Musím umět pacienta zatáhnout do hry

V Centru léčebné rehabilitace a léčby bolestivých stavů na Poliklinice Řepy léčí pacienty s obtížemi pohybového aparátu a sportovce. Působí v motolské nemocnici na Neurologické klinice, je členem lékařského týmu Českého atletického svazu. Všude platí jedno: „Důležité je ukázat pacientům, že jako oni se neobejdou beze mne, tak ani já se při jejich léčení neobejdu bez jejich aktivního přispění,“ říká neurolog Tomáš Nedělka.

Pane doktore, jste v praxi třináct let. Co se od doby, kdy jste začínal, nejvýrazněji změnilo?

Za prvé se čím dál výrazněji projevují civilizační návyky – chybné sezení, chybná ergonomie pracovního prostředí – a čím dál tím více je zjevný efekt dlouhodobého sedavého zaměstnání, což je vzhledem k narůstající byrokracii problém i v lékařských profesích.

Druhý faktor je psychosomatická komponenta – značně narůstá množství pacientů trpících myoskeletárními dysfunkcemi (svalů a kostry, pozn.), u nichž je něco navíc, co tyto obtíže podněcuje či zhoršuje. Vliv mohou mít problémy v rodinách či zaměstnání a s nimi související depresivní stavy.

Za třetí stále častěji pozoruji, že nemálo těch zdravých jedinců, kteří si k vyplavování endorfinů pomáhají sportem, se přetěžuje. Rozšířilo se například běhání, a kdo nezná míru a bez náležité přípravy se vrhá např. na maratony, velmi snadno si pořídí únavovou zlomeninu, poškození šlach a podobně. Vlivem sedavé práce, ale i motivací k přehnané sportovní zátěži, lidé jako by ztráceli zpětnou vazbu s vlastním tělem. Mou zásadou je vše dělat s rozumem.

TIP: Příliš horlivý běžec si brzy zničí zdraví, říká trenér 

Přehnané vysedávání v práci i přehnané sportování dokážete v ordinaci nějak ovlivnit. Co však můžete udělat s psychosomatickými obtížemi?

Musím najít čas vše s pacientem probrat, uplatnit komplexní pohled na celý problém a zapojit spolupracující odbornosti. Je pozitivní, že lidé se dnes už nebojí o těchto problémech mluvit. Nebojí se přiznat, že mají psychické obtíže, které již nejsou brány jako do určité míry méněcenné. Někdy tyto diagnózy odhalím právě tím, že u pacienta vidím známky přetížení v pohybovém ústrojí, kdy jde o obtíže neadekvátní k celkovému zdravotnímu stavu a kdy na zobrazovacích metodách nic není. Spolupracuji s několika velmi dobrými psychoterapeuty, kteří jsou schopni pacienta pozitivně stimulovat.

Řeknete mi nějaký příklad?

Měl jsem pacienta s úpornými bolestmi bederní páteře, přičemž žádné z vyšetření neprokázalo jakýkoliv nález. Od začátku působil vystresovaným dojmem, tak jsme provedli dotazníkové zhodnocení depresivity a úzkosti. Probrali jsme jeho rodinnou situaci, která byla velmi problematická. Místo abychom léčili jeho funkční nález, což by nevedlo k úspěchu, odeslali jsme ho k dobrému a empatickému psychoterapeutovi, jenž s ním celou situaci probral. S pomocí psychiatra mu byla nasazena optimální medikace, která též zvýšila jeho práh vnímání bolesti. Za tři měsíce přišel do ordinace rozkvetlý muž středního věku, který konečně přišel na to, co mu jeho obtíže způsobuje, a začal pracovat na jejich eliminaci. Do hry vstoupila také rodinná terapie – pacient se naučil lépe komunikovat s manželkou, což vedlo k uzdravení.

Jeho funkční nález byl jaký?

Zablokovaná záda, bolestivé spasmy, stažené svaly podél páteře, od krku až po bederní páteř zkrácené všechny svalové skupiny. Jednorázově na to reagoval – i když neměl mnoho energie – tím, že se z toho chodil nárazově vyběhat, což pro jeho regenerační potenciál nebylo nic dobrého. Zlomové bylo působení na jeho psychiku a motivaci, jak farmakologicky pomocí moderních antidepresiv, tak psychoterapeuticky.

Autor: Archív Tomáše Nedělky

V řepském Centru léčebné rehabilitace pracuje se svým otcem, prim. MUDr. Jiřím Nedělkou

Daří se vám přimět pacienty ke změně životního stylu?

Důležité je odkrýt a rozklíčovat důvod obtíží. Musím pacientovi ukázat, že jeho habitus je nevhodný a on to musí přijmout. To bývá někdy problém, protože lidé jsou stále zvyklí na paternalistický přístup, že stačí přijít a já vše vyřeším. Je pak na mně, abych jim ukázal, že nejsou vážně nemocní a že řešení leží z nemalé části v jejich rukou. Důležité je též ukázat pacientům podstatu terapeutické aliance, že jak oni se neobejdou beze mne, tak i já se při jejich léčení neobejdu bez jejich aktivního přispění. Musím umět pacienta zatáhnout do hry.

TIP: Nejsme opraváři. Člověk si může pomoci sám, říká slavný fyzioterapeut Pavel Kolář

Jak postupujete u pacienta, jehož obtíže se vracejí?

Postupuji vždy tak, že se před užitím jakékoli terapie snažím nalézt příčinu obtíží. Bolest je klinický symptom – důsledek poruchy funkce, jejíž zdroj je velmi často někde jinde. Na tomto principu je založena tzv. Pražská škola rehabilitace, která je uznávaná po celém světě. Naší snahou je ovlivnit za pomoci řady postupů jak primární poruchu, tak i proces v bolestivém místě.

Ukážete mi to opět na konkrétním případu z vaší ordinace?

Naším pacientem je v současnosti nejúspěšnější český atlet v běhu na 1500 metrů. Přišel k nám s významně bolestivou Achillovou šlachou, která ho omezovala ve sportovním výkonu. Diagnostikovali jsme zánět úponu šlachy a bursitidu, avšak funkční vyšetření prokázalo, že lokální obtíže jsou pouze druhotné – příčina spočívala v chybné odrazové funkci nohy, v asymetrickém držení pánve, přetížení bederní páteře a asymetrizaci příslušných svalových skupin.

Jak jste pacienta diagnostikoval?

Použili jsme moderní zobrazovací metody, ale hlavní roli sehrálo klinické vyšetření. Další faktory odhalilo sledování pohybových vzorců pacienta na videozáznamu. Na něm je vidět mnoho věcí, které při statickém vyšetření v ordinaci zůstávají skryté.

Popíšete mi ono klinické vyšetření?

Sledovali jsme zejména dynamickou zátěž jednotlivých svalových struktur. Pokud pouze stál, byl před námi symetrizovaný atlet, který byl na první pohled bez problému. Když se však postavil na postiženou nohu, objevili jsme nestabilní přednoží, zhoršenou funkci drobných svalových skupin, která na první pohled nebyla patrná, ale přes niž jsme se dostali k dalším, tzv. alienizovaným neboli upozaděným svalům. A problém se přenesl dále. V případě našeho pacienta jím byla celá řada svalových spasmů a výskyt trigger pointů – tzv. spoušťových bodů bolesti, které negativně ovlivnily pohybový vzorec.

Jakou jste použili terapii?

Léčba byla relativně široká. Použili jsme manuální terapii a kombinaci MD kolagenových injekcí s lokálními anestetiky. Ošetřili jsme jak iniciální bolestivou Achillovu šlachu, tak i zmíněné trigger pointy – a to bez použití jakékoli protizánětlivé léčby či kortikosteroidů. Lokální anestetikum utlumilo bolest; došlo k uvolnění svalového tonu a MD injekce podpořily i regenerační proces. Pacient je nyní zcela bez obtíží a výrazně se zvyšuje jeho sportovní forma.

Autor: Archív Tomáše Nedělky

K volnočasovým vášním dr. Nedělky patří hra na dechové nástroje a skotské dudy ve folkrockové kapele Dick O´Brass. Vrcholem v kariéře kapely bylo společné vystoupení s Alanem Stivellem, ikonou moderní keltské hudby.

Padla zmínka o MD kolagenových injekcích. Jak se ve vašem terapeutickém instrumentáriu objevily?

S touto ideou přišel před řadou let můj otec, zkušený rehabilitační lékař, který založil naše pracoviště a s nímž mám to potěšení spolupracovat a stále konzultovat pacienty. Myslím, že se tehdy zúčastnil workshopu zaměřeného na využití MD injekcí. Zhruba v tomtéž čase jsem se o nich dozvěděl také od kolegyně neuroložky, která je s uspokojivým efektem vyzkoušela u zablokovaných páteří a krku. Vzal jsem si jedno balení s tím, že si injekce vyzkouším u navigovaných blokád, se kterými jsem tehdy začínal. Zjistil jsem, že fungují lépe než standardně podávaná lokální anestetika i protizánětlivé depotní kortikosteroidy.

V čem fungují lépe?

V současnosti připravujeme retrospektivní analýzu dat u všech pacientů, kteří byli kolagenovými injekcemi ošetřeni pro výhřez meziobratlové ploténky nebo jiné poškození páteře, například kloubů a vazivového aparátu. Celkový počet pacientů ošetřených MD injekcemi na našem pracovišti již jde do tisíců a u každého monitorujeme rozsah pohybu v páteři, klinický nález i dopad dané procedury na bolest. Ze statistického porovnání kombinované MD terapie s terapií standardní, což je navigovaný obstřik s použitím pouze lokálních anestetik a kortikosteroidů, vyplývalo významné snížení bolesti, prodloužení efektu terapie a určité zvýšení rozsahu pohybů. Z neurologického pohledu je zajímavé i zlepšení neuropatické bolesti, čehož využíváme u útisku nervových kořenů či u syndromu karpálního tunelu, kde lze aplikovat například přípravky MD-Neural a MD-Matrix.

Sledujete i bezpečnost podávání MD injekcí?

S ohledem na počet aplikací si na našem pracovišti velice pečlivě dokumentujeme i výskyt případných komplikací léčby. Zjistili jsme, že i podání přímo k nervu nebo do prostoru páteřního kanálu je zcela bezpečné. Náš pilotní soubor 320 hodnocených pacientů také prokázal jednoznačnou bezpečnost aplikace MD injekcí v epidurálním prostoru – nezaznamenali jsme zatím jedinou nežádoucí reakci. Ovšem i zde je nutná velká obezřetnost a přísné dodržování sterilních podmínek aplikace včetně přípravy ultrazvukové sondy a aplikačního pole.

To je velmi cenný údaj, protože jsem z nejedněch lékařských úst slyšel, že se s MD injekcemi bojí jít blízko k nervům.

Z naší vlastní zkušenosti říkám, že se není čeho bát a že při precizním cílení terapie a zohlednění anatomických poměrů je MD terapie bezpečná. Například zmíněné depotní kortikosteroidy, což jsou standardně podávané látky, mají své nežádoucí účinky.

Co všechno může takový kortikosteroid nežádoucího způsobit?

Jde o látku působící lokálně protizánětlivě. Například aplikace do prostoru páteřního kanálu efektivně snižuje koncentraci některých cytokinů – mediátorů zánětu, což je bezesporu opodstatněné. Páteřní kanál je relativně velký a značně specifický kompartment. U epidurálních blokád byly účinky této léčby prokázány v řadě studií. Kde účinek lokálně podávaných kortikoidů budí kontroverze, je oblast šlach a malých kloubů. Například u Achillovy šlachy může nevhodně podaný kortikosteroid vést k její atrofizaci, zhoršení cévního zásobení a následnému vzniku ruptur a kalcifikací. To hrozí zejména při opakovaném a neracionálním podávání.

Když jsem k vám přišel, umožnil jste mi pro mou lepší představu sledovat ošetření pacienta, jemuž jste podal kortikoidy a MD injekce v jedné směsi. Našel jste tedy mezi nimi nějaký vztah?

Následující vysvětlení je hypotetické, empirické a dle mých informací se v literatuře dosud neobjevilo. Každá z těchto látek plní nějakou, někdy i protichůdnou terapeutickou funkci, kdy se při společném podávání mohou doplňovat. Pokud kortikoid působí protizánětlivě a může poškozovat vazivovou strukturu, MD injekce, obsahující kolagen, přispívají k reparační schopnosti tkáně. Jinými slovy, čeho se u jedné látky obáváme, ta druhá může napravit.

Při ošetření jste v kontrolní roli použil ultrazvuk, to je běžné? 

Bohužel se sonografie v klinické praxi zatím málo využívá. Myslím si, že budoucnost je ve schopnosti zasáhnout cílový orgán za předpokladu, že lékař má dostatečné zkušenosti, aby byl schopen interpretovat nález. Já jsem sonografii používal jako diagnostický nástroj čtyři roky předtím, než jsem do pacienta poprvé vpíchl jehlu, a pak jsem zjistil, že u pohybového aparátu skýtá obrovskou výhodu v možnosti aplikovat léčiva a provádět punkce včetně možnosti analýzy vzorků tkáně.

Z čeho všeho?

V pohybovém ústrojí odebíráme vzorky nejčastěji z hematomů, bursitid, výpotků kloubů; lze též mikrobiologicky testovat infekční materiál. Na pracovišti jsme zaznamenali několik případů kloubních forem lymeské boreliózy s přímým průkazem borelií v kloubním výpotku, a to díky tomu, že jsme odebrali malé množství tekutiny, která by při odběru naslepo byla nedostupná. Možných postupů je celá řada, chce to však dostatečnou klinickou erudici a pokoru, protože interpretace je individuální záležitost. Každý může sonografické zobrazení vidět trošku jinak a platí, že člověk musí nejprve získat zkušenosti o průběhu anatomických struktur, prostě ten obraz „nakoukat“, aby mohl přístroj používat efektivně.

Jestli vám dobře rozumím, využíváte sonografii diagnosticky i terapeuticky. Můžete ono dvojí využití přehledně shrnout?

Diagnosticky mi umožňuje u pacienta jasně na jeho pohybovém ústrojí změřit, zhodnotit, vyšetřit a zobrazit krevní zásobení. Terapeuticky mi pomáhá naprosto přesně lokalizovat změněnou oblast a zasáhnout ji tam, kde potřebuji.

Jaké jsou vaše zkušenosti s MD injekcemi v neurologických indikacích?

Musím předeslat, že v neurologii často nemáme mnoho možností, jak účinně terapeuticky zasáhnout, což je další z důvodů, proč jsme na našem pracovišti po MD injekcích sáhli. Tuto léčbu jsme historicky jako první podávali do páteřního kanálu, tedy u meziobratlových plotének s útlakem nervových kořenů a u facetových kloubů páteře. Druhá indikační skupina jsou úžinové syndromy periferních nervů. Takto provedené ošetření karpálního tunelu a ulnárních nervů nevykázalo jakýkoli negativní účinek na nervové vedení. Klinické i elektromyografické vyšetření ukázalo časté zlepšení nálezu. Navigovaná aplikace do oblasti periferních nervů z našeho pohledu rozšířila naše terapeutické možnosti. Nezbytnou součástí úspěšnosti léčby je sdílení informací mezi lékařem a pacientem a srozumitelné vysvětlení léčebného procesu.

Škála terapeutických modalit, jež zde, na poliklinice, využíváte, je dost široká – rázová vlna, akupunktura, manuální terapie, Vojtova metoda, metoda Mojžíšové, vodoléčba, elektroléčba, laserterapie, magnetoterapie, MD injekce – to vše se nějak vzájemně doplňuje? 

Určitě, principem námi využívané škály terapie je synergie a komplexní pojetí. Například velice rád používám kombinaci rázové vlny, fyzikální terapie a finální MD injekce u tenisového lokte, který je u aktivní populace velice častý. Dochází zde k zánětu úponu společného extenzoru prstů v oblasti lokte, většinou vlivem přetížení např. při tenisových úderech, šroubování nebo jiné statické činnosti. Klasickou léčbou je obstřik, avšak ten jen často spojen s návratem problému. V této indikaci působíme jak na úpon, tak na průběh celého svalu. Obvykle začínáme rázovou vlnou, kterou po třech až čtyřech terapiích kombinujeme s injekcemi MD-Tissue a MD-Matrix do oblasti radiálního epikondylu, do místa zánětu. U rázové vlny byl prokázán její biologický účinek – zvyšuje elasticitu tkáně prostřednictvím změny zastoupení podtypů kolagenových vláken a ovlivňuje zánětlivou kaskádu. Zároveň zde působí biologicky i MD terapie, takže vlastně kombinujeme několik typů biologické léčby, aniž bychom za každou cenu jen tlumili lokální zánět.

MUDr. Tomáš Nedělka, Ph.D.

Vystudoval 1. LF UK, složil atestaci z oboru Neurologie a později i z Rehabilitace a fyzikální medicíny. Působí na Neurologické klinice dospělých 2. LF UK a FN Motol, kde se věnuje výzkumu poruch autonomního nervového systému a kde zároveň pracuje jako vedoucí lékař na neurologické ambulanci urgentního příjmu. Působí v řadě odborných společností a jako delegát panelu Onemocnění autonomního nervového systému při Evropské neurologické akademii. Je rovněž viceprezidentem Mezinárodní organizace pro léčbu rázovou vlnou (ISMST). Je autorem a spoluautorem nejméně 20 publikací v zahraničních i domácích odborných časopisech a každoročně přednáší na několika zahraničních odborných konferencích. V Centru léčebné rehabilitace a léčby bolestivých stavů na Poliklinice Řepy léčí pacienty s obtížemi pohybového aparátu a sportovce. Dále je členem lékařského týmu Českého atletického svazu. Věnuje se také pedagogické činnosti na Fakultě biomedicínského inženýrství ČVUT.