Letos v červenci oslaví sedmdesátiny. Stále ale pravidelně kolem šesté ráno vyráží buď do Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, kde mnoho let vede jednotku intenzivní péče Kliniky plastické chirurgie, nebo do 1. kolínského sanatoria, případně do ordinace plastické chirurgie v centru Prahy. „Pořád ještě mě to baví a ruce se mi zatím netřesou,“ říká mikrochirurg a plastický lékař Svatopluk Svoboda.
U rozvoje mikrochirurgie a replantací, tedy znovupřipojení oddělené části těla, stál u nás téměř od samého počátku, dnes předává své zkušenosti studentům a mladým lékařům. Když začínal, nebyly tu ještě ani znalosti, ani vhodné nástroje. Dnešním medikům prý zas mnohdy chybí potřebný zápal pro věc.
Mikrochirurgie je relativně mladý obor, jaké byly jeho začátky?
Základy leží v šedesátých letech minulého století. Mikrochirurgie operuje tak jemné tkáně lidského těla, jako jsou drobné cévy a nervy, že musí probíhat pod mikroskopem. Tehdy sice již byly k dispozici určité optické přístroje, ale hlavním problémem byly šicí materiály. Kdysi, za první republiky, se šilo hedvábím, kočičími střívky, dokonce koňskými žíněmi…
Nedělaly tyto materiály v lidském těle neplechu?
Samozřejmě ano, ale nic jiného nebylo… Rozvoj mikrochirurgie umožnil právě až rozvoj syntetických šicích vláken, které mají potřebné vlastnosti. Když se s nimi naučíte operovat jemné cévní a nervové struktury, dává vám to pak celou škálu možností, jak to v praxi použít. A mikrochirurgie se začala používat k tzv. replantacím, což je navrácení části těla, která byla nějakým způsobem oddělena. První replantace byly provedeny ve Spojených státech a v Japonsku a začaly se poměrně rychle šířit po světě. U nás se začínalo experimentálně v sedmdesátých letech, a to nejprve na zvířatech.
U toho jste již byl?
Ano, já jsem přišel na plastickou chirurgii jako tak zvaná pomocná vědecká síla v roce 1972, a od té doby tam jsem vlastně pořád… Když jsem v roce 1976 odpromoval, byla součástí plastické chirurgie klinika popálenin a s ní transplantační laboratoř, spadala pod Akademii věd a šéfem byl profesor Miroslav Fára, jeden z našich nejvýznamnějších plastických chirurgů. Tam jsem nastoupil, pracoval jsem současně na klinice popálenin a v transplantační laboratoři.
Dělaly se tam tehdy zajímavé pokusy na zvířatech – zkoumaly se možnosti transplantace ledvin, které jsou dnes běžné, ale v té době se teprve zkoumalo, co je možné. My jsme transplantovali ledviny na laboratorních potkanech. Taková ledvina je velká jako fazole a do ní vedou velmi jemné cévy. Když chcete přenést ledvinu z jednoho zvířete na druhé, musíte se naučit tyto cévečky napojovat. Takhle jsem začínal s mikrochirurgií. Vše ale bylo hrozně složité, pracně jsme sháněli šicí vlákna, instrumentárium nebylo, takže jsme používali hodinářské pinzety…
Snad jste neměli i hodinářskou lupu?
To by nešlo, protože do hodinek se můžete dívat jedním okem, ale do tkáně oběma očima… I přes všechny komplikace to mělo své úžasné výsledky. Genetici díky těmto pokusům vyzkoumali, kdy se transplantovaný orgán nepřihojí, které geny to ovlivňují. A já jsem se díky tomu naučil operovat pod mikroskopem.
Pak se otevřela nová budova Kliniky plastické chirurgie v Praze na Vinohradech, kam jsem nastoupil a založili jsme mikrochirurgický replantační tým. A v roce 1983 jsme začali dělat replantace, tentokrát již u lidí.
Replantovat se dá všechno, co je „kvalitně“ uříznuté
Vzpomenete si, co byla vaše první replantace?
To už nevím, ale asi prsty. Prsty a ruce jsou nejčastější… Replantovat se dá prakticky všechno, když je to dostatečně „kvalitně“ uříznuté… Záleží na tom, v jaké úrovni je část těla oddělena. Třeba poslední články prstů už se replantují těžko, tam jsou už cévečky příliš jemné. Musíte si uvědomit, že například ukazovák, který si někdo uřízne na cirkulárce nebo usekne sekerou, se dá přišít zpátky. Ale aby prst přežil, je potřeba napojit cévy, které do něj vedou krev, a další cévy, které tu krev zase odvádějí. To znamená tepnu, která vede do prstu, a minimálně dvě žíly, které krev odvádějí. Kdybychom tam nechali jen krev přivádět a neměla by kudy odtékat, cévní systém se ucpe.
Jak jsou tyhle cévky, které sešíváte, široké?
V prstu jsou to trubičky o průměru zhruba jednoho milimetru. A my konce těchto trubiček musíme napojit na sebe a sešít po okrajích jednotlivými stehy tak, aby mezi nimi neprotekla krev ven…
Kolik stehů se vejde po obvodu jedné takové cévky?
Tak dvanáct, čtrnáct. A na každém z těch stehů musíte udělat tři uzlíčky. Málokdo si to umí představit, ale jde to, když se to naučíte a máte k dispozici dobré instrumentárium – dneska se vyrábějí dokonalé nástroje pro mikrochirurgy. Pinzeta je velká zhruba jako ta běžná, ale na konci je tak přesná, aby dokázala zachytit jehličku i vlákno. Běžně se používá jehla dlouhá asi dva až tři milimetry, na ní je nalepené vlákno na bázi polymerů, které má v průměru 25 tisícin milimetru. Je tedy výrazně tenčí nežli vlas.
Při šití používáme jednotlivé stehy, nelze použít steh pokračovací, protože céva je živá a musí reagovat. Čili je to jeden uzlíček vedle druhého, mezi nimi nesmíte nechat mezeru. Chce to opatrně, velmi jemnou operační technikou…
Mikrochirurg asi musí být hodně trpělivý?
Rozhodně, a měl by být nenaštvatelný… Vemte si, že cév je potřeba někdy sešít pět, šest, osm… Mikrochirurg tedy musí být klidný a také relativně zručný, což platí pro každého chirurga a pro plastického chirurga zvlášť. Plastičtí chirurgové by měli být detailisti, tam se opravdu nepromine nic, v mikrochirurgii speciálně musíte mít určitou vášeň pro detail. A neměly by se vám třást ruce.
Mladí lékaři, kteří k nám nastupují, začínají většinou na modelech. Laboratorní zvíře je dnes strašně drahá záležitost, tak si koupí v krámě kuřecí stehno, vyhrabou si v něm cévečky a ty si pod mikroskopem zašívají. Chirurg je buďto od pánaboha, anebo není. Jsou medici, kteří říkají, že budou dělat mikrochirurgii, pak jim dáte jehelec do ruky a vidíte, že bohužel chirurgii nikdy dělat nemůže, protože to tam prostě není. Další věc je, že vás to musí bavit. Cítíte jako výzvu, když vám přivezou palec useknutý sekerou, říkáte si, to bude prima, že ho přišiju.
Pokud zůstaneme u příkladu amputovaného prstu, vede v něm také nerv. A ten má taky kolem jednoho milimetru a také je třeba ho sešít. Jinak, i kdyby se prst přišil a přihojil, nerv v něm neproroste a z prstu by byl necitlivý kolík.
Co se ještě může pokazit?
Replantovali jsme ruce v celé šíři, ale třeba ruka oddělená v rameni se přišít nedá. Technicky by to nebyl problém, protože tam jsou cévy silné pomalu jako palec a není těžké je sešít, ale problém je s inervací, protože od ramene až dolů k ruce již nervy nedorostou. Člověk tu ruku sice má, ale nedokáže ovládat svaly a necítí ji.
Je tedy lepší mít protézu?
Bohužel, replantovaná celá paže je totiž naprosto k ničemu, visí bezvládně podél těla. Čili tzv. vysoká replantace se nedělá. Ale replantovali jsme uříznuté ucho, nos, a dokonce i penis.
U replantací máme úspěšnost zhruba z osmdesáti procent a záleží na mnoha faktorech, zmíněná úroveň amputace je jedním z nich. Nejdůležitější je ale zóna zranění, tzn. jestli se jedná o relativně hladký řez, pak to jde dobře. Když máte přesnou, ostrou cirkulárku nebo si useknete prst sekerou či mačetou, řez je hlaďounký, čistý. Kdežto když někdo řeže na cirkulárce, která má zuby jako krokodýl, nebo když mu ujede ruku vlak, tak to se přišít nedá.
Chybí vám lýtko? Použijeme sval ze zad
Mikrochirurgové ale někdy dokáží použít i tkáně z jiných částí těla…
Jde o techniku tzv. volných tkáňových přenosů. Používá se to relativně často, například při rakovině prsu. Vezmete poměrně velkou část tkáně třeba z břicha, ze kterého v podstatě ušijete nový prs a přenesete ho tam, kde by měl být. Ale aby tato tkáň byla živá, musí do ní vést cévy. Tedy si na břiše vypreparujete cévy, které živí ten určitý okrsek tkáně, již chcete přenést (většinou je to kůže, podkoží a část svalů). Jako příjmové použijete cévy, které jsou mezi žebry, na ně napojíte cévy přenášené tkáně a pacientka má za čtrnáct dní nové prso. Samozřejmě se musí dále modelovat atd.
Mnohdy se tato technika používá v rámci rekonstrukční, ponádorové chirurgie, často v rámci obličeje, kdy dokážeme přenést na obličej část tkáně, která tam po nádoru chybí. Používá se také v léčbě poúrazových stavů. Nohu vám přejede nákladní auto a chybí vám lýtko… nebo jsou časté různé otevřené zlomeniny u motorkářů, kost dají dohromady ortopedi, ale když nad ní není tkáň, sval, ani kůže, hrozila by amputace nohy. A my dokážeme vzít třeba sval ze zad, obalíme s ním holou kost na noze, spojíme cévy a ejhle, kost se pod svalem zahojí. Tkáňové přenosy umožňují léčbu spousty potraumatických záležitostí, kdy by lidé jinak skončili třeba bez nohou.
Tkáň se nejčastěji bere z břicha a ze zad?
Odběrových míst je spousta, můžeme vzít to, co člověk zas tak zásadně nepotřebuje. Kupodivu nepotřebujete některé svaly na stehně, určité svaly na zádech. Na rekonstrukce prsu se obvykle používá tkáň na břiše. Vždy jsou to ale strašně dlouhé operace.
Operuje jeden mikrochirurg, nebo jich může pracovat víc současně?
Na plánované přenosy jsou většinou dvě party – jedna odebírá (například sval ze zad) a druhá již připravuje příjmové cévy (třeba na noze, na kterou se tkáň bude přenášet). První potom zavírá místo na zádech a druhá napojuje cévy na přenesené tkáni.
Jak dlouho trvá přišití jednoho prstu až po velkou operaci?
Říká se, že šikovnému mikrochirurgovi trvá přišití jednoho prsu kolem čtyř hodin. Stává se, že si někdo uřízne na cirkulárce čtyři prsty, dvanáctihodinové replantace tedy nejsou výjimkou. A to pak operuje pouze jeden mikrochirurg. Sedí u mikroskopu, je v napjaté poloze, ruce musí mít tak, aby operoval jen prsty a zápěstími; měly by být trochu opřené, aby se netřásly… Ruka by se třást neměla, protože jehličku musí zapíchnout do přesně určeného místa a další steh dát o půl milimetru vedle, musí to být opravdu přesně. A když ztratíte ze zorného pole mikroskopu vlákno, tak už ho nikdy nenajdete. Odpluje vzduchem a je ztracené.
Během operace jste celou dobu nad mikroskopem?
Ano, kromě pauzy na toaletu, která je při delší operaci nutná. Občas nám dají napít brčkem, ale jen tak, aby to nebylo příliš často. Jakmile lékař od mikroskopu odejde, musí se celý svléknout, po toaletě se znovu umýt a kompletně obléknout – to znamená další pláště, rukavice, čepice, roušku atd. Takže to nelze dělat několikrát za operaci…
Roušku nosím už padesát let. Při osobním rozhovoru mi ale vadí
Teď jsme si všichni mohli vyzkoušet, jaké to je fungovat v roušce. Pro vás to není nic nového. Dá se na to zvyknout?
Já roušku nosím padesát let, čili mi to vůbec nepřijde. Ale při osobním rozhovoru je to nepříjemné, člověk nevidí obličej, který je spolu s rukama orgánem komunikace mezi lidmi. To se málo ví, že ruka je pro člověka stejně důležitá jako třeba obličej. Před lety se na popáleninách dělala studie na téma „syndrom znetvořeného obličeje“ a přišlo se na to, že za poraněnou, znetvořenou ruku se lidé stydí úplně stejně jako za znetvořený obličej. I z tohoto hlediska mají replantace velký smysl.
Říkal jste, že práce mikrochirurga člověka musí bavit. Předpokládám, že vás to tedy stále baví?
Baví mě to pořád. Mně se toho nechce nechat. Mám krmit vrabce v parku? Zatím mám pocit, že jsem na klinice ještě k něčemu dobrý. Mohl bych být dávno v penzi, a je fakt, že mikrochirurgové často končí kolem padesátky. Bolí vás záda, bolí vás oči…
Máte nějakou osvědčenou metodu, jak relaxovat?
Mikrochirurg by asi ve volném čase neměl zrovna kopat krumpáčem. Zjistil jsem také, že když jsem hrál celé odpoledne tenis, druhý den ruka nebyla úplně klidná. Takže před operací ne, ale jinak dělám úplně všechno, nevyhýbám se vůbec žádné práci. Samozřejmě když řežu na cirkulárce, dávám si asi větší pozor než většina populace… Baví mě jakékoliv řemeslo. Kdysi jsem se rád hrabal ve starých autech, když jsem pod ním ležel a kapal na mě olej, tak jsem byl nejspokojenější.
Máte také úvazek na 3. LF UK. Změnilo se podle vás něco u studentů?
Změnila se technika, nástroje, optika… mikroskop stojí milion, kazeta s nástroji skoro jako nové auto. A u mnoha studentů dnes postrádám nadšení pro medicínu. A také málokdo chce dělat chirurgii. Před dvaceti, třiceti lety, když jsem se zeptal mediků, kdo chce být chirurgem, zvednul se les rukou. Dneska tak jeden, dva řeknou: Já bych to možná zkusil… Je tu nevýhoda, že chirurg nemá pracovní dobu.
Co je také škoda, že je tu spousta šikovných plastických chirurgů, kteří by byli bývali skvělými mikrochirurgy. Jenomže oni se to naučí, odatestují z plastické chirurgie a pak zjistí, že v soukromé praxi si za jedno odpoledne vydělají tolik, co za celý měsíc na klinice. Takže odcházejí do sektoru estetické medicíny. Z mnoha mých žáků se stali slavní estetičtí chirurgové.
Ale vy to přeci kombinujete? Pražskou ordinaci plastické chirurgie, sanatorium v Kolíně a současně Kliniku plastické chirurgie?
To ano, 1. kolínské sanatorium mám již pětadvacet let, ale ta kombinace je složitá. V Kolíně operuji jeden den v týdnu a po zbytek týdne jsem převážně na Klinice plastické chirurgie. Vyjedu v šest hodin ráno a mnohdy se vrátím až pozdě v noci, někdy k ránu, když je složitá operace, přivezou úraz a podobně. A druhý den znovu…
A takhle pořád?
A takhle to je každý týden… mezitím sloužím někdy o víkendu, teď v sobotu jsme hodně operovali, až do noci.
Takže pro vás asi neplatí, co říkají odborníci, tedy že pro dobrý výkon je potřeba kvalitně spát a také dobře jíst?
Není to pravda. V tomto týdnu jsem spal jednou asi čtyři hodiny, pak několikrát maximálně šest hodin, pak byly zase operace do čtyř do rána… Říká se, že chirurg má umřít na operačním sále.
Myslíte si, že to, že musíte stále fungovat, fyzicky i psychicky, vás udržuje „v chodu“?
Přesně tak. Znám to od starších kolegů, kteří byli velmi zapálení plastičtí chirurgové, a když přestali pracovat, tak strašně sešli. Šli do penze a konec.
MUDr. Svatopluk Svoboda
Již desítky let se věnuje mikrochirurgii, replantacím a plastické chirurgii. Dosud stále pracuje jako vedoucí jednotky intenzivní péče Kliniky plastické chirurgie Fakultní nemocnice Královské Vinohrady – 3. LF UK, tamtéž je odborným asistentem. Přednáší, vede odborné semináře a vyučuje studenty medicíny a současně se zabývá též postgraduálním vzděláváním lékařů v plastické chirurgii.
Jeden ze zakladatelů mikrochirurgie u nás. Publikoval četné vědecké práce v odborných časopisech, účastnil se mnoha zahraničních kongresů, absolvoval odborné stáže v řadě evropských zemí, v USA i Brazílii.
Kromě práce vědecké napsal desítky článků o problematice estetické chirurgie, uveřejněných v řadě populárních časopisů.
Provozuje privátní praxi, zaměřenou především na oblast plastické, estetické a kosmetické chirurgie: je vedoucím lékařem a provozovatelem 1. kolínského sanatoria, nestátního zdravotnického zařízení, a v Praze vede soukromou ordinaci plastické chirurgie.
ČLÁNKY DO MAILU