Kameny ve žlučníku nemají co dělat. Čím menší, tím hůř

Mám v tom zmatek. Každého „chytá žlučník“, ale jaký je rozdíl mezi žlučníkovým záchvatem, zánětem, kolikou, žlučníkovými kameny? Jak člověk pozná, že má volat záchranku? Kdy je vhodná operace a co obnáší? A můžu dostat „svůj kámen“ na památku? Jiří Fencl, vedoucí lékař jednodenní chirurgie z Nemocnice s poliklinikou Vysočany (www.clinicum.cz), se chápe propisky místo ukazovátka a s pomocí plakátu na zdi ordinace se pouští do výkladu: „Funguje to v podstatě jako jar na nádobí…“

Dám si bůček a žluč mě zbaví mastnoty?

Pokud máte zdravý žlučník. Je to vlastně pouze slepá výchlipka, která je zařazená do žlučových cest. Ve žlučníku je skladována žluč a ta se podílí na trávení tuků. Když kápnete kapku žluči do mastné tekutiny, tekutina se rozletí na tisíc malých kuliček, emulguje. Žluč se vyrábí v játrech, 24 hodin denně, pořád, ať spíme, nebo jíme… Odchází žlučovými cestami do dvanáctníku, kde se míchá s potravou a stará se o emulgaci. 

Zdravý žlučník má fungovat tak, že když sníte něco tučného, žlučník se postaví do pozoru. Když to polknete, dostane se do žlučových cest větší množství žluče, jako bychom do té mastnoty přidali více jaru. A když žluč zrovna nepotřebujeme, zbytečně by odtékala do střeva, takže část žluči neodchází a skladuje se ve žlučníku. Tam ale bohužel dochází k tomu, že se žluč zahušťuje a to je problém.

Čím to je, že žluč houstne?

Příčina není úplně objasněná. Jsou regiony a národy, které na to netrpí, přestože jedí podobné věci jako my. Zřejmě se na tom podílí genetika. Mírný podnebný pás běží kolem dokola zeměkoule, je jedno, jestli budete bydlet v Americe nebo tady, na žlučník budete marodit s vyšší pravděpodobností než někdo, kdo bydlí v Africe. Přestože je třeba na tom stejně ekonomicky. Funguje to tak, že ze zahuštěné žluče vznikne jakési blátíčko, a když se zahustí ještě víc, začnou vypadávat krystaly obvykle cholesterolu nebo jiných žlučových barviv a roste vám kámen jako perla ve škebli. Postupně se zvětšuje a zvětšuje. 

Sníte knedlo-vepřo-zelo a žluč se do žlučových cest vyhrne i s kaménky. Kdekoliv v průběhu průchodu žlučovými cestami – podle toho, jak je máte od přírody anatomicky postavené – se to projeví jako žlučníkový záchvat neboli kolika. Většina lidí si zavolá pohotovost, nechá si píchnout báječnou injekci, jež způsobí, že žlučové cesty se trošičku povolí, roztáhnou a umožní tak kaménkům, aby mohly prolézt tam, kam původně mířily. To je ta lepší varianta.

Příznaky se prý objevují hlavně pozdě v noci. To je proto, že se lidi nacpou na noc, nebo proč?

Těžko říct. Je to asi dané tím, že řada lidí má hlavní jídlo večer, takže je tam velmi často dietní zátěž. Často se také večer pořádají řekněme společenské události, kde konzumace je vyšší, to se na tom samozřejmě projevuje. I kameny podléhají gravitaci, takže poloha těla může mít také svůj význam. 

Představme si typickou situaci – v noci mě přepadnou potíže, jak mám poznat, zda volat záchranku? A pokud je to opakovaně, možná již mám po ruce nějaké léky, které mi pomohou?

Ano, existují léky, spasmolytika, uvolňující křeče, které v akutní fázi žlučníkové neboli biliární koliky dokážou obvykle pomoci. Lék je prakticky stejný jako injekce, kterou vám dá lékař ze záchranky nebo na pohotovosti. Je ve formě kapek, pokud člověk nezvrací a je schopen ústy přijímat, dokážou zafungovat u běžných kolik. Pokud se ale jedná o závažnější komplikace, tak to samozřejmě nefunguje. Doporučení je obtížné. Pokud má člověk potíže poprvé, vůbec neví, co mu je. Podobné obtíže může vyvolat zánět žaludku, žaludeční či dvanáctníkový vřed. Při pouhém klinickém vyšetření, při pohmatu nemáme jistotu, že se jedná o žlučník. Často se na něj svádí i potíže, které od žlučníku vůbec nejsou a bez podrobnějšího vyšetření to na sto procent nepozná ani velmi zkušený lékař. Řada pacientů chodí z pohotovostí s tím, že jsou po žlučníkovém záchvatu, my po vyšetření ultrazvukem zjistíme, že to určitě kolika nebyla. 

Kolika je tedy ještě ta lepší varianta. A ta horší?

V případě, že se kamének nepodaří protlačit, záleží na tom, v jaké části žlučových cest zůstane zaklíněný. Pokud se zaklíní v místě výstupu žlučníku, v tzv. krčku, tekutina nahromaděná ve žlučníku nemůže odtékat. Buďto si s tím tělo poradí a nakonec to přejde, ale spíše dojde k tomu, že se žlučník zvětšuje, někdy do velkých rozměrů a může dojít k jeho zánětu. To je pak zánět žlučníku (cholecystitida), tedy něco, co nesouvisí s množstvím kamenů a není to kolika. Kolika přejde a nezanechá žádné následky. Kdežto zánět bude bolet stále více, dostanete teploty a jistě vás to nakonec dovede k lékaři. Problém je v tom, že pokud už žlučník propadne zánětu, řešení je komplikovanější. Žlučník bez zánětu se totiž dá operovat výborně, i když je třeba plný kamenů. Zánět léčbu zkomplikuje. Jsou dvě možnosti, jak se k tomu postavit – operovat co nejdříve, jakmile se zánět zjistí. Nebo zvolit konzervativní léčbu, tzn. neoperační, kdy budete brát antibiotika, léky na uvolnění žlučových cest a všichni se budeme modlit, aby si tělo se zánětem poradilo a nedošlo k dalším možným závažnějším obtížím.

Další komplikace, kterou mohou způsobit odcházející žlučové kameny, vznikne, když kamínek kdekoli ucpe hlavní žlučovod. Zamezí tak odtoku žluče i z jater, nejen ze žlučníku. Pokud se to neuvolní v řádu několika hodin, žluč, která se v játrech vyrábí pořád, začne přestupovat přímo do krve. Pak pacienti obvykle přiběhnou na infekční kliniku s podezřením na žloutenku, protože jsou opravdu žlutí. Poznají se už na ulici, barva je velmi intenzivně žlutá a překvapivě není od nemocných jater, ale od toho, že jsou ucpané žlučové cesty. Ty vám, podobně jako když kominík čistí komíny, uvolní kolegové endoskopisté tím, že rozšíří výstup žlučovodu a kaménky z něj odstraní. Odžloutnete, játrům se výrazně uleví, ale – opět vás bude čekat operace žlučníku, protože z něj mohou kdykoli v příštích dnech vypadávat další kaménky a rozhodně je vhodné jejich zdroj odstranit.

Asi nejzávažnější komplikace nastane, když kamének ucpe žlučovod těsně před výstupem do dvanáctníku, konkrétně za místem, kde vychází vývod ze slinivky. Pokud se enzymy, které tvoří tato žláza, dostanou jinam než do střeva, dokážou napáchat neuvěřitelnou škodu. Dojde-li k ucpání vývodu, slinivka propadne zánětu a tato akutní náhlá příhoda břišní, pokud není včas a správně léčená, je schopná pacienta i zahubit. Proto doporučujeme, pokud už je zjištěný problém v oblasti žlučníku a žlučových cest, komplikacím předcházet a operovat, než očekávat, až ty komplikace nastanou. Kameny ve žlučníku nemají co dělat.

Můžu mít kameny a nevědět o nich?

Je to možné, někdo má třeba jeden kámen, který už je tak velký, že není schopen se do žlučových cest dostat – typu křepelčí vejce – a nemá žádné potíže, jde o náhodný nález v rámci jiného vyšetření. Pokud je to tak nebo kameny nemají tendenci někam cestovat, přemlouvat k zákroku vás nebudu. Ale pokud mi sdělíte, že občas máte pocit těžkosti po mastnějších jídlech, tu a tam něco zatlačí, a budu vědět, že kameny máte, určitě vám operaci doporučím.

Chtějí lidé svoje odoperované kameny?

Pacienty samozřejmě zajímá, co v sobě měli, takže my je dáváme – zatavené do speciálního sáčku – jako suvenýr. 

To je od maličkých až po ta křepelčí vejce?

Jsou i větší, můžou být i jako normální vejce. Podstatně nebezpečnější jsou kameny řádově menší, do 6–7 mm, protože to je velikost, která je schopná do žlučového potrubí plynule vtékat a tam se někde ucpat. Větší kameny překvapivě nečiní takové obtíže, přijde se na ně náhodně, nebo proto, že lidé cítí tlak. Teď jsme operovali paní, která měla kameny doslova vystlaný žlučník, největší měl šest centimetrů. Ta neměla koliky, ale trvalý pocit tlaku, protože už měla v břiše malou cihlu. 

Jak dlouho takový kámen roste?

Nevíme. Záleží na tom, jaké je složení stravy, jaká je rovnováha iontů v organismu apod., ale je to v řádu měsíců až let, rozhodně ne v řádu týdnů. 

Nakolik si za potíže se žlučníkem může člověk sám?

Je řada teorií, řada výživových poradců, zaručené metody, jak předejít tvorbě žlučníkových kamenů… Pravdou je, že odborná studie, která by jednoznačně doložila vliv stravy, neexistuje, nikdy se to neprokázalo. Prokazatelný je vliv genetiky, jsou rodiny, kde už i mladí lidé mají tyto obtíže, občas se operují i šestnácti, sedmnáctiletí pacienti. Zcela určitě na tvorbu žlučníkových kamenů více trpí ženy, a to i ženy, které žijí dietně.

Četla jsem, že naopak dieta může kameny i způsobit?

Zcela určitě. Pokud máte jednostrannou dietu, je možné, že to tvorbu kamenů podpoří. Ale rozhodně bych se nepostavil za tvrzení, že strava má jasný vliv na to, že kameny budete mít.

Nedávná zkušenost z mého okolí – první záchvat, druhý záchvat, třetí záchvat, operace. Pokud už tedy jednou mám problém se žlučníkem, doporučíte mi hned zákrok?

Při prvním záchvatu, pokud přijdete a bude tam nález vysvětlující vaše obtíže, rozhodně bych nedoporučoval čekat na další záchvat. Právě proto, že se bojíme zánětu žlučníku, který může operování když ne znemožnit, tak přinejmenším znepříjemnit. A dnes chce být každý operován laparoskopicky, tzn. neinvazivně, s malými rankami na břiše, než mít od klasické operace jizvu od hrudníku po pupek.

Jaké jsou výhody laparoskopické operace žlučníku?

Laparoskopie v podstatě na žlučníku vznikla. V chirurgii byl žlučník první laparoskopická operace, která pronikla do lékařské veřejnosti a stala se zlatým standardem. Mladší kolegové se na něm učili a dodnes učí laparoskopické technice, byť přiznávám, že jsme ji trochu odcizili gynekologům a internistům. Laparoskopie původně vznikla pouze jako vyšetřovací a diagnostická metoda, kdy se dá malou rankou proniknout do dutiny břišní a s optikou ji vyšetřit. Chirurgie laparoskopii převzala na operaci žlučníku, od ní se odvíjely další operační techniky. Dnes se dá laparoskopicky operovat řada dalších problémů, které jsou v dutině břišní.

Ze čtyř drobných ranek se do dutiny břišní zavede kamera a drobné nástroje. Při krčku, na konci žlučníku, se umístí speciální svorky, žlučník se odstřihne a odpreparuje od okolních tkání a celý se vyndává ven. Princip je úplně stejný, jako když se operovalo klasicky. Ani při operacích s otevřením dutiny břišní se nevyndávají kameny, ale vždy celý žlučník. Odstranění kamenů nic neřeší, udělají se zas, naopak riziko infekce z otevřeného žlučníku je podstatně vyšší, než když se dá pryč. 

To je tam žlučník zbytečný, nepotřebujeme ho?

Zdravý žlučník svůj význam nepochybně má. Ve fázi, kdy je nemocný, tzn. je v něm litiáza neboli kameny, svoji funkci ztrácí a může jen škodit. Dostáváme často otázky, jak se bez něj bude žít, jak to bude s jídlem atd. Příroda je mocnější než my, dokáže organismus adaptovat na nové podmínky. Tělo jakoby pozná, že tam není ta zásobárna, a žlučové cesty se trošku rozšíří. Po operaci vidíme na ultrazvuku, že hlavní žlučovod je trochu širší než u lidí se zdravým žlučníkem, což umožní to, že žluč odtéká do dvanáctníku plynuleji a zažívací systém se na to naprosto adaptuje. Takže pacienti po operaci jsou schopni strávit i svá oblíbená tučná jídla bez větších obtíží, ale musí být trpěliví, protože někdy trvá i několik týdnů, než se organismus adaptuje a než mohou dospět ke svému běžnému dietnímu režimu. Často nedietnímu…

Takže to není jako v případě některých jiných orgánů, kdy je třeba trvale užívat léky?

Ne. Například po operaci slinivky budete muset obvykle už navždy brát léky, doporučuje se doživotně dietní režim. Po operaci žlučníku v naprosté většině případů pacienti nějakou dobu po výkonu nepotřebují dodržovat zásadní dietní opatření. My jim samozřejmě nedoporučujeme zabijačkové hody, na druhou stranu nezakazujeme, a zkušenost je taková, že to skutečně větší obtíže nečiní.

Někdo prý je po operaci tak nadšený, že už mu není po jídle špatně, takže se radostně cpe a pěkně tloustne…

To se stává, ale to je asi jako u každé nemoci, to je v hlavě, to není ve žlučníku.