Většina Čechů chce zemřít doma. Ne u každého to zdravotní či rodinné podmínky umožňují, mnoha nemocným by se ale toto přání splnit dalo. A to díky mobilním hospicům, které pomáhají umírajícím dožít poslední dny co nejdůstojněji v jejich vlastním sociálním prostředí. V tuzemsku je ovšem těchto zařízení stále nedostatek, i když před dvěma lety začaly jejich péči proplácet zdravotní pojišťovny. Čím je to dané a jak to zlepšit?
Co se dozvíte v článku
Lékaři chtějí léčit, ne provázet umírající
Mobilní hospice pomáhají umírajícím tišit bolesti, dušnost, nevolnosti a další útrapy, které konec života bohužel mnohdy provázejí. Kromě lékařské péče poskytují nemocným i jejich blízkým také služby sociálního pracovníka, psychologa nebo duchovního, a to všechno v domácím zázemí pacienta. Hygienu, stravu a další péči po celý den i noc ale zajišťuje rodina. Tím se systém liší od kamenných hospiců, kde se personál stará o všechny potřeby těžce nemocných v lůžkových zařízeních.
Zatímco kamenný hospic se u nás nachází v téměř každém kraji, mobilní varianta leckde zcela chybí. Důvodů je podle expertů celá řada. „Lůžkový hospic například nemusí mít jako garanta lékaře s nástavbovou atestací v oboru paliace, mobilní ano. Lékařů paliatrů ale není dostatek. Paliativní medicína není příliš atraktivní na rozdíl od kardiochirurgie nebo gastroenterologie či neonatologie. A to nejen proto, že platy jsou v tomto oboru menší. Na školách je výuka zaměřena na možnosti léčby a jen pozvolna se prosazuje také výuka paliativní péče o pacienty, jejichž nemoc nelze vyléčit a v horizontu měsíců patrně zemřou,“ vysvětluje pro Vitalia.cz Irena Závadová, vedoucí lékařka hospice Cesta domů a vedoucí subkatedry Paliativní medicíny Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví.
Galerie: Mobilní hospic Cesta domů
Smrt na okraji zájmu společnosti
Podle ní sice počet lékařů s touto nástavbou roste, většina z nich ale zůstává i nadále ve svých mateřských pracovištích a nepřecházejí do hospiců. „Rezignovat na erudici lékařů mobilních hospiců bych ale považovala jednoznačně za ohrožení pacientů, kteří vyžadují velmi komplexní péči. Chceme-li tyto složité pacienty dostat domů, musíme se o ně umět postarat nejen po té lidské, ale i po odborné stránce,“ věří Irena Závadová a dodává, že problémem je samozřejmě i nedostatek zdravotních sester, které ale aktuálně chybí všude.
„Kromě toho jsou umírání a smrt zcela na okraji zájmu jak společnosti, tak lékařů, a pochopitelně tedy i pojišťoven a velkých poskytovatelů zdravotní péče. Napsat na nemocnici ‚jednička v péči o nemocné s infarktem‘ je přeci něco úplně jiného než ‚jednička v péči o umírající‘,“ popisuje odbornice.
Podobně to vidí také další experti. „Hospice nejsou finančně konkurenceschopné, aby přilákaly na takto byť smysluplnou, ale náročnou péči dostatek odborníků. Nedostatek personálu se netýká jen zdravotních sester a lékařů, ale v některých krajích i sociálních pracovníků. Další rovina je, že tato péče není v Česku pořádně uchopena a začleněna do systému,“ dodává například Monika Marková, ředitelka Hospice sv. Štěpána a předsedkyně představenstva Fóra mobilních hospiců.
Systém nepočítá s tím, že bychom zvládli umírat doma
V uplynulých letech došlo ale k určitému zlepšení – hlavní zlom nastal v lednu 2018, kdy začaly být služby mobilních hospiců kryty ze zdravotního pojištění. To se podařilo po mnoha dlouhých letech diskuzí a vyjednávání.
Podle Ireny Závadové jednání trvala tak dlouho hlavně kvůli nedůvěře. „Představa, že i hodně těžce nemocný člověk může zůstat doma a doma i zemřít, není ani dnes u nás mainstreamem. Data o tom, že tato forma péče o pacienty významně zvyšuje kvalitu jejich zbývajícího života, je bezpečná a nemocní o ni stojí, máme zatím především ze zahraničí. Dnešní medicína má ráda čísla, bohužel kvalitativní výzkumy jsou hůře vysvětlitelné,“ říká specialistka s tím, že model mobilní péče nebyl pro pojišťovny, praktiky ani agentury domácí péče příliš srozumitelný a viděli v něm ohrožení vlastního fungování.
K založení hospicu vede většinou vlastní zkušenost
Ani úhrady pojišťoven ovšem nepokryjí hospicům všechny náklady, a ty jsou tak i nadále závislé na darech a dotacích. „Podle propočtů je náklad na zdravotní složku péče v současnosti cca 2,5 tisíce korun na den. Od pojišťoven dostáváme zhruba 1,5 tisíce na den. Na druhou stranu jsme rádi, že se podařilo vyjednat tzv. souběh péče, kdy u deseti procent pacientů můžeme vykazovat souběžně naši péči a péči jiného zdravotnického zařízení. To je důležité třeba pro pacienty závislé na transfuzích nebo pro pacienty, kterým kvalitu života prodlouží drobný zákrok v nemocnici,“ vysvětluje Irena Závadová.
Podle ní by situaci ještě zlepšilo, kdyby všechny pojišťovny hradily ambulance paliativní medicíny fungující při hospicích. Ty jsou určené pro pacienty, kteří nesplňují kritéria pro přijetí do domácího hospice – nejsou tedy ještě v terminálním stádiu nemoci, mají už ale velké potíže.
Galerie: Poradna Vigvam – O smrti bychom měli mluvit, i s dětmi
„Další krok dobrým směrem by byl, kdybychom se jako mobilní hospice dokázali lépe propojit s praktickými lékaři i nemocničními týmy. Jednak kvůli zvýšení důvěry při předávání pacientů, ale také by se mohly tyto týmy začít propojovat i personálně. Jinak to bude tak, že když budeme platově konkurenceschopní, tak si budeme personál přetahovat, což může vytvářet napětí mezi poskytovateli zdravotních služeb,“ uvádí k tomu také Monika Marková. Dodává, že i když proplácení pojišťovnami skutečně znamenalo velký posun k lepšímu, i tak je velmi náročné podobný projekt spustit.
„Stále platí, že na začátku většinou stojí lidé s osobní zkušeností s umíráním blízkého člověka, kteří chtějí zlepšit způsob umírání v místě, kde žijí. Musí do toho investovat enormní množství času a energie, než se jim podaří vybudovat fungující službu, která se může ucházet o smlouvu se zdravotní pojišťovnou. A ani potom to není o moc jednodušší,“ popisuje Monika Marková s tím, že je zásadní také podpora příslušných ministerstev, krajských úřadů a podobně. „Je spíš zázrak, že navzdory všem překážkám tady máme mobilních hospiců tolik. Postupně vznikají nové, ale rozhodně jich zatím není tolik, aby jejich služby byly dostupné lidem na celém území Česka,“ říká odbornice.
Podmínky jsou přísné. A je to tak v pořádku
Vzniku nových mobilních hospiců mohou také částečně bránit podmínky úhrady péče, které jsou nastaveny docela přísně. Zařízení například musí disponovat poměrně velkým počtem personálu, mít zajištěného lékaře na plný úvazek a podobě. Podle Ireny Závadové je to tak ale v pořádku.
„Podmínky nejsou přísnější než ty, které musí splnit jiná zdravotnická zařízení. Pokud je naší snahou snížit množství pacientů, kteří jsou vzhledem k tíži příznaků a nestabilitě stavu odváženi do nemocnic, kde pak následně umírají, pak musí být personál nejen dostatečně vzdělán, ale musí být také reálně neustále dostupný. Jen mám-li pět zdravotních sester, mohou se vystřídat v pohotovostních službách a zároveň dostát zákoníku práce,“ uvádí odbornice. Je přitom prý nutné, aby v tomto oboru pracovali jen skuteční profesionálové.
„Chci-li umožnit například nemocnému s úplným uzávěrem střev v důsledku nádoru dožít doma, musím mít lékaře, který ví, co a jak má nemocnému naordinovat za léky. Umí erudovaně komunikovat s nemocným, jeho blízkými, kolegy v nemocnici a pochopitelně musí pokrýt pohotovostní službu s možností výjezdu k nemocnému 24 hodin denně 7 dní v týdnu,“ popisuje Irena Závadová a dodává, že ještě náročnější péči potřebují dětští pacienti.
Podobně to vidí rovněž Michaela Čeřovská, ředitelka mobilního hospice Sdílení. Jen díky přísným podmínkám je podle ní možné udržet kvalitu mobilní specializované paliativní péče. „Aby tato služba plnila svůj cíl, je opravdu nutné mít k dispozici metodikou definovaný tým lékařů a zdravotních sester, ve kterém funguje vzájemná zastupitelnost. Samozřejmě ale není jednoduché je najít – tím spíš v době, kdy jejich nedostatek pociťují i nemocnice, které je mohou lépe finančně ohodnotit než mobilní hospice,“ říká Michaela Čeřovská.
Počty mobilních hospiců přeci jen rostou
Například Všeobecná zdravotní pojišťovna k problematice uvádí, že pojišťovny jsou o podmínkách proplácení péče, respektive personálního zabezpečení ochotné ještě jednat. VZP sama má prý aktuálně uzavřenou smlouvu s osmatřiceti mobilními hospici. „Dále bylo schváleno nasmlouvání dalších tří poskytovatelů. Standardní úhrada za rok 2018 činila přes 22 milionů korun a za rok 2019 odhadem přes 56 milionů korun. Od ledna 2017 do ledna 2020 jsme pak zaznamenali nárůst o třicet jedna smluv,“ okomentoval pro Vitalia.cz mluvčí VZP Vlastimil Sršeň.
I Česká průmyslová zdravotní pojišťovna zaznamenala nárůst počtu zařízení. „V roce 2018 ČPZP uzavřela dvanáct nových smluv a v roce 2019 to bylo osmnáct smluv. Začátkem letošního roku již máme v jednání o rozšíření smlouvy čtyři další poskytovatele mobilní hospicové péče. V současné době má pojišťovna uzavřených třicet smluv s mobilními hospici. Za rok 2018 byly náklady na tuto péči ve výši 1,3 milionu korun. Za rok 2019 dosáhly výše 7,6 milionu korun,“ nastínila Elenka Mazurová z ČPZP.
To Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra má aktuálně smlouvu se čtyřiadvaceti mobilními hospici. „Počet mobilních hospiců meziročně mezi lety 2018 a 2019 s ohledem na vstup do zdravotních úhrad vzrostl více než 2,5krát a dále již neroste. Náklady na domácí paliativní péči o pacienta v terminálním stavu činily v roce 2019 dle odhadů 4,9 milionu korun, data ale nejsou ještě kompletní,“ popsala Hana Kadečková, mluvčí pojišťovny.
Odborná spolupráce:
Bc. Michaela Čeřovská
V současné době je ředitelkou Sdílení o.p.s., které poskytuje mobilní specializovanou paliativní péči a další zdravotní a sociální služby pro pacienty v domácím prostředí. Je členkou představenstva Fóra mobilních hospiců.
Mgr. Monika Marková
V současné době je ředitelkou Hospice sv. Štěpána, jehož vznik sama iniciovala a léta zde pracovala jako vrchní sestra. Je předsedkyní představenstva Fóra mobilních hospiců.
Prim. MUDr. Irena Závadová
Do roku 1997 pracovala na IV. interní klinice VFN v Praze 2, téhož roku složila atestaci I. stupně z vnitřního lékařství. V roce 1998 pracovala na klinice nefrologie IKEM a v letech 1998–2000 na gastroenterologickém oddělení interní kliniky ÚVN v Praze 6. V roce 2009 složila atestaci II. stupně z vnitřního lékařství. Na podzim 2012 atestovala z oboru paliativní medicína a od ledna 2013 je primářkou Cesty domů.
ČLÁNKY DO MAILU