Server Vitalia.cz v rámci dlouhodobého projektu mapuje změny a pokroky v jednotlivých oborech medicíny. Jaké novinky se udály nejen za posledních 20 let, jaká je moderní medicína roku 2020 a co nás čeká za dalších 20 let? Ptáme se našich předních odborníků, tentokrát z oboru diabetologie.
Prof. MUDr. Jan Škrha, DrSc., MBA
Působí na 3. interní klinice 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Předseda České diabetologické společnosti ČLS JEP, prorektor Univerzity Karlovy.
Zabývá se především biochemií a patofyziologií diabetu a jeho komplikací.
MUDr. Jan Šoupal, PhD.
Na 3. interní klinice 1. LF UK a VFN se zaměřuje na problematiku glukózových senzorů a léčbu inzulinovými pumpami. Jako první v ČR provedl v r. 2018 implantaci dlouhodobého podkožního senzoru. Je autorem studie, která pomohla k úhradě senzorů pro pacienty v ČR i v zahraničí. Člen výboru České diabetologické společnosti.
Česká republika má celosvětově druhou nejlepší kompenzaci pacientů s diabetem a podle odborníků je diabetologie u nás na vysoké úrovni. Máme moderní léky i technologie, ale pomohlo by, kdyby se více zapojili také pacienti a posílila prevence.
„Cílem moderní diabetologie je nejen snížit rozvoj komplikací diabetu a zlepšit kvalitu života pacientů s diabetem, ale také časná diagnostika. Druhou oblastí, která si zaslouží více pozornosti, bude prevence diabetu a přidružených onemocnění. Půjde zejména o primární prevenci zaměřenou na životní styl s dostatkem každodenního pohybu a na správné stravování se zřetelem na složení stravy a současně i na její správný energetický obsah. Zvyšující se výskyt obezity je problémem moderní společnosti,“ upozorňuje Jan Škrha.
„Na poli technologií jsou výrazným posunem především glukózové senzory,“ říká Jan Šoupal. (O možnostech těchto moderních senzorů včetně systému FreeStyle Libre, který umožňuje okamžitý monitoring glukózy až po dobu čtrnácti dnů, jsme psali v článku Polovina diabetiků si nehlídá hladinu glukózy.)
Co se v oblasti diabetologie dělo počátkem tisíciletí a dnes? Došlo k nějakým výrazným změnám?
Jan Škrha: Obor diabetologie se velmi rychle rozvíjí zejména v posledních dvaceti letech. Zatímco na počátku tohoto tisíciletí byla diabetologie ovlivněna nálezy dvou velkých studií u diabetu 1. typu (DCCT) a diabetu 2. typu (UKPDS) vedoucích k požadavkům na co nejlepší kompenzaci diabetu, o dvacet let později se ukazuje potřeba hodnotit volbu a výsledky léčby cukrovky z pohledu působení léků nejen na diabetes, ale i na kardiovaskulární systém. Nové léky na cukrovku jsou přitom bezpečnější, nevyvolávají hypoglykemie a nevedou ke vzestupu hmotnosti, ale současně vykazují určitou ochranu před rozvojem srdečně-cévních a ledvinových komplikací. A to je i velkým příslibem do budoucna.
Jan Šoupal: Diabetologie si v posledních dvaceti letech zažívá svůj boom. Postupně se objevilo velké množství nových léků a technologií, které zásadním způsobem mění osudy pacientů s diabetem. Na poli technologií jsou to především glukózové senzory. Po objevu inzulinu v roce 1921 a zavedení glukometrů v 80. letech minulého století považuji zavedení glukózových senzorů do běžné praxe za v pořadí třetí historický milník v léčbě pacientů s diabetem 1. typu.
Zlepšení zdravotního stavu pacientů, kteří používají k monitoraci glykemie senzory, je samo o sobě zásadní. Navíc platí, že bez senzorů by nebylo možné sestrojit první skutečně funkční prototypy tzv. hybridní umělé slinivky, které se shodou okolností již za několik měsíců dostanou k běžnému použití i pro pacienty v České republice.
V péči o pacienty s diabetem 2. typu došlo v posledních pěti letech také k zásadním změnám. Objevily se nové léky, které nejen že snižují glykemii, ale také výrazně prodlužují životy velmi nemocným pacientům, u kterých si již cukrovka vybrala svou daň v podobě závažných komplikací. Těmto pacientům jsme ještě donedávna neměli co nabídnout. Nové léky mají velice komplexní účinky, jejichž prostřednictvím pozitivně ovlivňují mnoho orgánů a tkání. Pozitivní účinky nových léků přitom paradoxně nejsou tolik závislé na míře snížení glykemie.
Mění se vaši pacienti, například pokud jde o věk, pohlaví či přístup k léčbě?
Jan Škrha: Za posledních dvacet až třicet let dochází vlivem intenzivnější léčby diabetu k prodloužení života našich pacientů s diabetem, což je dílem zlepšené dlouhodobé kompenzace diabetu. S příchodem nových léků a technologií vzrůstá u nich zájem o onemocnění a jeho léčbu. Na druhé straně musíme počítat s tím, že ve vyšším věku přibývají některá další onemocnění vyplývající z postižení centrálního nervového systému, a dále musíme myslet i na onemocnění onkologická. Jde pak o kombinaci diagnóz, které ovlivní život pacienta, a nejde tudíž jen o diabetes. Starší pacient je navíc křehčí, na což je třeba myslet i při vedení léčby.
Jan Šoupal: Počet pacientů s diabetem trvale roste. Na jedné straně přibývá starších pacientů, což souvisí s prodlužující se délkou života, a na straně druhé se významně zvýšil počet třicátníků, kteří již onemocněli diabetem 2. typu. U mladších věkových skupin souvisí nárůst počtu pacientů především s nezdravým životním stylem a genetickými předpoklady.
Osobně si myslím, že přístup mnoha pacientů k léčbě se v posledních letech zlepšuje, více pacientů si je vědomo rizik spojených s diabetem. Schází mi však širší zapojení pacientů v pacientských organizacích, ve kterých by diabetici lépe prosazovali své zájmy. Narůstající počet nemocných s diabetem a zvyšující se náklady na moderní léčbu diabetu jsou důvodem neochoty plátců zdravotní péče hradit šířeji některé revoluční léky a technologie. Tuto skutečnost musí vnímat pacientské organizace a snažit se předkládat relevantní argumenty a důrazněji zastupovat své zájmy.
Měli jste nějakého nezapomenutelného klienta? Unikátní případ?
Jan Škrha: Jistě se vždy najde neobvyklá situace, s níž jsme se nemuseli předtím setkat. Například pacientka, která začínala jako jasný diabetes 1. typu, od počátku vyžadující intenzivní léčbu inzulinem, se postupně během let zlepšovala natolik, že se inzulin mohl vysadit a po patnácti letech jsme mohli stanovit diagnózu jen lehké poruchy metabolismu glukózy spadající do obrazu prediabetu. To jsou u nás skutečné výjimky, ale světová literatura i tyto řídké situace popisuje.
Jan Šoupal: Spíše než jeden pacient mne napadá skupina pacientů s porušeným vnímáním hypoglykemie, kteří často bez varování upadnou do hypoglykemického kómatu. Tato skutečnost je samozřejmě sama o sobě velice závažná, navíc jsou tito pacienti často nuceni odevzdat řidičský průkaz, nebo dokonce odejít do invalidního důchodu. V tomto ohledu velice pomohly glukózové senzory s integrovanými alarmy, které varují včas před blížící se hypoglykemií. Senzory tak vrátily mnoho pacientů zpět do normálního života.
Jak hodnotíte současnou situaci v ČR ve vašem oboru? Co trápí a těší diabetology?
Jan Škrha: Je třeba zdůraznit, že současná péče o diabetiky dosahuje v ČR vysoké úrovně a že pacienti mají k dispozici všechny léčebné prostředky. A navíc v porovnání s jinými evropskými zeměmi jsou kryty vysokým hrazením zdravotními pojišťovnami. Vysoká úroveň péče zajišťovaná moderními léky a technologiemi je jistě i pozitivní stránkou, která těší diabetology, neboť potvrzuje jejich správné směrování terapie. Ale vedle výborné dostupnosti léků je třeba neustále vidět velké rezervy v možnostech nefarmakologických, tedy režimových a dietních opatření. A tady je stále na čem pracovat, ale zejména ze strany pacientů, kteří si neuvědomují, že budoucnost jejich diabetu, a tedy i celkového zdravotního stavu, významně závisí na nich samotných. Snížená spolupráce pacienta je pak negativní odezvou na vyvíjené úsilí diabetologa.
Jan Šoupal: Abych byl upřímný, v poslední době mám spíše obavy o budoucnost diabetologie v České republice. Hovořili jsme o tom, že diabetologie si prožívá svůj boom. Obor, který měl do nedávna pouze několik možností v léčbě a nebyl příliš atraktivní, se najednou stává velice úspěšným. To přitahuje pozornost. Nedávno jsem byl na konferenci praktických lékařů, kde jsem se dozvěděl, že pacient s diabetem je pacientem především pro praktického lékaře. O týden později jsem přednášel na sjezdu kardiologů, kde panovala shoda, že diabetik je pacientem pro kardiologa. Příliš mne nepřekvapuje, že tyto názory „přiživují“ marketingová oddělení farmaceutických firem, která vidí příležitost ve vyšším počtu předepisujících lékařů, neuvědomujíc si při tom, že je to strategie krátkodobá, vedoucí spíše k podřezávání větve, na které sami sedí.
Zaráží mne především to, že těmto názorům je často zcela nekriticky nasloucháno na nejvyšších politických místech. Vždy, když jsem svědkem debat o tom, komu „přináleží“ diabetický pacient, říkám si, že pacient s jakoukoliv diagnózou je přeci především pacientem pro lékaře se skutečným a dlouhodobým zájmem o danou problematiku, s širokými znalostmi, který je schopen vést pacienta komplexně. Především je ale pacientem pro lékaře s dostatečnou mírou pokory. Pokory, která se mimo jiné projeví tím, že v okamžiku, kdy na daný problém nestačí, bezodkladně doporučí pacienta k jinému odborníkovi, který je schopen pacientovi pomoci.
Mrzí mě též, že stranou těchto debat zůstává to nejdůležitější, tedy diabetický pacient, který by sám měl promlouvat do toho, jakým lékařem by chtěl být léčen. Jsem přesvědčen, že žádný pacient s cukrovkou se nechce dočkat nedostatku skutečných odborníků v této oblasti. Není možné zabíhat do větších podrobností, ale platí, že v příštích letech se může česká diabetologie paradoxně stát obětí svého úspěchu.
Je u nás situace obdobná jako v jiných zemích, či jsme v tomto oboru specifičtí?
Jan Škrha: Jak jsem již zmínil v předchozí otázce, v léčbě a dostupnosti jsme srovnatelní s rozvinutými zeměmi Evropy. Navíc se na tom jistě podílí i mnoho pořádaných akcí na regionální a celostátní úrovni umožňujících trvalé vzdělávání v oblastech, které jsou pro pacienty a vedení jejich léčby důležité. Prezentování nových trendů a možností v diabetologii patří k trvalým pozitivním znakům současného směrování moderní diabetologie v naší zemi.
Jan Šoupal: Málo se ví, že podle mezinárodní cloudové databáze Diasend má Česká republika celosvětově druhou nejlepší kompenzaci pacientů s diabetem. Tato databáze shromažďuje velké množství dat ze stažených glukometrů, glukózových senzorů a inzulinových pump. Jedná se tedy o reprezentativní vzorek tisíců pacientů z každé země. Výsledky jsou vyhodnocovány v zahraničí a na prvním místě se hodnotí průměrná glykemie. Těsně před námi je pouze Belgie a mnoho vyspělých zemí má průměrnou glykemii pacientů výrazně horší. Rozdíl v průměrné glykemii o pouhý 1 mmol/l přitom znamená rozdíl v riziku komplikací pohybující se mezi 20–40 %. Moc se nemluví o tom, že v České republice se diabetologie dělá dobře. Vedle toho, že většina pacientů s diabetem je v ČR sledována diabetology, je dalším důvodem takto dobrých výsledků zvyšující se dostupnost glukózových senzorů, což prozatím platí pro pacienty s diabetem 1. typu, u kterých se již projevuje existence úhrady senzorů, kterou se nám podařilo prosadit po jednání s pojišťovnami v roce 2016.
Ve srovnání se zahraničím máme naopak dluh v nízké dostupnosti moderních léků, které, jak jsme si již vysvětlili, prodlužují život pacientů s diabetem jinými mechanismy, které tolik nezávisí na ovlivnění glykemie. Tím se opět vracím k pacientům a jejich, podle mého názoru, nedostatečnému zapojení v pacientských organizacích, které by se snažili důrazněji předkládat argumenty plátcům zdravotní péče a ministerstvu zdravotnictví. Žádná odborná společnost dnes nemá dostatečnou sílu prosadit nutné změny sama bez zapojení pacientů.
Co považujete ve vašem oboru za zásadní milníky, novinky, technologie 21. století?
Jan Škrha: Jistě jsou první dvě dekády tohoto století charakterizovány jednak novými skupinami léků, které přinesly zcela nový pohled na farmakoterapii diabetu a které zřetelně posunuly i doporučené postupy určené pro léčbu diabetu. Sem patří inkretinová antidiabetika a glifloziny. Vedle toho rozvoj technologií ukazuje cestu, jak se přiblížit fyziologickým mechanismům regulace metabolismu glukózy. Jde zejména v posledních letech o nové způsoby monitorace glukózy zahrnující zejména kontinuální monitorování (CGM), jehož analýza umožňuje správně nastavit léčbu. Zcela v poslední době k tomu přistupují i implantabilní senzory, které jistě doznají v budoucnu velkého využití. Ale nelze odhlédnout od pacienta, jehož větší zapojení do celého procesu tato moderní léčba vyžaduje.
Jan Šoupal: Některé zásadní novinky jsem již zmínil, nicméně je jich samozřejmě mnohem více. Pacienty by mohly zajímat chystané změny na poli léčby inzulinem. Velmi nadějně vypadá například nový inzulin, který se bude aplikovat jednou týdně. Poměrně úspěšně byl otestován inzulin, který se užívá ve formě tablety, nikoliv injekčně. Nadějně pokračuje vývoj takzvaného chytrého inzulinu, který se po aplikaci bude uvolňovat „chytře“ podle hladiny aktuální glykemie. Od konce roku 2018 provádíme implantaci nového podkožního senzoru, který vydrží měřit koncentraci glukózy po dobu šesti měsíců. Nedávno byla v zahraničí otestována nová generace implantovaného senzoru, který zvládne měřit hladinu glykemie dokonce celý rok.
Jak se podle vás bude obor diabetologie vyvíjet do budoucna? Co nás čeká za deset či dvacet let?
Jan Škrha: Cílem moderní diabetologie je nejen snížit rozvoj komplikací diabetu a zlepšit kvalitu života pacientů s diabetem, ale posouvat odhalování diabetu a jeho předstupně, tj. prediabetu, na stále dřívější dobu. Tedy časná diagnostika, kde se jednou více uplatní i metody molekulární genetiky, bude předpokladem, že léčba bude nastavena včas.
Druhou oblastí, která si zaslouží více pozornosti, bude prevence diabetu a přidružených onemocnění. Půjde zejména o primární prevenci zaměřenou na již zmíněný životní styl s dostatkem každodenního pohybu a na správné stravování se zřetelem na složení stravy a současně i na její správný energetický obsah. Zvyšující se výskyt obezity je problémem moderní společnosti. V této oblasti je stále co zlepšovat včetně aktivního zapojení samotného jedince (nikoli již diagnostikovaného pacienta). Tato preventivní opatření se musí zavádět od nejútlejšího věku, což je často mimo působení lékaře, a je tedy úkolem pro celou společnost, ovšem na základě podpory plynoucí i z vládních postojů a rozhodnutí.
Jan Šoupal: Na poli technologií bude podle mého názoru pokračovat stále sílící trend směřující k miniaturizaci glukózových senzorů i inzulinových pump a jejich implantace do podkoží. Podobně jako tomu je u kardiologických pacientů, kteří mají implantován kardiostimulátor v podkoží. Péče o implantovanou inzulinovou pumpu nebo senzor je samozřejmě složitější ve srovnání s kardiostimulátorem, ale studie z poslední doby ukazují, že je to koncept uskutečnitelný. Obecně platí, že nové technologie v diabetologii se nejdříve uplatňují u pacientů s diabetem 1. typu, a teprve později se rozšiřují také na pacienty s diabetem 2. typu. V příštích několika letech budeme svědky rozšíření senzorů a jiných technologií právě pro pacienty s diabetem 2. typu.
Jak diabetologii poznamenal koronavirus?
Jan Škrha: Vyhlášení nouzového stavu a s ním spojeného zásadního omezení přímého kontaktu s pacienty se promítlo do oboru diabetologie v několika směrech. V první řadě péče o diabetiky nebyla zastavena, ale převedena do distančních kontaktů ambulancí diabetologů s pacienty. Předpis léků i pomůcek pokračoval bez omezení po vzájemné dohodě lékařů s pacienty o způsobu doručení. Velmi rychle se začaly formovat i možnosti přenosu dat, aby lékař dostal patřičné informace o stavu diabetu od pacientů využívajících různé formy monitorování (glukometry, kontinuální monitorování ap.). Tím se začaly vytvářet i základy telemedicíny pro potřeby oboru.
Situace tudíž ukázala, že je možno nalézat alternativní cesty kontaktu, které by ale měly zůstat jen pro pokrytí nezbytného období restrikčních opatření. Délka období takto poskytované péče se promítla vesměs do jedné kontroly pacientů. Péče o diabetiky si však zaslouží bezprostřední osobní kontakt pacientů s ošetřujícími lékaři, který je nezbytný pro individuální vedení léčby i dlouhodobou motivaci pacientů. Bylo tudíž důležité pacienty včas vyrozumět a přesvědčit o vhodnosti přímé návštěvy, jakmile došlo ke zlepšení epidemiologické situace.
Jan Šoupal: Koronavirus diabetologii poznamenal v mnoha ohledech. Podobně jako u většiny oborů zrychlil úvahy o telemedicíně. V diabetologii se k tomu skvěle hodí již zmíněné senzory. Senzory je totiž možné nahrávat do cloudových databází a výsledky měření pak probrat s pacientem na dálku. Taková jednoduchá forma telemedicíny je efektivní, protože se v mnoha směrech neliší od kontroly klasické, jen je provozována na dálku, a proto má tento způsob telemedicíny podporu pacientů i většiny odborné veřejnosti.
Telemedicína je ale velmi široký pojem. Soukromé společnosti chápou telemedicínu odlišně. Obvykle jako investiční příležitost, což samo o sobě není špatně. Je však důležité uvědomit si, že tyto subjekty přicházejí s různými, více či méně realistickými projekty, z nichž pouze malé procento se ukáže jako efektivní. Mnoho projektů se přitom zaměřuje právě na pacienty s diabetem. V řadě případů se ale jedná o pouhý sběr dat s takřka nulovým terapeutickým přínosem. Jinými slovy, není problém provozovat „telemedicínu“, problém je ukázat efektivitu (optimálně dlouhodobou) na zlepšení zdravotního stavu pacientů a rozumný dopad do zdravotnických rozpočtů.
Na začátku pandemie se také hovořilo o rizikových skupinách – onkologických pacientech, pacientech s plicními a srdečními onemocněními i o pacientech s diabetem. Nakonec se však ukazuje, že pro závažný průběh onemocnění koronavirem jsou nejrizikovější pacienti s diabetem 2. typu a výraznou obezitou. Jako by již pro diabetické pacienty nebylo dost slýchat, že cukrovka je nejčastější příčinou selhání ledvin, slepoty, amputací dolních končetin, infarktů a cévních mozkových příhod. Dnes jim navíc musíme říct: „Dbejte maximální opatrnosti, protože jste zároveň nejzranitelnější skupinou pacientů pro závažný průběh nemoci COVID-19.“
ČLÁNKY DO MAILU