Lékaři přehodnocují přístup k dětským dárcům kostní dřeně

Aby taková transplantace mohla proběhnout, musí lékaři najít vhodného dárce. Ten se musí s pacientem shodovat v řadě různých biologických znaků. Při hledání dárce se lékaři obracejí také na pokrevní příbuzné, především vlastní sourozence, u nichž je shoda více pravděpodobná než u dárců cizích.

Příliš lehcí dárci

U příbuzenských dárců může někdy nastat situace, kdy se jako vhodný dárce jeví mladší sourozenec. Pokud je to ale velmi malé dítě, lékaři musí řešit otázku, jak pro transplantaci získat dostatečné množství buněk, a přitom malého dárce jejich odběrem neohrozit.

„Pokud jde o velmi nízký věk a velký váhový nepoměr mezi pacientem a dárcem, odběr kostní dřeně může být pro dárce velkou zátěží. Přitom k malému, nezletilému sourozenci se vždy chceme zachovat co nejšetrněji,“ vysvětluje dilema Petr Sedláček, vedoucí lékař Transplantační jednotky Kliniky dětské hematologie a onkologie Fakultní nemocnice v Motole (FN Motol).

Od dárce, který má výrazně nižší hmotnost než pacient, nemohou lékaři odebrat potřebné množství buněk. „Pokud je pacientem a příjemcem buněk například desetileté dítě a dárcem má být jeho roční sourozenec, dostatečný odběr není možný,“ potvrzuje profesor Sedláček.

Je to dáno objemem krve, jenž je u malých dětí menší, takže by při odběru krátkodobě přišly o velké množství krve. To znamená, že malý, ale jinak zdravý dárce by podstupoval obdobná rizika jako např. u silného krvácení při úraze. Mimo jiné by se tedy nevyhnul např. transfuzi.

Když jeden odběr nestačí 

V některých případech lékaři řešili situaci tím, že kostní dřeň od dárce odebrali v menším objemu, ale v rozmezí několika týdnů dvakrát. To ale představovalo dvojnásobnou zátěž pro organismus.

U dětí se kostní dřeň odebírá pouze z kyčelní kosti. Odběr přitom připomíná operaci, kdy je dárce v celkové narkóze. Možnost odebrat buňky tzv. separátorem není možná, protože zdravé dítě nemůže dostat léky, jež mají pomoci namnožení potřebných krevních buněk. Nemá také dostatečně velké žíly, takže by k odběru na separátoru potřebovalo speciální žilní katetr. Ten se ovšem zavádí vždy v celkové anestezii.

Odběr na separátoru spočívá v tom, že krev je filtrována přes speciální přístroj, který z ní odebírá jen potřebné buňky. Zbytek krve vrací zpět do těla dárce. Tento typ odběru je považovaný u dospělých zdravých dárců za šetrnější, protože nevyžaduje anestezii a rekonvalescence je po něm rychlejší.

Kdy je lepší dárce cizí než ten příbuzný

Lékaři se proto v situacích, kdy je mezi dárcem a příjemcem velký váhový nepoměr, stále častěji kloní k tomu, že před sourozencem upřednostní cizího dárce. Tedy toho vybraného z registrů na základě shody mezi jím a pacientem.

Jiným důvodem nepoužití vhodného sourozence je i vrozená dispozice k závažnému onemocnění u obou sourozenců. „Máme v péči již několik rodin, kde jsme pro vrozené onemocnění transplantovali dva sourozence. Musíme proto pečlivě u rodinných dárců zjišťovat, zda je dárce nejen imunologicky vhodný, ale také zdravý a transplantace bude úspěšnou léčbou,“ dodává lékař.

Upřednostnit cizího dárce si mohou lékaři dovolit proto, že díky medicínskému pokroku je u dětí transplantace buněk od vhodného, pečlivě vybraného cizího dárce v současné době stejně úspěšná jako od shodného rodinného dárce.

Jak připomněl Institut klinické a experimentální medicíny v tiskové zprávě, první transplantace kostní dřeně dítěti od dárce mimo rodinu u nás byla provedena před 30 lety ve FN Motol. Až do roku 2003 mezi dárci převažovali příbuzní. Dnes ve čtyřech pětinách případů dětským pacientům s leukémií darují krvetvorné buňky lidé, kteří nejsou z rodiny pacienta.

„V posledních letech transplantujeme 80–90 % dětských pacientů buňkami nepříbuzných dárců z registrů po celém světě. Protože výsledky transplantací při použití velmi vhodného nepříbuzného dárce jsou u dětí stejné jako při použití vhodného sourozence, začínáme v odborných kruzích diskutovat, zda v situaci, kdy je možno najít velmi vhodného nepříbuzného dárce, zatěžovat odběrem buněk významně mladší nezletilé sourozence,“ vysvětluje profesor Sedláček.

Lepší výsledky u cizích dárců díky medicínskému pokroku

Vysoký počet transplantací dětských pacientů buňkami od cizího dárce umožňuje pokrok v diagnostice imunitních znaků dárce a příjemce a také vyšší šance vybrat nejlepšího dárce, protože se navyšuje počet dárců v registrech. Navíc dárce lze často hledat i v zahraničí.

„Princip, proč se výsledky zlepšují, nespočívá jen v tom, že v registrech je více dárců, ale také v tom, že se zlepšily metody, jak dárce dobře vyšetřovat a jak se při léčbě zachovat, pokud jeho buňky nejsou zcela shodné s buňkami pacienta. Takže my výběr dárců a volbu, jak transplantaci provést, umíme lépe. A to vede v pediatrii jednoznačně k tomu, že výsledky jsou takové, že když máme dobře vybraného cizího dárce, výsledek je stejný, jako by to byl sourozenec,“ vysvětluje vedoucí lékař Transplantační jednotky Kliniky dětské hematologie a onkologie FN Motol.

Lékaři proto mají v současné době mnohem širší paletu možností, jak vhodného rodinného dárce nahradit, aniž by snížili šanci na úspěšnou transplantaci. Podle Petra Sedláčka je ale třeba v každém případě postupovat individuálně a vždy zvážit výhody a nevýhody příbuzenské transplantace. 

Cizí dárci se rekrutují z tzv. registrů dárců kostní dřeně či také krvetvorných buněk. V ČR fungují dva. O tom, kdo a jak může vstoupit do toho, který funguje pod IKEM, se již brzy dočtete v samostatném textu.

Odborná spolupráce:

prof. MUDr. Petr Sedláček, CSc.

Vedoucí transplantační jednotky Kliniky dětské hematologie a onkologie Fakultní nemocnice v Motole.