Lékař, nebo robot? Můžete si vybrat, říká přednosta jednoho z mála pracovišť, kde operují roboticky

První chirurgický robot se v Česku objevil v roce 2005. Podobné systémy nyní zažívají boom a ministerstvo zdravotnictví oznámilo, že příští rok pro tento druh operací výrazně rozvolní tok peněz z veřejného zdravotního pojištění. Jedno z dosud nemnoha pracovišť u nás, kde operují roboticky, je Urologická klinika ve Fakultní nemocnici Olomouc. Tento typ operací tu provádějí už dvanáct let, což přesahuje osmiletou životnost jednoho operačního robota, takže nemocnice si před několika lety pořídila nového. A jen na této klinice s ním zvládli letos už více než 430 operací. Loni jich bylo za celý rok 409. Jde zejména o operace menších nádorů ledvin a prostaty.

Přednostou kliniky je profesor Vladimír Študent, jenž je zároveň předsedou České společnosti robotické chirurgie. Podle něj představuje operační robotika nezastavitelný trend. A pro pacienty je to dobře. „Našim pacientům můžeme poskytnout nejlepší chirurgickou péči. A tu jsme nemuseli přerušit ani v době vrcholící epidemie covidu,“ říká lékař.

Jak je možné, že jste nemuseli během kritických měsíců omezit operace? Bylo to díky robotům?

Když byl těžký lockdown, v únoru, březnu, tak nám operativa nepoklesla, protože naši pacienti nepotřebují na JIP. Rychleji se hojí a mnohem lépe snášejí operační zátěž než u klasicky provedených operací. Proto jdou chvíli na intermediární péči a pátý den domů. To je nepředstavitelná výhoda robotické chirurgie. Během epidemie trpí omezením péče ti pacienti, kteří se nemohou dostat na operace, protože je málo anesteziologů a nedostatek JIPových lůžek. Když jsou totiž na JIP lidé s covidem, ostatní nemohou jít na operaci. V případech, kdy se provádí robotická operativa prostaty a ledvin, což u nás činí 95 procent zákroků, tak pacient JIP nepotřebuje a operace může být provedena i v době vrcholící epidemie.

Covid se vás tedy vůbec netýká?

To ne, covid na nás také dolehl. Právě teď se dovídám, že jeden den nebudeme mít kvůli covidu operační sál (k operacím chybí personál, pozn. red.). To je pro nás úplná novinka, ale co s tím můžeme dělat? Myslím, že robotické operace zcela přerušovat nebudeme, ale zároveň jich neuděláme takový počet, jaký bychom mohli udělat bez covidu.

Přesto máte letos na vašem pracovišti za sebou na 430 operací robotem. To je už nyní o dvacet zákroků více, než jste měli za celý loňský rok. Čím to je, že toto číslo zvyšujete navzdory covidu?

Jednak jsme sehraný tým, který to umí, takže operace jsou rychlejší než před lety, a pak také děláme takzvaná longa, tedy přesčasy. To znamená, že se neskončí odpoledne, ale děláme třeba do šesti večer. To stihneme i tři operace. Děláme to i proto, abychom u operací měli anesteziology nebo sálové sestry, protože těch je nedostatek.

• 
• 
• 

Dalších 6 fotografií

Jak takové tempo zvládáte?

Zvládáme. Nic jiného nám totiž nezbývá, protože onkologických pacientů neubývá, spíše naopak. Ne že by byl větší výskyt rakoviny, to procento je pořád stejné, nijak dramaticky se nezvyšuje. Pacientů přibývá, protože ročníky 1970, 71, které jsou populačně silné, vstoupily do rizikového věku, tedy přes 50 let, kdy mohou mít nádory. Třeba malých nádorů ledvin, které jsou řešitelné robotickou resekcí, nám přibylo o sto procent. Lidé jdou na CT s nějakým problémem a tam jim náhodně najdou třeba dvoucentimetrový nádor v ledvině. Ten nádor je nebolí, ale mají jiné potíže, například bolest břicha od páteře, a při vyšetřeních se přijde i na nádor. A takto malý nádor je pro robota ideální.

U karcinomu prostaty je to trochu jiné. Tam je teď spíše mírný pokles časných stadií, protože muži na prevenci nechodí, i proto teď máme osvětovou kampaň Movember. Zato nám přibylo pokročilejších stadií s metastázemi, kvůli covidu, protože lidé k doktorům nechodili, báli se nákazy.

Zvládnete letos pět set operací robotem?

To ne, to nedáme. Ale i tak je robot ve FN Olomouc využitý setsakramentsky dobře, protože on se vyplatí koupit při 200 výkonech za rok. A my jich máme dvojnásobek, takže to je tak na druhého robota.

A dostanete ho?

To nevím. Výhledově určitě, ale nezáleží na nás. Závisí to na ostatních oborech a na tom, jak se v robotických operacích rozjedou, protože operují všeobecní chirurgové, gynekologové nebo na ORL. Ale na rovinu říkám, že my jako obor urologie bychom ještě jednoho robota navíc uživili.

Vyjmenoval jste medicínské obory, kde se robotické operace využívají. Do kterých dalších by se v blízké budoucnosti mohly dostat?

Vše, co se dělá dnes laparoskopicky, se dá dělat pohodlně i robotem. To je třeba případ resekce malých nádorů plic, takže se uvažuje o robotické plicní chirurgii.

Kolik zákroků za rok se dělá v Česku pomocí robotů?

Bude to kolem dvou tisíc operací.

Tento typ operace si může pacient sám vybrat, nebo je čistě na lékaři, zda mu jej doporučí?

Pacient si samozřejmě může vybrat. A tam, kde mají robota, běžná operativa pomalu umírá. Ale my se setkáváme s jiným problémem. Protože robotická operace je hrazená ze zdravotního pojištění, nesmí na ni být reklama. Jenže toto neplatí u protonového ozařování (u operace prostaty, pozn. red.). Takže se stává, že i když je pro pacienta vhodná robotická operace, zvolí si proton v soukromém zařízení, kde mu slibují hory doly.

Takže volba pacientů není mezi klasickou operací a robotem, ale mezi robotem a ozařováním protonem?

U některých ano. Na Moravě vím, že takových pacientů je málo, ale v Čechách a Praze je to horší. Je zajímavé, že doporučení Evropské urologické asociace nezmiňují protonovou terapii karcinomu prostaty, jen fotonovou. Kupříkladu ve Švýcarsku, což je možná nejbohatší země, se rakovina prostaty protony neozařuje.

Kolik operačních robotů je v ČR a kde jsou?

Zatím jich je dvanáct, a teď se s nimi roztrhl pytel. Na Moravě je robot v Olomouci, Novém Jičíně, v Brně ho má Masarykův onkologický ústav, další je v soukromém zařízení Nemocnice sv. Zdislavy v Mostišti na Vysočině. V Čechách je v Hradci Králové, Českých Budějovicích, v Plzni, dva v Ústí nad Labem. V Praze je v Ústřední vojenské nemocnici, v Nemocnici na Homolce a v Motole. Od Nového roku by jej měli mít v nemocnici v Ostravě, v Motole budou mít druhého robota a zájem má i Liberec, Náchod a Jihlava.

Je to dobře, že jich je tolik, a ještě další přibudou?

Je to trend, který nejde zastavit. Třeba v Belgii, která má něco přes 11 milionů obyvatel, už před lety bylo 25 operačních robotů. Pokud se na těch nových bude operovat, pro pacienty je to dobře.

Bude i dostatek lidí? Protože robot sám pacienta neodoperuje.

U takové operace musí být nejen chirurgové, ale i sálové sestry, jež umí vše kolem robota obsluhovat. Třeba nasadit na něj igelity, umět ho vyčistit, aby se nezničil. A je to samozřejmě jiná, trochu náročnější medicína. Ale centra robotické chirurgie, která tady jsou, už jsou zkušená, takže jsem spíše pro to, aby se pořizovaly druhé roboty do stávajících center než tuto péči decentralizovat. Je jednodušší, když už je na pracovišti vhodný tým je a jen se rozšíří o lidi, kteří se zaučí.

Koho robot vyžaduje? Lékaře, který má kromě příslušného vzdělání ještě nějaké školení?

Ano, jde o lékaře, kterým výrobce robota zajistí školení na vlastní náklady. Výrobce ví, že když pracoviště bude dělat ročně 200 výkonů, tak potřebuje zaškolit tři operatéry. Když je těch výkonů ročně 25, tak na to stačí jeden lékař.

Moderní přístroje jsou dnes takové, že jejich ovládání je vlastně taková počítačová hra. Takže školení probíhá na dálku přímo na robotovi v nemocnici, jen se přepne do cvičného modulu. Pak operujete virtuálně, aniž by před vámi byl pacient. Učíte se hýbat rukama robota, ovládat je. Až to dokážete, tedy dosáhnete určitý počet bodů v testu, jedete do školicího střediska výrobce. To bývá většinou v Belgii. V něm jsou roboti a operuje se na prasatech, aby se to člověk opravdu naučil. Jde o dvoudenní školení, kde lékař prokáže, že s robotem umí hýbat a zvládne operovat, pak dostane certifikát výrobce.

Školením procházejí i sestry?

Ano, ale ty už se zaškolují místně. Dřív také musely jet do zahraničí, to ale už není nutné.

Může na robotovi operovat úplně každý chirurg, nebo taková práce vyžaduje i nějaké osobnostní předpoklady lékaře?

Teoreticky každý, ale setkal jsem se s lidmi, kteří to nedali. Ta operativa je specifická v tom, že lékař musí operovat velice precizně, protože konzole ovládá sám. Kdyby udělal nějaký nepředložený krok, skončilo by to tím, že by nebyl schopen komplikaci, třeba krvácení, ošetřit robotem. Robotická operativa nutí chirurga, aby byl přesnější. Nemůže si udělat klasický řez a teprve potom se dívat, co tam krvácí. To nejde. Operatér nemůže být rozšafný.

To si asi nezavolá rychle kolegu, aby mu pomohl a operovali společně, že?

Jsou i paralelní konzole, ale ty se u nás nepoužívají, takže u robota musí sedět vždy jen jeden lékař. Při robotické operaci je chirurg odpovědný sám za sebe. A to někdo hůře nese, s tím jsem se setkal. Samozřejmě, když se někdo s robotem učí, tak v určitých fázích operace k přístroji sedne jeho zkušenější kolega a pomůže mu.

Pokud je operace vedena robotem, může se stát, že ji chirurg nakonec dokončí klasickou cestou? Tedy větším řezem?

Teoreticky to jde. Ale naposledy jsme to udělali před jedenácti lety, protože pacient měl srůsty. To jsme ještě neměli s robotem takovou zkušenost, takže když měl pacient v podbřišku jizvu, tak jsme srůsty rozrušili ručně a pak jsme operaci dodělali robotem. Ale toto se nám už jedenáct let nestalo. Pokud by ale chirurg by nezodpovědný a rozšafný, tak by se mohlo stát, že bude muset nástroje robota z rány vyndat a řešit to ručně klasickou operativou.

Stalo se vám, že by se robot porouchal při operaci?

To zařízení je drahé, ale rozhodně se vyplatí. Je spolehlivé. Musím to zaklepat, dvanáct let, co s tím přístrojem operuji, jsme neměli žádnou nehodu, kdy bychom nemohli operaci dokončit, protože by se přístroj porouchal nebo zasekl.

Jak je to se servisem operačních robotů?

Nemocnice má servisní smlouvu, že do 24 hodin firma závadu opraví. Ale v dnešní době jsou roboty připojeny přes internet a oni je sledují někde na serveru v New Yorku. Že je na robotovi něco špatně, vědí dřív, než to poznáme my, a technik přijede sám, aniž by ho někdo musel volat. Jde o drahý, ale vůči bezpečnosti pacienta naprosto dokonalý servis.

Kolik robot stojí a na kolik vyjde jeho roční servis?

Robot stojí asi 41 až 45 milionů korun. Servis může stát až čtyři miliony korun za rok.

To je dost peněz, platí se ještě něco?

Ne, v té částce je všechno včetně náhradních dílů nebo práce technika. Takto nastavené to ale mají všechny moderní přístroje – CT, magnetické rezonance… Takto se ta zdravotnická technika v dnešní době servisuje všechna. Je to samozřejmě pro firmy byznys, ale zase kvůli pacientovi je potřeba, aby přístroje fungovaly.

Prof. MUDr. Vladimír Študent, Ph.D.

Od roku 2006 je přednostou Urologické kliniky Fakultní nemocnice Olomouc. Od roku 2011 předseda České společnosti robotické chirurgie. Specializuje se na miniinvazivní operace nádorů ledvin a prostaty.