lépe objasnit, co je tady čeká a co se bude dít v rámci jejich léčby, takže předcházíme strachu a omylům,“ vysvětluje Martina Šeflová s tím, že děti do 12 let mají omezené abstraktní myšlení. „Proto, když jim popisujete něco, co před tím neviděly nebo nezažily, nedokáží si pod tím nic představit a je pro ně snazší, když je povídání doprovázeno fotografiemi nebo si na Tomíkovi vyzkouší, jaké to je převazovat ručičku či odebírat krev. Takže někdy i opičák sám se stane pacientem a pacient lékařem nebo sestřičkou,“ dodává s úsměvem.
O profesi, která oficiálně neexistuje
Jak mám vlastně nazývat vaši profesi: herní terapeutka, nebo herní specialistka?
Oba způsoby jsou možné, jednotný oficiální název není. Tato profese zatím není uvedena v katalogu prací ani u ní nejsou přesně stanovené požadavky na vzdělání, takže si ji každá nemocnice či jiné zdravotnické zařízení šije na míru podle sebe. V katalogu prací je ale uvedena profese „arteterapeut, pracovní terapeut“, což je hernímu terapeutovi nejblíže.
To, že chybí v seznamu povolání, je dobře, nebo špatně? Když formálně neexistuje, můžete být třeba kreativnější…
Je to dvousečné. Těžko se dohledává, zda v ostatních nemocnicích herní terapie existuje. A já bych byla moc ráda, kdyby byla možnost se více seznámit a propojit s ostatními herními terapeuty. Navíc se nemocnicím na herní terapeuty, když formálně tato profese neexistuje, obtížněji shánějí peníze. Myslím si, že by moc pomohlo, kdyby tato profese byla zařazena do katalogu prací, aby měla jednoznačně vymezené kompetence. Zatím pro tuto pozici požadujeme vysokoškolské vzdělání humanitního směru se zaměřením na práci v pomáhajících profesích.
Podmínkou pro herní terapii tedy není zdravotnické vzdělání?
Jsou nemocnice, kde herní terapii dělají přímo zdravotní sestřičky. U nás v nemocnici je to tak, že nemáme zdravotnické vzdělání. Má to své klady i zápory. Nicméně je dobré se v některých záležitostech, které s povoláním zdravotníka souvisí, orientovat. Ale zase tím, že jsem nezdravotník, mohu situaci vidět i prožívat ještě z jiného pohledu. Když je něco, na co se mě pacient nebo rodič zeptá z hlediska medicíny a já to nevím, tak to přiznám a jdu si to zjistit. Je to zkušenost i pro to dítě, že se přece nic neděje, když něco nevím. Je ale důležité se nebát, zeptat se a nevytvářet si nějaké domněnky.
Jaký je rozdíl mezi herní terapeutkou a třeba zdravotním klaunem?
Veliký. Už z podstaty věci. Klaun je externista. Má jinou náplň práce. Není s dítětem v průběhu celé hospitalizace, potěší ho, odreaguje, rozesměje, ale chodí většinou 1× za týden. Já jsem s dítětem denně, znám jeho diagnózu, průběh nemoci a další okolnosti. Herní terapeut nabízí psychosociální podporu pacientů, podporu a zpříjemnění pobytu v nemocnici, empatickým způsobem mu pomáhá přijmout jeho aktuální zdravotní stav a vše s tím spojené. U nás je součástí ošetřovatelského týmu a je na kliniku vyslán oddělením Centra podpůrné péče.
Co si pod pojmem psychosociální podpora lze představit?
Máme třeba za úkol dítě přiměřeným způsobem připravit na to, co jej čeká, jaké zákroky a jaká ošetřovatelská činnost může jeho hospitalizaci provázet. Vyjasnit mu to všechno a zároveň mu dopřát smysluplné využití volného času. Dále je naším úkolem být mu nablízku a provázet ho všemi emocemi, které prožívá, a zkusit spolu s ním s těmi emocemi pracovat. Víme, že děti může pobyt v nemocnici limitovat i z hlediska sociálních kontaktů s vrstevníky nebo rodinou, i proto se snažíme přijít na to, jak do nemocnice vnést třeba pomocí hry aspoň kousek zdravého světa.
Jakou má hra roli při hospitalizaci
Hra nejspíš ve vašem pojetí asi nebude pouhé ježdění autíčkem a stavení stavebnice…
Hra je pro nás základní prostředek, jak pracovat s pacientem a jak k němu přistupovat. Má pro nás mnoho významů a zdaleka nejde jen o vyplnění volného času. Je potřeba si uvědomit, že hra je pro dítě nejpřirozenější činnost. Je to způsob, jakým přijímá informace a zároveň vyjadřuje to, co prožívá. Takže aniž by si to dítě uvědomovalo, hrou nebo nějakou kreativní činností nám sděluje mnoho informací. A pokud máme čas, můžeme vidět, vnímat, a třeba mu i umět pomoci s něčím, co nedokáže vyjádřit slovy. Nebo dítěti prostřednictvím hry můžeme přiblížit to, co se mu stalo, co se mu děje a co se mu bude dít. Proto je důležité ji dítěti v nemocnici umožnit.
Co má být cílem herní terapie? Třeba to, aby si dítě z nemocnice neodneslo trauma?
Určitě ano. Je to jeden z cílů. A někdy je to také o vytvoření korektivní zkušenosti. Někdy přichází dítě a my vidíme, že je hodně úzkostné, bojácné. Během rozhovor pak třeba zjistím, že už zažilo hospitalizaci, nějaký zákrok a bylo to pro něj nepříjemné. Snažíme se mu proto ukázat a přesvědčit ho, že to jde i jinak.
Jakým způsobem?
Z pacienta udělám pomocníka, protože pak není pouhým příjemcem péče, ale jejím aktivním účastníkem, což je dle mého názoru velmi důležité. Proto musím složit obrovskou poklonu všem zdravotníkům, kteří jsou otevření mému působení, takže i jako nezdravotník můžu být u převazů nebo odběrů krve. Spolupracujeme spolu a sestřičky jsou vstřícné – když je požádám, zda si třeba můžeme sami odlepit náplast nebo podat nějakou pomůcku, tak souhlasí. Může se zdát, že je to drobnost, ale pro dítě to hodně znamená. Má samo kompetenci a samo se podílí na uzdravení. Funguje to i opačně: zdravotníci za mnou chodí, když třeba musí dítěti odebrat krev a ví, že odběry nesnáší dobře.
Proč herní terapeutka pracuje i s rodiči
Pracujete jen s dětmi, nebo i s rodiči?
Pracuji s hospitalizovanými dětmi, ale důležité pro mě je věnovat se také jejich rodičům, protože pokud jsou ve stresu, tak to někdy mohou nevědomě přenést i na dítě. Je jasné, že mít dítě v nemocnici je těžké, takže je dobré jejich prožívání také trošičku opečovat. Pokud je situace hodně náročná, je možné jim poskytnout i tzv. krizovou intervenci. Zajímám se ale také o to, zda je potřeba něco dovysvětlit, protože při příjmu zaznívá hodně informací ze stran lékařů i sester a rodiče z toho někdy mohou mít těžkou hlavu. Nebo něco přeslechnou, pochopí jinak a může vzniknout nějaké nedorozumění, čemuž chceme předejít. Pokud rodiče nevědí k hospitalizaci jejich dítěte vše, můžu jim zprostředkovat kontakt nebo něco zjistit. A někdy stačí i jen takové obyčejné popovídání si „mezi dveřmi“. Naše psychosociální podpora se tedy vztahuje jak na dětské pacienty, tak jejich rodiče a rodinné příslušníky.
Znamená to tedy, že herní terapeutka nemá rodiče u hospitalizovaného dítěte nahradit? Setkala jsem se totiž s názorem, že herního terapeuta si nemocnice pořizuje proto, aby jej pak použila jako páku k tomu neumožnit rodiči být v nemocnici spolu s dítětem, ale pasovat jej jen do role návštěvy.
Tak to vůbec není. Rodiče mají v životě dítěte naprosto nezastupitelnou funkci a nikdy jsem se nesetkala s tím, že by někdo v nemocnici měl pocit, že by je dokázal nahradit. Rodič má u hospitalizovaného dítěte své pevné místo a my ho nechceme odehnat. Naopak. Chceme ho do péče zapojit, aby o dítě bylo postaráno ve všech sférách. Takže pokud tam rodič může být přítomen, nemusí mít strach, že by ho herní terapeutka odháněla. Pokud tam být nemůže, dětem se věnujeme a zkusíme s dítětem zvládnout i třeba to, že se mu stýská.
Jsou děti, se kterými nepracujete či pracovat nesmíte?
Vycházím vždy z komunikace se sestřičkami a lékaři. Moje kroky ráno vedou první na sesternu, kde se dozvím, jaké děti jsou na oddělení, zda některé z nich akutně potřebuje moji péči. Během dopoledne se pak snažím věnovat více dětem. A je na nich a rodičích, aby řekli, zda moji pozornost chtějí, nebo ne. Takže já svoji práci nabízím komukoliv, pokud tam tedy nejsou zdravotní limity.
Je jím třeba umělý spánek?
Ani ten vlastně mezi limity nepatří, protože někdy jsme povoláni k dětem, které se z něj probouzejí, a to je zrovna chvíle, která je náročná, protože kvůli odeznívajícím účinkům léčiv často nevědí, kde jsou a co se s nimi děje. Pokud je třeba, sestra mě zavolá, abych pomohla dítě uklidnit a klidným hlasem ho uvedla do toho, kde je, co se děje a co se bude dít. Takže umělý spánek pro mě není limitem.
Jaký je princip vašeho kontaktu s malými pacienty? Je na vyžádání?
Jsem zaměstnanec nemocnice, a po oddělení se tedy pohybuji volně. Pokud je akutní příjem k hospitalizaci, tak když mi to vyjde, bývám u něj. Představím se, řeknu, kdo jsem a co nabízím, a snažím se už při příjmu s dítětem pracovat. Pokud to nejde, přijdu za ním později.
Můžu si herní terapii vyžádat kdykoliv, třeba i v noci?
Bohužel ne. Tolik nás tady není. Na vyžádání fungujeme v rámci naší pracovní doby ve všední dny. Pak jsou ale výjimečné situace, kdy fungujeme mimo pracovní dobu. Jde třeba o akutní příjem nebo náročné situace. Ale naštěstí se to neděje tak často.
Platí rodiče něco za vaši práci?
Ne, je placena v rámci financování oddělení Centra podpůrné péče, které je součástí nemocnice.
Každé dítě je jiné a hrají si i dospívající
Hra je velmi variabilní záležitost, co všechno používáte při své práci?
Máme obrovskou skříň s nejrůznějšími pomůckami. Jsou v ní hlavě základní hry pro děti od 0 do 18 let. Snažíme se mít hry jak pro nejmenší, tak i pro velké děti. A je pak na naší vzájemné domluvě, zda sáhneme po deskové hře, budeme něco vyrábět, stavět stavebnici, číst si, nebo si jen tak povídat.
Asi bude rozdíl v tom, zda pracujete třeba s ročním dítětem, nebo 16letým dospívajícím…
Liší se to. Ale pro mě neexistuje jednotný mustr podle věku. Pokud si vedle sebe dám tři tříleté děti, každé zareaguje úplně jinak. Takže se snažím k dětem přistupovat bez předsudků a představ, jaké to asi bude. Začneme rozhovor, necháme ho plynout a já se snažím přiblížit světu toho dítěte, snažím se porozumět jeho prožívání, jak přemýšlí, jakou řečí hovoří, abych používala stejné termíny, protože v každé rodině se používá jiný slovník pro označení nějakých věcí a úkonů a i takové drobnosti jsou při kontaktu s pacientem důležité.
Je v tom i ten rozdíl, že s menšími dětmi sáhnete raději po hračce, s teenagerem spíše třeba po stolní hře?
Jak kdy. Někdy si i malé děti chtějí víc povídat než hrát. Měli jsme tu chlapce, kterému bylo asi deset let, byl dlouho na jednotce intenzivní péče a ten si hrát vůbec nechtěl. Chtěl si jenom povídat. O čemkoliv. Měl potřebu hodně debatovat, diskutovat, ale třeba společenskou hru si zahrát nechtěl. Nebo jsem tu měla 16letého chlapce a tomu jsem nabízela, zda společně něco nevymyslíme. Že si třeba můžeme povídat nebo něco zahrát. Po dohodě jsem mu přinesla hlavolamy pro větší děti a on úplně pookřál. A to by se na první pohled mohlo zdát, že takto velký kluk už si nebude chtít hrát.
Martina Šeflová je jednou z herních terapeutek ve Fakultní Thomayerově nemocnici. S dětmi pracuje ráda i proto, že jsou bezprostřední.
Setkáváte se s tím, že děti vaše aktivity odmítají, protože jim stačí mobil nebo tablet?
No, to se děje (smích). Jen u těch malých to tak není. Pak je důležité přijít na to, jakým způsobem pacient funguje a co mu pomáhá. Někdo se odreagovává tím, že potřebuje kreslit, jiný chce něco hrát a někdo se chce dívat na pohádku. Takže nemůžu říci, že mobil nebo tablet jsou nepřátelé, protože si myslím, že v nějaké fázi dne mají svůj význam. Ale je to o tom zkusit se domluvit. K dítěti přistupuji neformálně. Zajímá mě, co dělá, nevadí mi, že se třeba kouká na mobilní telefon nebo že chce poslouchat hudbu. Přijmu to a nabídnu mu, že můžu být s ním a můžeme se dívat na něco společně. Nebo že přijdu později. Už jen třeba to, že si začneme povídat o tom, na co se dívá, co ho baví sledovat… Někdy se pak stane, že telefon odloží a můžeme se rozhovorem třeba posunout dál k tomu, zda ho něco netrápí.
Jsou nemocnice, kde dětem na lůžku umožňují díky technologiím třeba výlety ve virtuální realitě. Chtěla byste třeba tuto možnost mít i u vás v nemocnici?
Nebráním se téměř ničemu. Vše, co pacientovi pomůže, aby pro něj byl pobyt v nemocnici snesitelnější a příjemnější, má smysl. Ale osobní sdílení času to nenahradí.
Základem důvěry je dítěti nelhat
Je důležité mít důvěru dítěte, se kterým pracujete?
Určitě ano. A právě proto s dětmi hovořím co nejvíce otevřeně a neříkám nic nepravdivého. Kdybych říkala něco, co není pravda, tak by ta důvěra mohla být ohrožena a poznamenalo by to náš vztah. Takže když jdeme na odběr krve, tak připustím, že to bude nepříjemné a bude to trochu bolet. Nebudu říkat, že to bolet nebude, protože to není pravda.
Liší se u dětí budování důvěry? Přecejen některé jsou introvertní, jiné naopak budou chtít komunikovat hned. Menší děti jsou více bezprostřední, starší se mohou častěji stydět.
Ta úžasná bezprostřednost je právě to, proč tak ráda pracuji s dětmi. Samozřejmě každý pacient má prožívání jiné. Chápu to a respektuji to. Na druhou stranu, když se vžijeme, o což se snažím, do role pacienta, tak nemocniční svět je hodně náročný. Kolem je najednou spousta cizích lidí, každý něco říká a něco po pacientovi chtějí. A je jasné, že toho může být moc. Proto se snažím toto vycítit a říci dítěti, co vidím. Třeba: „Teď je tady na tebe toho hodně, co kdybych přišla až za chvilku, až tady bude trošku míň lidí a klid?“ A domlouvám se, jak danou situaci dítě vnímá, co chce a co potřebuje. A že na všechny tyto věci a prožitky nemusí být sám.
Setkala jste se někdy s nějakým specifickým přáním, které vás zaskočilo?
Třeba při přípravě na operaci si popisujeme jednotlivé kroky a jeden z nich je, že anesteziolog bude podávat léky na uspání, takové bílé „mlíčko“. Už se mi několikrát stalo, že se mě malí pacienti ptali, co je to vlastně za lék, chtěli znát jeho složení a způsob dávkování. Tím mě zaskočili, protože jsem sice věděla, jak se jmenuje, ale tyto podrobnosti ne. Zašla jsem proto za lékařem, vše si zjistila a informaci předala. A teď už ji můžu používat, kdykoliv se někdo další na to zeptá. Právě v tom se mi má práce líbí, protože nikdy nevím, s jakou dětskou osobností se potkám. A těší mě, když můžeme společně přicházet na to, jak pracovat se strachem, s emocí. Dětský svět a fantazie jsou okouzlující a krásné. Když dětem dáte čas, prostor a pár impulsů, pak žasnete, na co všechno přijdou a co jim může pomoci.
Galerie: Pomůcky pro herní terapii ve Fakultní Thomayerově nemocnici
Ale jak jste říkala, je důležité nelhat a nevytvářet vzdušné zámky či iluze…
Myslím, že to je alfou a omegou našeho přístupu: opravdu neříkat dítěti nic nepravdivého. Když vím, že něco bude bolet, tak říci odpovídajícím způsobem, že to bolet bude. A můžeme vymyslet nějakou strategii, abychom to společně zvládli. Zároveň je také hodně důležité respektovat pocity dítěte. To, že se něčeho bojí. To, že pláče. Neříkat mu, aby se nebálo a neplakalo, protože kdy jindy by člověk měl plakat, než když se mu děje něco, co ho bolí nebo co ho děsí? Pláč je důležitý a má svoje místo, takže bychom jej určitě neměli potlačovat.
Strach také ne?
Pokud dítě prožívá z jeho pohledu ohrožující situaci, strach je na místě. Je to hodně důležitá emoce a je třeba si uvědomit, co strach je. Jeho smyslem je nás ochránit, proto je důležité ho nepotlačovat, ale pracovat s ním, a to už u malých dětí. Seznámit je se strachem a zkusit přijít na to, jak s ním pracovat a překonat ho. Protože když pak společně zkusíme vymyslet, jak s ním naložit, je to pro to dítě důležitá zkušenost. Vidí, že strach má svoje místo, nějakou funkci a tím, že s ním získá zkušenost, tak může získat také větší pocit sebehodnoty a posílí ho to do budoucího života. A když pak přijde v jeho životě nějaký další strach, tak si může vzpomenout, že už jednou nějaký překonalo, což mu může pomoci v překonání toho dalšího.
Místo „neměj strach“ je tedy lepší říci „teď máš strach a to je normální a my ho můžeme zkusit spolu zvládnout“?
Určitě. Snažím se přiblížit dítěti a říci mu třeba: „Vidím, že se asi bojíš. Já v této situaci se někdy také bojím.“ Třeba odběru krve. Ale můžeme společně přijít na to, jak ho zvládnout.
Ale zase aby se strach dítěte neprohluboval…
To by se nemělo stát. Strach považuji za hodně ošemetné téma, protože by se neměl bagatelizovat, ignorovat nebo až příliš racionalizovat: „Vždyť přece víš, že to nic není…“ To jsou argumenty, které nejsou příliš konstruktivní. Zároveň by se ale strach neměl dramatizovat. Třeba tím, jaké je dítě chudáček, protože ho to bude bolet. Tím jej ještě více do té emoce vtahujete.
Možná to řekne některý z rodičů proto, že sám má strach. Otázkou tedy je, nakolik si dospělí mají odbývat emoce před dítětem.
Mně se osvědčilo, a myslím si, že je to důležité, být k dětem otevřená a upřímná. Klidně říci, že mám také strach, že je to nepříjemná situace, které by se i dospělý bál. Podle mě je důležité nepotlačovat svoje emoce, ale otevřeně o nich mluvit.
Nakolik emoce můžete dávat v práci najevo vy? Můžete třeba před dítětem či jeho rodiči plakat?
Jsem při své práci otevřená a spontánní, takže pokud je něco, co mě opravdu hodně zasáhne, tak emoci je dobré přinést, ale musí to mí nějaké limity. V těžkých chvílích jsem já ta „kotva“, o kterou je možné se opřít. Pocity a situace, které při své práci zažívám, pak sdílím a pracuji s nimi na supervizi, která je pro tuto profesi nezbytná.
Odkud se bere dětský strach
Co vám pomáhá přijít na to, co se může skrývat za dětským strachem?
To je někdy detektivní činnost (smích), ale právě to mě na tom baví. Někdy mají děti hodně velkou fantazii, co všechno se jim může stát. Jindy má ale strach původ v něčem, co se jim stalo a co nedokázaly zpracovat. Mají třeba zkušenost, že starého dědečka odvezli do nemocnice a on tam zemřel, a proto se už nevrátil domů. A děti to někdy neumí uchopit a mají pak strach, že když jsou v nemocnici, tak se také nevrátí. Je to ale něco, co se bojí nahlas říci, takže si někdy s rodiči lámeme hlavu nad tím, proč se tak bojí.
Měli jsme tu také situaci se zlomenou ručkou. Dítě se všeho strašně bálo. Snažila jsem se zjistit proč a nakonec jsme přišli na to, že kdysi zlomilo tužku a tím ji rozdělilo na dvě části. A teď mělo strach, že mu ruka upadne, protože když je něco zlomeného, tak se to přece rozlomí na dvě části. Takže to bylo zase nějaké nedorozumění. Proto je důležité s dítětem navázat vztah a přijít na to, z čeho strachy vznikají.
Někdy je dítě v nemocnici jen den. Máte na herní terapii v takovém případě dost času?
Délka hospitalizace pro mě není určující. Pro děti je pojetí času něco, co ještě nedokáží odhadnout. Takže když jim řeknete, že tady jsou na jeden den nebo dva dny, tak je to pro ně nepředstavitelné. Důležitý je ten prožitek, že jsou v nemocnici. A to, jestli den, dva, nebo týden, je pro ně druhotná věc. Takže určitě se snažím přistupovat a pracovat i s dětmi, které jsou u nás krátce, třeba kvůli zákroku tzv. jednodenní chirurgie. I oni mají moji pozornost. Minimálně v tom, že se je snažím připravit na zákrok či vyšetření, které je čeká.
Jak herním terapeutkám při tom pomáhají brožury s plyšákem Tomíkem a Tomík sám?
Díky nim předcházíme nedorozumění, protože s jejich pomocí dokážeme lépe objasnit, co je tady čeká a co se bude v rámci jejich léčby dít. Děti nemají zhruba do 12 let abstraktní myšlení. Proto, když jim popisujete něco, co před tím neviděly nebo nezažily, nedokáží si pod tím nic představit. Pro děti je proto snazší, když je povídání doprovázeno obrazovým materiálem, takže dopředu mohou znát jednotlivé kroky, nebo si na Tomíkovi vyzkoušet, jaké to je převazovat ručičku nebo odebírat krev. Takže někdy i opičák sám se stane pacientem, pacient lékařem nebo sestřičkou a ošetřujeme Tomíka. Při skutečném vyšetření tím můžeme předejít velké fantazii a strachu z toho, co se bude dít. Protože když dítě ví, co se bude dít, může to snáz přijmout.
Mgr. Martina Šeflová
Vystudovala psychosociální studia v kombinaci s teologií, absolvovala psychoterapeutický výcvik, krizovou intervenci i výcvik v nedirektivní terapii hrou. Ve Fakultní Thomayerově nemocnici pracuje od roku 2009, jako herní terapeutka od roku 2012. Je spoluautorkou knihy O Tomíkovi a zlámané nožičce a dalších několika fotoalb, kde plyšový opičák Tomík ukazuje dětem, co je čeká ve FTN při různých vyšetřeních a zákrocích.
ČLÁNKY DO MAILU