Zdravotní systém České republiky, stejně jako zdravotní systémy ostatních vyspělých zemí, čelí v posledních desetiletích obrovskému růstu výdajů na zdravotnictví, způsobenému nadměrnou specializací medicíny, rychlým rozvojem inovativních farmak, moderních diagnostických přístrojů a metod. Prodlužuje se délka života, což společně s nízkou porodností vede k rychlému stárnutí populace.
„Ukazuje se, že náš zdravotní systém není připraven čelit těmto výzvám a dosavadní politická reprezentace před těmito problémy zavírala oči. Je přitom zcela zjevné, že bez zásadních strukturálních změn je náš zdravotní systém ve své současné podobě neudržitelný,“ komentuje současný stav doc. Svatopluk Býma. Proto Společnost všeobecného lékařství (SVL) ČLS JEP, jehož je předsedou, spolu se Sdružením praktických lékařů (SPL ČR), v čele s Petrem Šonkou, připravily tzv. Koncepci změn primární péče. Minulý týden ji společně představili ministru zdravotnictví.
„SVL ČLS JEP a SPL ČR připravily a schválily v souladu se strategií WHO nezbytné změny v zabezpečení kvalitní lékařské péče v ČR. Podle OECD mají praktičtí lékaři největší potenciál ke zlepšení a udržení zdraví populace, zvyšují její zdravotní gramotnost, garantují péči o vulnerabilní (zranitelné) skupiny občanů, zajišťují rovnost přístupu k péči a svým působením činí zdravotní systém udržitelnějším a efektivnějším. Z ekonomického pohledu jedna koruna investovaná do primární péče ušetří až sedm korun v následné péči,“ popisuje Svatopluk Býma.
Pacient přichází do ordinace praktického lékaře, ten mu změří funkci plic s pomocí spirometru, zjistí hladinu cukru v krvi, udělá „sono“ břicha, natočí EKG a předepíše všechny potřebné léky. Sci-fi? Ne, pouze jedna z částí Koncepce změn primární péče, kterou zástupci praktických lékařů představili novému ministru zdravotnictví Adamu Vojtěchovi.
Co by se přijetím návrhů praktických lékařů změnilo pro pacienty?
Svatopluk Býma: Primární péče, zajištěná všeobecnými praktickými lékaři, je základem fungujícího zdravotnictví ve všech vyspělých zemích. Má zásadní vliv na zdravotní stav celé populace a dlouhodobou ekonomickou udržitelnost celého zdravotního systému. Dobře pracující, motivovaný a maximem možných kompetencí vybavený praktický lékař je jeho základním kamenem. Je schopen velmi efektivně poskytovat kvalitní a přitom dostupnou (ve smyslu geografickém, časovém, ekonomickém i sociálním) péči. V principu se tedy jedná o to, co nejvíce pacientovi přiblížit kvalitní lékařskou péči s plnými kompetencemi u praktika tak, jak je tomu na západ od nás.
Petr Šonka: Cílem je to, aby pacient dostal maximum možné péče v místě co nejbližším jeho bydlišti a v prostředí, které zná – tedy v ordinaci svého praktického lékaře. Lékaře, se kterým má dlouhodobý vztah založený na vzájemné důvěře a který nejlépe zná jeho zdravotní stav, ale i osobní život a rodinné a sociální poměry. Chceme odstranit zbytečné administrativní a jiné překážky, které tomu v našem zdravotním systému tradičně brání, a umožnit tak praktickému lékaři, aby mohl poskytovat co nejširší spektrum péče, kterého je technicky a odborně schopen.
„V českých zemích se tradiční model praxe v podobě jeden lékař a jedna sestra postupně stává přežitkem.“
Doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc., předseda Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP
Upozorňujete, že Češi v průměru navštíví lékaře jedenáctkrát ročně, přitom sousedům v Rakousku stačí šest návštěv, ve Švédsku dokonce jen tři. Jak si to vysvětlit?
Svatopluk Býma: Jedná se o důsledek systémového problému. Omezení kompetencí, výkonů a předepisování léků praktickým lékařem, neexistence jasných pravidel, která by vymezovala vztahy s ambulantními specialisty a lůžkovými zařízeními, komplikuje efektivní poskytování primární péče v ČR. To společně se systémem paušálních úhrad lůžkového sektoru a ambulantních specialistů (s regulací na každé rodné číslo) determinuje jejich chování v systému a zvyšuje uměle četnost kontaktů pacienta se zdravotním systémem. To znamená zbytečné náklady v řádu desítek miliard korun ročně a dyskomfort pro pacienta.
Petr Šonka: Náš zdravotní systém je v tomto neefektivní. Pacient musí absolvovat více návštěv lékaře, než se mu dostane péče, kterou potřebuje. Na vině jsou nevyjasněné kompetence mezi primární péčí, specializovanou ambulantní péčí a lůžkovými zařízeními. Často je pacient sledován ve specializované poradně, ale pro léky si musí chodit k praktikovi. Jindy praktik z administrativních důvodů nesmí předepsat pacientovi lék, který potřebuje, a musí jej odeslat ke specialistovi. Běžné je také to, že pacient je léčen specialistou, ale ten mu odmítá vystavit neschopenku a posílá ho pro ni zbytečně k praktikovi. Stejný problém je někdy s předpisem poukazu na sanitku atd.
Navrhujete rozšíření kompetencí praktiků v ČR. Co konkrétně by měli dělat navíc oproti současnosti?
Svatopluk Býma: Kompetence všeobecných praktických lékařů je třeba rozšířit zařazením nových výkonů, které se budou týkat zejména těchto oblastí:
- management chronických onemocnění: tyto výkony by měly motivovat ke komplexní dispenzární péči o pacienty s chronickými onemocněními jako diabetes, prediabetes, hypertenze, dyslipidemie, thyreopatie, ischemická choroba srdeční, chronická obstrukční plicní nemoc, včetně výkonů pro edukaci těchto pacientů,
- diagnostické výkony: umožní zlepšení a zrychlení diagnostiky a rozhodování o dalším způsobu léčby akutních stavů přímo v ordinaci praktického lékaře, zejména tzv. POCT metody,
- screeningové výkony: určené pro záchyt onemocnění, jejichž včasná léčba zlepšuje významně prognózu pacienta a snižuje náklady na poskytovanou péči. Jedná se o časný záchyt demencí, chronické obstrukční plicní nemoci, spánkové apnoe, nová konstrukce výkonů pro kolorektální screening,
- a nové výkony: rozšiřující činnost všeobecných praktických lékařů o výkony z paliativní medicíny aj.
Je to pro praktické lékaře zvládnutelné? A mají potřebné vybavení?
Svatopluk Býma: V principu by to zvládnutelné mělo být. Nicméně každý praktický lékař má jiné podmínky, a proto to musí být dlouhodobý a postupný proces. Ovšem některé změny, jako je třeba rozšíření preskripce, je potřeba udělat ihned.
Petr Šonka: Je to zvládnutelné. Jistě se ale nebude jednat o skokovou změnu. Měl by to být dlouhodobý kontinuální proces. Jistě nelze čekat, že se do změn po hlavě pustí kolega, který má v plánu ukončit svoji činnost v nejbližších letech. Jde ale o to vytvořit podmínky lékařům, kteří chtějí a jsou schopni poskytovat širší spektrum péče a mají ambici posouvat náš obor dopředu, ostatní se postupně přidají. Samozřejmě to souvisí i s generační výměnou. Ale jinou cestu náš zdravotní systém nemá. Pokud má do budoucna zajistit péči pro stárnoucí populaci a stále větší počty chronicky nemocných pacientů, musí primární péče projít zásadní proměnou.
„Cílem je to, aby pacient dostal maximum možné péče v místě co nejbližším jeho bydlišti a v prostředí, které zná – tedy v ordinaci svého praktického lékaře.“
MUDr. Petr Šonka, předseda Sdružení praktických lékařů
Znamená to, že pacient by ušetřil čas a další návštěvy zdravotnických zařízení?
Svatopluk Býma: Jistě, například místo dvou až tří lékařů by pacient navštívil jen jednoho.
Petr Šonka: Jiná zdravotnická zařízení by musel navštívit jen proto, že potřebuje péči, kterou mu praktik nemůže poskytnout vzhledem ke svým odborným nebo technickým možnostem.
Chcete řešit také dostupnost lékařské péče. Mluvíme opět o praktických lékařích, nebo se týká i jiných specializací? Kde a v čem je hlavní problém?
Svatopluk Býma: V českých zemích se tradiční model praxe v podobě jeden lékař a jedna sestra postupně stává přežitkem. Moderní praxe vyžaduje tam, kde jsou pro to podmínky (počty pacientů, dostupnost aj.), spolupráci lékaře (lékařů) s více zdravotními sestrami a ostatním nelékařským zdravotním personálem. Jsou to tzv.„skupinové praxe“, kde je ordinační doba delší a více přizpůsobená pacientům. Zdravotní sestry musí převzít část činností, dosud vykonávaných lékařem, jako jsou edukace pacientů, ošetřování pacienta v jeho vlastním sociálním prostředí, pracovně-lékařské prohlídky, vyšetření pacientů pro potřeby sociálních šetření, pro které je nutné zavést příslušné výkony. Je též nezbytné, aby ordinace praktiků disponovala administrativní silou, která bude schopna převzít od lékaře většinu jeho administrativní zátěže, aby se tak praktický lékař mohl více věnovat pacientům.
Zákon lidem garantuje, že se k lékaři dostanou do pětatřiceti minut. Uvádíte, že to však v řadě míst neplatí?
Svatopluk Býma: Teoreticky je dostupnost třicet pět minut na celém území ČR zatím zajištěna. Problém je v dopravním spojení. Když například autobus jede dvakrát denně, tak tomu tak – i když cesta trvá méně než třicet pět minut – fakticky není. Samozřejmě se to týká zejména periferních oblastí.
Týká se nedostatek lékařů zejména malých obcí?
Svatopluk Býma: Pro udržení generační obměny všeobecných praktických lékařů je nutno, aby atestovalo z našeho oboru cca 180 nových praktických lékařů ročně. Z toho 130–150 nových absolventů lékařských fakult a cca 20–50 kolegů, kteří se budou rekvalifikovat z jiných specializačních oborů. Ideálním řešením je zajistit pro obě skupiny specializační vzdělávání cestou dotace na tzv. rezidenční místa. Dále je potřebné zajistit propojení obcí a zdravotních pojišťoven s lékaři ve specializační přípravě. V současnosti již globálně atestuje požadovaný počet všeobecných praktických lékařů, problém ale je, aby šli do potřebných regionů. Tam je potřeba spolupráce samospráv, zdravotních pojišťoven a příslušných krajských orgánů a oslovení budoucích praktiků již ve specializační přípravě. Nikoli až když praktický lékař někde skončí. Pak nastávají zásadní problémy.
Petr Šonka: Ano, týká se to zejména malých obcí. Mladým lékařům, stejně jako ostatním mladým vysokoškolákům, se většinou na venkov nechce. Souvisí to s možností společenského a kulturního vyžití, s tím, že se jim obtížně shání odpovídající pracovní uplatnění pro manžela či manželku, kteří bývají často také vysokoškoláci, s občanskou vybaveností a dostupností kvalitních škol pro děti. Stejný problém ale řeší prakticky celá Evropa a týká se to například i některých částí sousedního Bavorska.
V současnosti na jednoho praktika připadá průměrně 1600 pacientů. Je to hodně, málo?
Svatopluk Býma: Myslíme si, že je to zhruba optimální počet, ale pozor, je to průměr a nemůžeme tedy srovnávat faktický počet praktických lékařů a počet pacientů například v Praze a periferních regionech.
Petr Šonka: Je to počet pacientů, který je zvládnutelný. Ale je nutno říci, že zejména v regionech s nedostatkem lékařů jsou praxe, které se starají o tři až čtyři tisíce pacientů, a to už není dlouhodobě pro jednoho lékaře zvladatelné. Samozřejmě, pokud bude praktický lékař vybaven většími kompetencemi, bude poskytovat více péče a zároveň nebudou předány některé jeho kompetence administrativním pracovníkům a zdravotním sestrám, ukáže se, že počet pacienta na jednoho lékaře by měl být nižší.
Jaké máte šance uspět, jak na koncepci reagují další zainteresované strany, například ministerstvo zdravotnictví?
Svatopluk Býma: Jsme na začátku jednání, a i když jsou první signály pozitivní, uvidíme, jak se budou jednání dále vyvíjet. Obě naše společnosti, tj. SVL ČLS JEP a SPL ČR, určitě udělají maximum, aby se naše vize, které odpovídají všem moderním trendům dle WHO a OECD, naplnily.
Petr Šonka: Jsme teprve na začátku, ale zdá se, že současné vedení ministerstva má na věc velmi podobný pohled a na naše návrhy reaguje pozitivně a se zájmem. Velmi brzy by se mělo začít jednat o realizaci prvních konkrétních kroků, které je třeba učinit nejdříve.
Galerie: Hodně studentů, málo pacientů – medici se učí na figurínách
ČLÁNKY DO MAILU