Je před devátou ráno a v zasedací místnosti vedle pracovny primáře Chirurgické kliniky Fakultní nemocnice Bulovka Pavla Horáka se schází zhruba patnáct lékařů. Vzdáleně tady budou přihlížet operaci, kterou za chvíli o tři patra níže povede španělský hrudní chirurg Diego Gonzales Rivas, průkopník metody známé v medicíně pod zkratkou VATS.
Co se dozvíte v článku
Metoda umožňuje i složitější nemoci, především plic, operovat miniinvazivně, pro pacienta tedy šetrněji. K tomu, aby lékař vyňal i větší část plic postiženou nemocí, stačí jeden malý řez v hrudníku. Je to jako operovat klíčovou dírkou,
vystihuje podstatu Pavel Horák. Dodejme, že v případě operace konané v úterý 23. dubna šlo o klíčovou dírku
o průměru zhruba pět centimetrů.
Místo šití sponky jako v kanceláři
Několik lékařů zákroku vedeném španělských hrudním chirurgem přihlíží přímo na sále, jiní v zasedací místnosti. Mezi nimi jsem i já. Na velkém plátně máme k dispozici celkový pohled do sálu i obraz z endoskopické kamery. Vidíme tedy stejný obraz jako operující Diego Gonzales Rivas.
Miniinvazivní chirurgie
Miniinvazivní přístup obecně neznamená pro lékaře jednodušší operaci, ba naopak. Výhody to má pro pacienta. Otevřená rána, tedy i přístup k operovanému místu, je co nejmenší. Operace je šetrnější a rekonvalescence je výrazně kratší.
Velmi malý řez je možný, protože chirurg využívá jako své prodloužené ruce dlouhé, duté tyče zvané trokary. Na jejich konci jsou miniaturní vyměnitelné nástroje včetně kleštiček, skalpelu, odsávačky či jehly pro zašití. Operační pole lékař nevidí přímo, ale prostřednictvím miniaturní kamery, kterou do těla pacienta vsune stejným řezem jako trokary.
Mezi miniinvazivní zákroky patří ty endoskopické nebo operace s pomocí robota.
Pacientka při operaci leží na levém boku, ruce má zvednuté. Je v celkové anestezii, takže na lůžku je v této poloze pasivně fixovaná.
Při miniinvazivní operaci plic vede chirurg často jen jeden drobný řez, a to vždy z boku hrudníku. Většinou v pátém mezižebří,
poznamenává primář Pavel Horák. Zda je řez na pravém, či levém boku se odvíjí od toho, kterou stranu plíce je třeba operovat.
K plicím to chirurg nemá daleko, jsou hned za žebry. Jde o nafouklou, houbovitou tkáň, jež se chvěje v rytmu stahů nedalekého srdce.
Operační ránu si lékař vyztužuje dvěma kulatými kroužky z bílého plastu, které ji chrání před pohmožděním při vsouvání a vysouvání nástrojů. Jediným malým, kvůli výztuze kulatým otvorem, dokáže chirurg do hrudníku dostat všechny potřebné instrumenty, endoskopickou kameru a stapler, tedy přístroj připomínající kancelářskou sešívačku. Ostatně jeho úkolem je ránu místo šití zasponkovat.
Zasponkování je při operaci seniorky použito několikrát. Kovové šití
bez problémů drží i na houbovité tkáni plic. Stapler jen pár vteřin zahrčí a je hotovo. Sponky jsou ovšem nejen v zašitém místě, ale i volně okolo něj, protože malý strojek jich má v sobě víc, než je k uzavření narušené tkáně třeba. Ptám se, zda v plicích pacientky zůstanou. Ty, kterými se sešila rána, ano, ale ty volné se v závěru operace odsají pryč,
vysvětluje mi primář chirurgické kliniky.
Na klasické šití v plicích nakonec také dojde. Jde ale jen zhruba o dva nebo tři stehy.
Operuje se s pomocí trokarů
Pro laika ukazuje endoskopická kamera struktur plic, ve které se nemůže zorientovat. Španělský lékař v orgánu postupuje pomalu, leč jistě. Větší cévy obchází, menší struktury sešívá a přeruší. Nikoliv řezem, ale pálením. Tkáň nijak výrazně nekrvácí.
Skalpel a další nástroje lékař nedrží přímo v rukou, ale používá je vzdáleně s pomocí dvou trokarů, kterými nástroje protahuje do hrudníku. Trokary mají průměr několika milimetrů, instrumenty jsou jim přizpůsobené. A právě velikosti nástrojů i jejich speciální přichycení je tím, co umožňuje provádět zákrok skrze klíčovou dírku
.
Ve druhé polovině operace je v plicích či jejich okolí vidět tekutina. Na řadu proto přichází opakovaně miniaturní odsávačka. Někdy je potřeba také tampón či kameru vytáhnout z hrudníku a pak ji vrátit zase zpět.
Zatímco vkládání všech potřebných nástrojů jde hladce, při vytahování odoperované části plic z hrudníku je situace jiná. Kus tkáně zasažený nádorem je totiž větší než průměr operační rány. Při protažení takto malým otvorem je proto potřeba, aby operatér vyvinul trošku síly a mírný tah.
Lékař má tkáň, kterou vytahuje, navlečenou na něčem, co mi připomíná vlasec, jeho konce jsou venku z rány a chirurg za ně začne tahat. Laikovi tento výjev z operačního sálu chvíli a vzdáleně připomene pohádku o velké řepě. Lékař lehce zabere, tkáň se otvorem protlačí a jako špunt odskočí z kruhové rány. Na rozdíl od pohádky ale chirurg nepotřebuje pomoc dalších zdravotníků v sále. I přes tento manévr je vytažená tkáň celistvá. Operatér ji prohlédne a pak předá kolegům. Čeká ji histologické vyšetření.
Operovat lze jen malý nádor
Pacientka z Bulovky, kterou doktor Rivas operoval, je 76letá žena, kuřačka s rakovinou plic. I přes tuto diagnózu má vlastně štěstí, protože nádor je rozvinut jen do prvního stadia a je jen v jednom plicním laloku. Byl tedy ještě natolik malý a lokalizovaný, že jej šlo chirurgicky odstranit.
U většiny pacientů s rakovinou plic přitom operace kvůli rozvinutí onkologické nemoci, tedy i velikosti a rozesetí nádorů, už není možná. Právě proto v ČR už dva roky funguje screening zaměřený na toto onemocnění. Že snaha onemocnění zachytit včas funguje, Pavel Horák potvrzuje. Na Bulovce operovali, a to i miniinvazivně, už několik pacientů, kterým malý nádor objevili právě v programu plošné prevence.
Protože má seniorka ležící na operačním sále i přidružené choroby – cukrovku, vysoký tlak a během zákroku se ukazuje, že i obstrukční nemoc –, lékaři nechtěli jít cestou tzv. lobektomie, tedy odstranění celého jednoho plicního laloku. V jejím případě by se jednalo o celou pravou plíci. Tato pacientka snese jen odstranění menší části plic, jinak by to neudýchala,
vysvětluje Pavel Horák.
O polovinu plic v úterý tedy nepřišla. Při miniinvazivní operaci jí španělský lékař odstranil dvě desetiny laloku a uzliny. Zákrok trval zhruba hodinu.
Večer na nohy, pozítří domů
Vyoperování části plíce je přitom pro chirurga náročnější. Jde o složitější postup, jenž vyžaduje určitou anatomickou znalost a zkušenost, protože preparace je jiná. Hranice mezi segmenty plíce totiž nejsou tak jasné jako ty mezi laloky, kdy je orientace pro lékaře snazší,
vysvětluje Pavel Horák s tím, že na Bulovce tento typ operací chirurgové včetně něj provádí zhruba pět let, ale samotnou miniinvazivní chirurgii tady mají zavedenou ještě déle.
Kdyby nebyla dostupná miniinvazivní operace, 76letá pacientka by sice o celou plíci nepřišla, lékaři by jí ale kvůli vyoperování nádoru museli otevřít hrudník. Po zákroku by proto měla větší bolesti a pro její organismus by hojení představovalo větší zátěž. Hlavní výhoda miniinvazivního přístupu je, že večer může pacient chodit a za dva dny po operaci jde domů, což po otevřené operaci není možné,
podotýká primář Pavel Horák.
Desítky operací za rok
Loni na Bulovce plíce operovali miniinvazivně 42krát. Primář Pavel Horák doufá, že v příštích letech počet takových výkonů poroste, a to i s ohledem na včasný záchyt rakoviny.
Miniinvazivní operaci plic lékaři nevyužívají jen při onkologických diagnózách, odstraňují jí i ložiska jiného původu, zánětlivé procesy nebo dutiny, které po zánětech vznikají.
Hrudní chirurg Diego Gonzales Rivas v ČR už operoval, ve FN Bulovka to ale nyní bylo poprvé. Její lékaři příležitost chtěli využít k výměně zkušeností a upevnění si vlastních dovedností. Navíc podle Pavla Horáka, který Gonzalese sleduje léta a opakovaně se s ním osobně setkal, se metoda VATS neustále zdokonaluje, takže dnes se s ní operuje širší spektrum diagnóz. Vždy se od něj máme co naučit, protože on sám tu metodu vyvíjí, modifikuje a pokračuje v ní. Nám pak pomáhá se v ní zdokonalit a ukazuje nám nové techniky. Posunuje nás to dál a pomáhá nám to se zlepšit,
říká o uplynulém dvoudenním workshopu se španělským kolegou Pavel Horák.
Nejde ale jen o samotné operování, lékaři se neustále zdokonalují také v tom, jak zvládnout případné komplikace, které i po miniinvazivním zákroku mohou přijít a mají podobu třeba pooperačního krvácení. Zvládnutí komplikací je totiž nezbytným předpokladem zavedení jakékoliv novinky nejen v chirurgii.
ČLÁNKY DO MAILU