Moderní léčba lupénky otevírá pacientům netušené možnosti, říká dermatolog

Biologická léčba lupénky neboli psoriázy je v České republice dostupná od roku 2005, ale stále je spousta lidí, kteří o současných možnostech nevědí. Buď svůj stav neřeší, nebo se třeba pokoušeli kdysi neúspěšně vyléčit, a když se jim to nepodařilo, další pokusy vzdali. Dnes by přitom byl jejich problém snadno řešitelný. Moderní léčba se navíc neustále vyvíjí. Současné preparáty již dokáží zlepšit stav pacienta natolik, že je z velké míry bez jakýchkoli potíží, a to velmi rychle a s dlouhodobým efektem. „Říkáme, že pacienti s lupénkou patří dnes k těm nejšťastnějším v našem oboru,“ podotýká dermatolog Filip Rob. „Většině nemocných dokážeme velmi účinně pomoci.“

S primářem Dermatovenerologické kliniky FN Bulovka jsme mluvili o možnostech léčby, ale třeba i velkém vlivu obezity na průběh psoriázy, při příležitosti dnešního Světového dne lupénky. Lékař se také 3. listopadu zúčastní jako jeden z hostů talk show Lupénka načisto, která bude volně přístupná na Facebooku pacientské organizace. „Tento pořad je určený nejenom pacientům, ale všem, kteří mají někoho s lupénkou ve svém okolí. Protože jsou lidé, kteří třeba kdysi ztratili naději ve zlepšení, a bude užitečné, když se k nim dostanou aktuální informace. Dozvědí se, jak tuto nemoc dnes již umíme léčit, s čím vším můžeme pacientům pomoci. Moderní léčba je dokáže vrátit do normálního života a zbavit je stigmatu, které bohužel někdy i dnes lupénku provází,“ zve lékař ke sledování.

Co je na onemocnění lupénkou nejhorší? Není to smrtelná nemoc ani nijak zvlášť bolestivá, co tedy vaše pacienty zejména trápí?

Je to individuální. Jsou lidé, kterým nejvíc vadí, jak jejich kůže vypadá. Zejména mladé ženy, nechtějí nosit krátké rukávy, koupat se v plavkách. Mnohým vadí, že lupénka svědí. Tato choroba si s sebou navíc stále nese určité stigma, ostatní lidé si myslí, že je infekční. Nemocní jsou vykazováni z bazénů a podobně, přitom k tomu není důvod.

Nakažlivá není, jak tedy vlastně k onemocnění lupénkou dojde?

Dnes už víme, že člověk musí mít genetickou predispozici. Ti z nás, kdo ji nemají, tak lupénku nikdy mít nebudou. Pokud ale u toho, kdo dispozice má – a my nevíme předem, kdo to je – něco spustí imunitní reakci, rozjedou se i projevy lupénky. U dětí jsou spouštěčem často infekce, třeba streptokokové angíny, u dospělých to může být stres nebo rovněž nějaká jiná nemoc.

Že se nemoc, jak říkáte, rozjela, poznáme podle projevů na kůži?

Ano, to, co člověk vidí, jsou kožní projevy. Ale tato nemoc má i kloubní formu. U někoho dokonce postihuje jenom klouby, které třeba začnou bolet, ale nemá vůbec žádné kožní projevy – to je však poměrně vzácné. Většina pacientů má potíže na kůži, pak se časem mohou přidat i klouby. U někoho se zase lupénka projeví jenom na nehtech, ale kůži má jinak celou čistou.

Když jsou projevy takto odlišné, jaké jsou možnosti diagnózy? Dá se bezpečně určit, že jde o lupénku?

U velké části pacientů poznáme lupénku už z toho, jak vypadá. Kde si nejsme jistí, můžeme ji bezpečně potvrdit ze vzorku kůže a biopsie. U devíti případů z deseti to není potřeba, klinický obraz a průběh jsou tak typické, že máme prakticky jistotu.

Autor: Vitalia.cz / Karel Choc

Primář Filip Rob se na Bulovce setkává s tisíci případů pacientů s lupénkou, většině se dá účinně pomoci

Jde stále o nevyléčitelnou nemoc?

Neumíme vyléčit příčinu ani zařídit, aby se patologická reakce v těle neděla, aby se nespustil cyklus psoriatického zánětu. To, co umíme, je dát lidem léčbu, která tento cyklus zastaví. A díky tomu nemají projevy nemoci, ovšem zpravidla jen po dobu, kdy mají léčbu. Dnešní moderní léky dokonce umožňují bez problémů na nějakou dobu léčbu vysadit, třeba na půl roku, kvůli operaci a podobně, ale projevy se stejně časem u drtivé většiny pacientů vrátí. Vzácně se stane, že lupénka zcela zmizí, že se imunitní systém vrátí do normálu. Ale to je jen malé procento šťastlivců, u většiny jde o celoživotní onemocnění.

Může pacient lehký průběh nemoci podpořit nějakým opatřením, úpravou životního stylu?

Na základě odborných studií již víme, že opravdu velkou roli hraje hmotnost pacientů. Řada lidí s lupénkou má nadváhu nebo jsou obézní. A je dokázáno, že když tito pacienti jenom zhubli, bez nějaké léčby, tak se jim lupénka výrazně zlepšila. Pokud tedy lidé dokáží zredukovat svoji hmotnost, má to velmi často na jejich zdravotní stav a lupénku pozitivní vliv. Dále situaci zhoršují stres či kouření. Ale pokud již člověk má těžší formu lupénky, tak se rozhodně nevyléčí jen tím, že přestane kouřit. U mírnějších forem je to ještě tímto možné docela dobře ovlivnit bez náročnější farmakoterapie.

Kde by měl člověk v případě potíží začít? U praktického lékaře, nebo dermatologa? Případně vyhledat pomoc specializovaného centra?

Sice lze začít u praktika, ale myslím, že si nebude jistý a stejně pacienta pošle na kožní, takže klidně se lze objednat rovnou tam. Lupénku mají asi 3 % populace ČR – to je poměrně hodně. Na druhou stranu, většina z nich má mírný průběh a celý život to buď vůbec neřeší, nebo mohou chodit na běžnou dermatologii, kde se o ně dokáží velmi dobře postarat. Pak máme středně těžké až těžké případy. Abychom u nich situaci zvládli efektivně a pacienti byli bez projevů lupénky, potřebují celkovou, systémovou léčbu a měli by být směřováni do specializovaných center. Nemluvě o biologické léčbě, na kterou jsou tato pracoviště zařízená, aby se v nich mohla dávat tato moderní terapie.

Jaké jsou možnosti léčby u lehčí formy lupénky?

Základní léčbou první volby jsou lokální preparáty. Je prokázáno, že lokální kortikoidy dobře fungují, i když se jich lidé někdy bojí. Je potřeba si uvědomit, že zánět v kůži mě poškozuje mnohem víc než to, že si párkrát namažu kortikoid a zánět zmizí.

Druhou možností je využití protizánětlivého efektu slunečního záření, což lékařsky nazýváme fototerapie. Ta je určena hlavně pro pacienty, kteří nereagují úplně dobře na lokální léčbu. Když to hodně zjednoduším, je to speciální „solárium“, které využívá jen specifických částí UV záření, nebo máme přímo speciální přístroje, které umí zacílit na místa postižená lupénkou. Tato léčba je vhodná pro mírný, maximálně středně těžký průběh nemoci.

Když je průběh těžší, mazání a fototerapie téměř jistě stačit nebudou, takže pak již přistupujeme k systémovým lékům.

Autor: Vitalia.cz / Karel Choc

„Současná léčba dokáže zlepšit stav pacienta natolik, že je z velké míry bez jakýchkoli potíží, a to velmi rychle a s dlouhodobým efektem,“ říká dermatolog Filip Rob

V České republice je schváleno více biologických léků blokujících prozánětlivé molekuly, které se podílejí na vzniku lupénky. Jaký je mezi nimi rozdíl? A mělo by to pacienta vůbec zajímat?

Pro pacienta je především důležité, že tato léčba existuje a funguje přímo na lupénku. Dříve totiž byly k dispozici jen starší systémové léky zvané imunosupresiva, která tlumí necíleně celý imunitní systém a využívají se třeba u transplantovaných. Zato moderní biologická léčba cílí vyloženě na buňky v těle, které způsobují lupénku, díky tomu je účinnější a bezpečnější, což je pro nás i pacienty to nejdůležitější.

Mezi jednotlivými léky jsou rozdíly zejména v tom, jak se postupně vyvíjely. Jsou v ČR již zhruba patnáct let, a z toho plynou nuance mezi účinností a bezpečností. Některé fungují současně také na jiná onemocnění. To už je pak na lékaři, aby zvážil, co je pro daného pacienta nejlepší.

Jak často se tyto léky užívají, je to u všech zhruba stejné?

Téměř všechny biologické léky na lupénku jsou dnes ve formě injekcí, které si je člověk sám schopen píchnout. Liší se interval podávání.

Jaká jsou kritéria pro nasazení biologické léčby?

Když to zjednoduším, dává se pacientům, kteří mají lupénkou zasaženo více než deset procent kůže. A kteří předtím již neúspěšně prošli systémovou léčbou; nárok na biologickou léčbu vzniká, pokud nepomohou dvě předchozí metody, buď užívání dvou různých imunosupresivních léků, nebo jednoho léku a světloléčby. Rovněž v případě, že systémová léčba není možná z důvodů nějakých kontraindikací nebo ji pacient nesnáší.

Jak dlouho trvá, než se toto zjistí, než pacient projde celým procesem až k nasazení biologické léčby?

V praxi to znamená, že pacient se středně závažnou či závažnou psoriázou, u které selžou předchozí možnosti terapie, se dostane na biologickou léčbu zhruba během půl roku až roku. Myslím, že v České republice všichni, kdo dané podmínky splní, tuto léčbu dostanou. Nicméně ideální by bylo, kdyby parametry umožňovaly využít nejmodernější léčbu i pro pacienty s menším rozsahem onemocnění, nebo ji nasadit, aniž by prošli dvěma neúspěšnými způsoby léčby.

Nezatěžovala by třeba tato léčba člověka s mírnějším průběhem onemocnění?

Ne, studie ukazují, že je to přesně naopak. Šance na větší úspěšnost dlouhodobé léčby bez projevů onemocnění jsou u lidí, kteří mají chorobu krátce. Ale je tu samozřejmě ekonomický aspekt; léčbu za třicet tisíc měsíčně není možné hradit pacientovi s malou skvrnkou, když mu stačí lokální léčba, to je logické. Nicméně u středně těžkých až těžkých forem víme, že čím dříve se tato modernější a účinnější léčba zavede, tím větší je šance, že dokážeme dlouhodobě dosáhnout remise onemocnění, tedy přechodného vymizení příznaků.

Ví se, proč to tak je?

Tělo a jeho imunita mají paměťové buňky. A když si organismus dlouhodobě navykne na zánět, který je v organismu třeba deset, dvacet let, jako na svůj normální stav, je obtížné (zvláště kvůli těmto paměťovým buňkám), aby na něj zapomnělo. Buňky, které si zánět pamatují, mají tendenci zánět opět spouštět. Čím dříve se podaří tento zánětlivý cyklus narušit, tím lépe, a pacient má větší šanci na to, že bude dlouhodobě „čistý“.

Je tedy dobře řešit potíže včas, neříkat si „ještě to vydržím“ a „budu s tím něco dělat, až to bude horší“?

Určitě, vždycky je dobré zajít na konzultaci. Lékař vám řekne, jaké máte možnosti, co je pro vás nejvhodnější.

V co může pacient reálně doufat v případě nasazení léčby? Nečekají lidé zázraky, třeba že dostanou injekci a zbaví se potíží do druhého dne?

Ale ono to tak skoro je! Nejmodernější generace biologických léků opravdu dokáže, že za pár týdnů nemáte na kůži téměř nic. Cílem těchto léků je, že dokáží téměř 80 % pacientů zlepšit alespoň o 90 %. Tedy že nemají žádné nebo téměř žádné projevy lupénky. A to opravdu v krátké době.

Znám ale pár lidí s lupénkou, jejichž stav není dlouhodobě moc dobrý…

Záleží na tom, jakou mají terapii. Je tu samozřejmě část pacientů, kteří vzhledem ke kritériím ještě na biologickou léčbu nedosáhnou. My lékaři doufáme, že hranice se budou posouvat a tato léčba bude čím dál dostupnější. Ale i současná kritéria pro moderní léčbu jsou nastavena tak, že pokud pacientův stav není alespoň o 75 % lepší oproti výchozímu stavu, můžeme přejít na jinou léčbu. Jde tedy i o to, aby člověk chodil k lékaři a léčil se.

• 
• 
• 

Dalších 5 fotografií

Má biologická léčba nějaká omezení, jsou lidé, kteří ji prostě nemohou užívat?

Zásadnějším omezením jsou v současnosti jen velmi závažné infekce. I dnes před léčbou zjišťujeme, zda pacient nemá například latentní tuberkulózu, aktivní žloutenku nebo HIV infekci, ale u pacientů, kteří mají tato onemocnění po léčbě nebo pod dlouhodobou kontrolou, můžeme podat i biologické léky.

Jak je to u žen v těhotenství a během kojení, tam bývají různá omezení?

Dnes víme, že většina biologických léčiv je bezpečná v prvním trimestru, jedná se o velké molekuly, které zpočátku těhotenství nepřecházejí přes placentu na plod. Když tedy pacientka otěhotní, můžeme v prvním trimestru pokračovat v léčbě. V dalších trimestrech je většinou možné léčbu přerušit, protože – jak již zaznělo – nejmodernější léky dokáží zařídit, že je pacient dlouho, třeba půl roku, bez potíží. Ale máme již i studie, které ukazují, že některá biologická léčiva jsou bezpečná po celou dobu těhotenství i pro vývoj plodu.

Je moderní léčba možná i u dětí? Nakolik je u nich vlastně lupénka rozšířená?

Děti trpí lupénkou naštěstí méně, pravděpodobně méně než jedno procento. Mívají spíše tzv. akutní lupénku, která zpravidla není chronická a časem zmizí. Ale máme i děti s těžším průběhem typické chronické lupénky, a ty mají stejné možnosti léčby jako dospělí. Mají dokonce snadnější přístup k biologické léčbě, mohou ji dostat hned po fototerapii, protože klasické imunosupresivní systémové léky pro ně nejsou vhodné.

Jak vidíte možné pokroky v léčbě lupénky do budoucna?

Dnes je léčba velmi účinná, velkou část lidí dokáže zbavit lupénky úplně nebo skoro úplně. Tedy stran účinnosti se již příliš posouvat nemůžeme. Možná dokážeme v budoucnu ještě víc prodloužit intervaly mezi aplikacemi léčby, a tím zvýšit komfort pacientů.

Je otázka, jestli někdy někdo dokáže vymyslet lék, který by znamenal takovou léčbu, po které by se lupénka nikdy nevrátila. Imunitní děje v těle jsou složité a řadu věcí ještě nevíme. Nyní umíme reakce „vypnout“ dočasně, ale ne navždycky. Nicméně i to je velmi dobrá zpráva pro pacienty, a byla by škoda ji nevyužít.

MUDr. Filip Rob, Ph.D.

Pověřený přednosta a primář Dermatovenerologické kliniky FN Bulovka 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy.