Ne snad, že by dnes někdo chtěl žít ve strachu, zimě a špíně. Ale kdyby se civilizační vývoj zastavil řekněme někde na úrovni elektrifikace, vynálezu antibiotik a očkování, nebylo by proti němu možná dnes tolik odpůrců. Vypadá to, jako by se pomyslný pohár trpělivosti lidstva k pokroku naplnil.
Jednou z oblastí, na které lze vidět nesoulad mezi směrem, jímž se ubírá, a očekáváními, které od ní lidé mají, je medicína. Pojďme si to ukázat konkrétněji na tématu evidence-based medicine.
Co je medicína založená na důkazech
Prvenství v definici pojmu evidence-based medicine (EBM) je připisováno kanadskému lékaři a profesorovi klinické epidemiologie Gordonu Guyattovi, který v roce 1991 publikoval článek s titulem „Evidence based medicine“ v časopise Annals of Internal Medicine. O rok později kolem sebe vytvořil pracovní skupinu „Evidence-based Medicine Working Group“, která ohlásila nové paradigma v medicíně.
Radek Ptáček, první profesor lékařské psychologie v ČR a klinický psycholog působící na psychiatrické klinice 1. LF UK, k tomu v knize Kontroverze současné medicíny, které je spoluautorem, uvádí:
V publikaci Kontroverze současné medicíny (nakl. Mladá fronta, 2016) se autoři (Radek Ptáček a Petr Bartůněk) zaměřují na aktuální kontroverzní etické otázky medicíny
„Pracovní skupina kritizovala rozhodování založené na individuální zkušenosti lékaře jako doslova beznadějně zastaralé. Nový přístup měl vycházet z analýzy a aplikace nejnovějších vědeckých poznatků do klinické praxe v oblasti diagnostiky a léčby. Rozhodování lékaře nemělo být již postaveno na prosté úvaze a zkušenosti, ale v jeho centru měly být nejnovější vědecké poznatky … EBM stojí na ‚důkazech‘. Těmi jsou pouze publikované vědecké studie … V zásadě platí pravidlo, čím větší studie, tím větší váha důkazů … Základní algoritmus principů EBM obsahuje čtyři kroky: 1. Problém pacienta přeformulovat do jasné klinické otázky. 2. Vyhledat relevantní odbornou literaturu. 3. Kriticky zhodnotit validitu nalezených důkazů. 4. Implementovat do léčebného plánu pacienta. Druhý a třetí krok jsou dnes předmětem činnosti odborných společností, které své nálezy vtělují do diagnostických a léčebných postupů. Lékařům tak v klinické praxi odpadá nutnost vyhledávat vědecké studie a hodnotit jejich relevanci. Definují problém pacienta, konfrontují ho s ‚doporučenými postupy‘ a podle nich postupují … Hlavním důvodem popularity EBM v klinické praxi je právě snadná použitelnost. Lékař používající EBM ve své praxi může provést diagnózu a určit efektivní léčbu v řádech minut,“ píše psycholog v rámci svého příspěvku s názvem Evidence Based Medicine: Centrální kontroverze současné medicíny.
Důkaz, vědecká studie, algoritmus, nová diagnostická metoda. To jsou mimo jiné pojmy, které obecně mezi lidmi vzbuzují úctu a respekt. Obor založený na důkazech je nejvíc.
Pacient se nemusí sám za sebe trápit úvahami o tom, co je správné a co pomáhá, nýbrž to za něj udělá vědecká studie. S klidným svědomím a bez reptání tak může rovnou přistoupit k léčbě. Avšak i o těch nejprestižnějších amerických lékařských vědeckých studiích (oblíbený novinářský pojem, aby článek vzbudil ve čtenáři důvěru) je možno pochybovat a podrobovat je kritice. „Dřinu“ rozhodování o tom, čím jsme onemocněli a proč, sice můžeme zkusit delegovat na někoho jiného, na lékaře či „rozsáhlou americkou studii“, ale stále se jedná o naše tělo a náš život, čili zodpovědnost za něj zůstává především na nás.
EBM se chová nevědecky, tvrdí profesor
Co vlastně pacienti od medicíny očekávají? Vědeckost, tedy jistotu založenou na důkazech, že zvolená léčba bude fungovat. Anebo lidský, individuální přístup empatického, zkušeného lékaře… Nebo snad oboje dohromady? A mohou tyto dvě věci v nastaveném zdravotnickém systému vůbec fungovat vedle sebe? Vydá-li se pacient cestou medicíny založené na důkazech, je to opravdu cesta vědeckých důkazů a pokroku?
I přelomové paradigma, jako je EBM, je potřeba podrobit skepsi. „EBM stojí na metodologických principech velkých randomizovaných studií a metaanalýz. Toto představuje ‚zlatý standard‘, kterým by měly být poměřovány všechny druhy ‚důkazů‘. EBM však nepředstavuje samostatnou vědeckou metodu nebo postup. Je spíše souborem metod, které s různou mírou přesností mohou měřit proměnné týkající se zdraví. V podstatě poskytuje jen velmi významně omezenou ‚evidenci‘, ze které jsou navíc vytrhovány veškeré kontextuální informace a souvislosti, které by získaným datům mohly dát ještě význam. V tomto smyslu je tak EBM pouze metodou sběru a statistického zpracování dat, kterou není možné vědeckým způsobem validně interpretovat, a stává se tak statistickým strojem na ‚důkazy‘,“ konstatuje Radek Ptáček.
„EBM se v podstatě vůbec nechová jako vědecký přístup,“ tvrdí dokonce a dodává: „Podstatou vědy je ověřování platnosti určité hypotézy, která má svá teoretická východiska, navazuje na předchozí stav poznání atp. EBM nicméně netestuje hypotézy, pouze měří velikost efektu obvykle určité intervence.“
„Medicínský výzkum zcela ztratil ze zřetele širší kontexty zdraví,“ říká prof. Ptáček
Autor také zmiňuje četné publikace, které upozorňují na skutečnosti, že „doposud není dostatečně prokázáno, že by lékaři, kteří praktikují EBM, poskytovali lepší nebo efektivnější péči než ti, kteří tak nečiní. Pojem na ‚důkazech‘ založené medicíny tak implikuje zcela neopodstatněně domněnku, že existuje objektivní a nezpochybnitelná metoda pro rozlišení mezi ‚důkazem‘ a ‚nedostatkem důkazů‘. Ve skutečnosti tomu tak vůbec není.“
Profesor Ptáček si dále pokládá otázku, co je vlastně v moderní medicíně „na důkazech založené“? „Většina studií je primárně o léčivech a medicínských technologiích. Medicínský výzkum získal v podstatě exkluzívní fokus na oblast komerčních produktů a zcela ztratil ze zřetele širší kontexty zdraví. EBM metodologie je stavěna v zásadě pouze tak, aby byla dosažitelná pouze pro skutečně vlivné společnosti, skupiny a instituce. Proč většina doporučených léčebných postupů je založena na lécích a technologiích od nejvlivnějších obchodních korporací?“ táže se autor. „Proč chybí studie, které by se na odpovídajících vzorcích věnovaly otázkám, jako jsou životní styl, pohyb, strava, životní spokojenost a jiné psychosociální faktory? Jaká je hlavní kritika nefarmakologických a netechnologických postupů v medicíně (např. psychologických, rehabilitačních apod.)? Přece to, že výsledky těchto metod nejsou dostatečně založeny na důkazech. Ale proč?“ S odpovědí nás seznamuje vzápětí: „Protože otázky jakýchkoliv nefarmakologických postupů stojí mimo zájmy nadnárodních koncernů, a tedy i politických zájmových skupin, a proto i mimo zřetel významných a vlivných výzkumných institucí.“
Léčebné postupy, které nepotřebují žádné zvláštní diagnostické přístroje a účinné látky, neposkytují tu pravou platformu, na které by se daly vydělat peníze. Jejich pověst bude tedy vždy pokulhávat za draze zaplacenými „seriózními“ výzkumy, na které pacienti spíše slyší. „I s nejvyšší mírou skepse musíme přiznat, že podstatná část ‚důkazů‘, které EBM standardy používají, je postavena na výzkumu, který byl nějakým způsobem minimálně podpořen farmaceutickými firmami, které mají zájem na tom, aby se právě jejich léky staly léčebným standardem,“ doplňuje autor.
Dehumanizovaná medicína kryje lékařům záda
„EBM poměrně výrazným dílem přispívá k dehumanizaci medicíny, vzdálenost mezi pacientem a lékařem se zásadním způsobem prodlužuje. Lékaři nabývají přesvědčení, že diagnózy se určují prostřednictvím přístrojů a léčba se realizuje prostřednictvím léků … Délka lékařské konzultace a doba lékaře strávená s pacientem se dramaticky zkracuje,“ upozorňuje dále Radek Ptáček.
Pacient, který volá po pozornosti lékaře a nelíbí se mu, že lékař při vyšetření téměř nevzhlédne od monitoru, je dnes již nastoleným problémem, o kterém se otevřeně hovoří, a lékaři o něm vědí. To, jakou sílu má rozhovor s pacientem, ochota poslechnout si jeho příběh, projevená empatie, znalost prostředí, z kterého pacient pochází, dnes již nikdo nezpochybňuje. Ale abychom byli spravedliví, víme také, že na to nejsou lidi a čas. Přebujelá administrativa, přesčasy, deziluze ze zvoleného povolání, syndrom vyhoření, náročný pacient, který vyžaduje perfektní servis. To vše znamená poslání lékaře, které se ovšem nedá věčně vykonávat na dluh.
Další aspekt EBM, který rozhodně lékařům v možnosti projevovat svou profesní zkušenost nepomáhá, popisuje profesor Ptáček následovně: „Rozhoduje-li i velmi zkušený lékař o tom, zda zvolí nekonvenční postup, o kterém je přesvědčen, že by v daném případě mohl pomoci, nebo zda se rozhodne pro léčbu vyplývající z doporučení odborné společnosti, musí si být vědom toho, že pokud se od doporučených postupů odchýlí, vystavuje se velkému riziku. Když se něco stane, byť náhodou a zcela mimo souvislost voleného postupu, bude souzen za to, že nepostupoval podle ‚vědecky doložených postupů‘.“
Lékař si chce krýt záda. A tak raději zvolí variantu léčby procesně správné, ale třeba i proti svému úsudku či zkušenosti, než aby riskoval například žalobu.
Aby nedošlo k mýlce – vědecké důkazy potřebujeme
Na závěr svého příspěvku Radek Ptáček vyzývá v několika bodech k nezbytné reformě EBM a zakončuje slovy: „Moderní člověk a společnost ‚medicínu založenou na skutečných vědeckých důkazech‘ zcela nepochybně potřebují. Pacienty již nelze léčit pouze na základě intuitivního rozhodování lékaře. Nicméně to, co poskytuje současné EBM, není skutečným vědeckým důkazem, ale pouze omezeně statisticky zdůvodněným postupem, který nezohledňuje komplexnost řešeného problému lidského zdraví. Ve 21. století nemůžeme přijmout skutečnost, že podstatná část medicínských ‚důkazů‘ je definována na bázi komerčních produktů silných zájmových skupin a klinická medicína se stává souborem doporučení na úrovni kuchařky.“
I medicína z pochopitelných důvodů podlehla dobové potřebě po statistických číslech, faktech a nejnovějších technologiích. Bohužel na úkor vřelého, lidského přístupu přirozené a významné autority lékaře, který léčí už jen silou své osobnosti. Doba založená na adoraci exaktních měření a výsledků je doba, která opomíjí lidskost. Nedivme se tak, že se objevuje jistá protisíla volající po opaku. Dnes se v této souvislosti hovoří o postfaktické době. Ale bohužel to vypadá, že jsme tomu sami nahráli svou posedlostí pokrokem, technickým a technologickým vývojem. Už jsme v jeho rámci tak daleko, že ty hlubiny, z kterých se protihlasy ozývají, jsou až příliš hluboké. A mají tolik po krk všech faktů, že se rozhodly je zcela ignorovat.
I medicína založená na důkazech by proto měla umět do sebe zaintegrovat psychosociální kontext pacienta. Lékař by měl zůstat především člověkem, a až pak vědcem. A pacient by si měl na druhou stanu uvědomit, že především on sám je zodpovědný za své zdraví a neodevzdávat se svévolně do rukou jakéhokoliv oboru, aby si s ním dělal, co chce, ať už na základě jakýchkoliv „vědecky dokázaných“ metod.
Medicína a lékaři jsou nám k dispozici na cestě našimi životy převážně v okamžicích, kdy nám není zrovna nejlépe. Buďme rádi za jejich ochotu nám pomoci, ale nepřeceňujme jejich možnosti. A vůbec, nemysleme si, nebo dokonce nenechme si namluvit, že pravda o našem zdraví a o nás samotných je někde mimo nás. Pravda je v nás samotných, tam ji hledejme. Přemýšlejme o svém životě, o svých činech a myšlenkách. Snažme se reflektovat svůj život každý den. Jak komunikujeme se svým okolím, jak ono hovoří s námi. Najdeme zde mnoho odpovědí na to, proč se necítíme dobře nebo nejsme zdrávi.
ČLÁNKY DO MAILU