Ortoped Jan Česák na základě dlouhodobých zkušeností s léčbou dětských kyčlí brojí proti utaženým zavinovačkám, které neumožňují dětem volnost a ideální pozici pro kyčelní vývoj. Díky letitým zkušenostem může srovnávat vyšetření a léčbu dětských kyčlí i výsledky prevence.
„Kdysi se vada kyčlí řešila krvavou repozicí. Následovaly sádry a hrozně složité léčení. Když se na vadu přišlo ještě trochu zavčas, dávaly se děti do takzvaného Hanouskova aparátku,“ popisuje MUDr. Jan Česák
Pane doktore, jakým způsobem se dětské kyčle vyšetřovaly dříve a jak je tomu dnes?
Jako ambulantní ortoped pracuji od roku 1977. Když jsem začínal, vyšetřovali jsme děti pouze prostřednictvím rentgenu, a to ve třech měsících věku. Tenkrát byla velká porodnost, takzvané období Husákových dětí. Vzhledem k tomu, že děti přicházely na vyšetření poměrně pozdě, objevovalo se mnoho těžkých vad. Půjdeme-li do historie hlouběji, například před válkou se u nás žádná prevence kyčlí nedělala. Na skutečnost, že něco není v pořádku, se přišlo, až když dítě vyloženě kulhalo. Obvyklé bylo, že když se následně udělal rentgenový snímek, po takto dlouhé době, přišlo se na stav vykloubení. Menší vady se tehdy v podstatě ani nepoznaly.
A léčba? Lišila se od té dnešní?
Jestliže byla vada zjištěna v roce věku dítěte a později, řešila se tenkrát krvavou repozicí. Následovaly sádry a hrozně složité léčení. Když se na vadu přišlo ještě trochu zavčas, dávaly se děti do takzvaného Hanouskova aparátku nebo jiné léčebné pomůcky. Jednalo se o desku s třmeny, někdy i s přidělanými kolečky, kde bylo dítě dlouhodobě fixováno, až do upravení svého zdravotního stavu. Co se týče úspěšnosti operací a zmíněné konzervativní léčby, ve většině případů skutečně ke srovnání došlo. Někdy však nastal efekt zcela opačný – deformace kyčelního kloubu. U dětí se sice do budoucna docílilo, že měly stejně dlouhé nohy, ale v dospělosti většina z nich končila invalidní, s předčasně vzniklou artrózou kloubů.
Došlo v 70. letech k nějaké zásadní změně?
Ano, a to velice zásadní. Začalo se totiž s prevencí. Neřeknu vám přesně, od kterého roku plošná prevence začala, ale já, když jsem v té době pracoval, tak už se dělalo preventivní povinné vyšetření všech dětí. Maminky přicházely do ortopedické ordinace s dítětem kolem třech měsíců věku. Předtím nechaly udělat dítěti rentgenový snímek. Snímek jsem prohlédl a následovaly dvě možnosti. Buď bylo vše v pořádku a maminka na další kontrolu nemusela, nebo byla zjištěna vada určitého stupně.
Co se z rentgenu dalo rozpoznat?
Například bylo vidět, že nejsou vytvořená jadýrka. To se ale nebralo jako vada. Nebo se objevila dysplazie – porucha vývoje jamky, kdy kloub v jamce ale seděl. Anebo se objevilo částečné vykloubení, takzvaná subluxace. Méně obvyklé bylo úplné vykloubení kyčle, luxace, která mohla být malá, nebo velká. Samozřejmě že nejhorším typem vady bylo a je úplné vykloubení.
Jak se vady dětských kyčlí léčily?
Lehčí vady byly léčeny prostřednictvím způsobu širokého balení plen, o kterém ještě budu hovořit. Někdy bylo třeba dávat pomůcku, třeba ortopedickou dečku. Vykloubení už se muselo řešit prostřednictvím Hanouskova aparátku, kdy se kyčelní kloub nastavil do požadované abdukce a flexe. Dítě se z aparátku vyjímalo pouze kvůli hygieně. Laicky řečeno, ve třech měsících jsme dítě uvázali na takovou desku a prostřednictvím tahů se zkoušel dát kloub nazpátek. Pokud tam ovšem byla nějaká překážka, tak se třeba i v těch třech, čtyřech měsících muselo dítě operativně zakloubit. Někdy se používala i metoda trakce (vytahování) a následně léčba v aparátku, eventuálně sádrové fixace.
Kdy přišel na řadu ultrazvuk?
Ultrazvuková vyšetření se v rámci prevence začala provádět asi po roce devadesát. Tehdy všichni ortopedi museli prodělat speciální kurz v Praze na klinice a získat certifikát. Učili jsme se rozpoznat a rozdělit vady do tří stupňů. První stupeň znamená normální nález. Druhý stupeň znamená lehčí vadu typu dysplazie. A třetí stupeň představuje závažnější vadu typu vykloubení.
Ortoped Jan Česák
Jakou roli sehrál ultrazvuk v prevenci?
V rámci preventivních opatření byl vytvořen takzvaný systém trojího síta. Bylo totiž zjištěno, že se vývojové vady kyčlí začaly sledovat příliš pozdě – myšleno vzhledem k věku dítěte. V devadesátých letech začala zásadní změna. První síto vyšetření kyčlí se dělalo ihned po narození. Když jsem začal pracovat v porodnicích, vyšetřoval jsem dětské kyčle pohmatově. Zkoumalo se, jestli jsou kyčle volné, jestli přeskakují, jestli není přítomna nejtěžší vada. Děti mají úžasnou schopnost regenerace. Čím dříve se s jejich léčbou začne, tím kratší dobu léčení trvá. Proto je vhodné s prevencí začít co nejdříve.
Preventivní vyšetření kyčlí se už ale v porodnicích nedělá…
Záleží na možnostech ortopedů. Orientačně vyšetřuje pediatr.
Jak první vyšetření probíhá?
Maminka s dítětem přijde do ordinace. Dítě musí mít svléknuté plínky a látkovou plenu pod sebou jako podložku. Napřed dítě vyšetřím klinicky – pravou i levou kyčel. Při prvním vyšetření sleduji nejen kyčelní klouby, ale zároveň se zaměřuji i na přítomnost dalších vrozených vad nohou. Dále vyšetřuji, zda dítě nemá zkrácený krční sval, svalovou nerovnováhu, vadu páteře… Pak přijde na řadu ultrazvuk. Vytisknu si obrázek, který přidám k dokladům. Podle toho, co ultrazvuk ukáže, vysvětlím mamince, jestli je vše v pořádku, anebo byla objevena nějaká vada. Vysvětlím mamince, jak by měla nadále postupovat a pozvu ji na druhou návštěvu. Ta může být v rozmezí šesti týdnů až dvou měsíců. Při zjištění závažnější vady samozřejmě pozvu maminku dřív. Pokud je vše v pořádku, stačí ještě jedno kontrolní vyšetření. (Máme sice nárok vyšetřovat trojím sítem, ale myslím, že pokud je nález normální, stačí návštěvy dvě.)
Rentgen už se neprovádí?
Ne. Pouze výjimečně, k dovyšetření či upřesnění nálezu.
Co maminkám doporučujete v rámci prevence?
Říkám maminkám, a to je podstatné, aby, pokud možno, nedávaly děti do utažených zavinovaček. V nemocnicích je jim doporučováno, aby dítě zavinuly a stáhly mu ruce i nohy, aby se nehýbalo. Že je to pro něj nejlepší. Ale myslím, že to není vhodné, protože děti potřebují volnost. Je důležité, aby hned od narození byla stehýnka v pozici žáby. Zkrátka roznožená. To je ideální poloha pro kyčle. Narozené zdravé dítě má mít úplně volné roznožení. Samozřejmě, že ne každý novorozenec je takového roznožení schopen, což může mít různé příčiny. Buď se jedná o skutečnou vadu kloubů, nebo věc svalovou, většinou v rámci poporodní asymetrie držení těla. V každém případě doporučuji dávat děti od narození do roznožení, kroužit s kolínky a používat takzvané široké balení.
Vy ty zavinovačky opravdu nemáte rád…
Zavinovačky považuji za přežitek, kterým si dříve v porodnicích sestry ulehčovaly práci, protože se zabalenými dětmi na vozíčkách byla jednodušší manipulace. Ale pro další vývoj dítěte, dle mého názoru, stahování rozhodně vhodné není.
Co znamená široké balení?
Jedná se o takový způsob balení plen, kdy jsou nohy dítěte široce roznoženy. Paradoxně jsou k tomuto účelu vhodné jednorázové pleny (jinak tolik zatracované). V dobách, kdy jsem začínal, žádné jednorázovky nebyly, a vad se objevovalo mnohem víc. Podobně lze použít látkové pleny na třikrát přeložené nebo speciální kalhotky, do kterých se plena vkládá.
Proč je pro klouby tak důležité správné roznožení?
Kyčelní klouby se vyvíjejí tlakem. Když je dítě roznožené jako žába, dochází k požadovanému tlaku ze stran. Z vývojového hlediska, tím, jak jsme začali chodit ve stoje, vznikal na klouby jiný tlak. Proto je potřeba zmíněnou pozici u dítěte podpořit. Pozice žabičky je pro dítě naprosto zázračná a spočívá v ní podstatě celý princip léčby vývojových vad kyčlí. Jak už jsem říkal, dítě by se v pozici žáby mělo nechávat ihned po narození. Pamatuji si na jedno miminko z porodnice, kterému přeskakoval kloub. Doporučil jsem rodičům, aby dávali pouze široké balení. No, a za měsíc, když bylo děťátko fest balené jako žába, už tam ten kloub skočil. Pouzdro se stáhlo a kloub byl na svém místě. Při kontrolním ultrazvuku ve třech měsících bylo vše v naprostém pořádku. Pozice žáby je prostě zázračná.
Jak dlouho se kyčelní kloub vyvíjí?
To se těžko definuje. Některé dítě se s plně vyvinutými klouby již narodí (má krásně vyvinutou jamku, jadýrka, vše na sto procent…), jiné je vývojově trochu opožděno a u dalšího se objeví závažnější vada.
Zcela zdraví novorozenci se nemusí široce balit?
V zásadě nemusí. Přesto zavinovačky nedoporučuji, protože natažené nohy novorozencům neprospívají. Pozice žáby je dobrá prevence. Pokud se něco nezdá hned v porodnici, stačí začít se širokým balením. Široce balit, cvičit a nedávat utažené zavinovačky, to je naprostý základ. A samozřejmě co nejdříve přijít na první preventivní vyšetření k ortopedovi.
Nemáte rád zavinovačky. Co šátky?
Balení do šátků, kdy má dítě správné roznožení kyčlí, naopak doporučuji. Vždyť takto jsou děti nošené v celé Asii! Podle mého názoru je ale vhodnější umístění dítěte do šátku až v okamžiku, kdy udrží pevně hlavičku – takzvaně pase hříbata.
Kdy se dnes začíná s prvním preventivním vyšetřením?
Kolem měsíce až šesti týdnů. Za dalších šest týdnů následuje kontrolní vyšetření. (Ultrazvukově lze dítě vyšetřit hned po narození – některé porodnice to tak dělají.)
Řekněme, že u šestitýdenního dítěte bude zjištěna lehká vývojová vada kyčlí, která se během dalších šesti týdnů až třech měsíců srovná prostřednictvím širokého balení. Dále už není potřeba udržovat pozici žáby?
Pokud kontrolní vyšetření prokáže, že je vše v pořádku, široce balit již nutné není.
Jaké známe příčiny vzniku vývojových vad kyčlí?
V zásadě dvě. Genetické predispozice a tlak. V rodinách, kde se nějaká vada již vyskytla, je potřeba s tímto faktem počítat. Mezi možné příčiny patří málo plodové vody v těhotenství a uložení koncem pánevním.
Jakým způsobem postupujete, pokud první vyšetření prokáže nějakou vadu?
Základní princip se stále opakuje – prostřednictvím pomůcek udržet postavení žáby. U těch malinkých dětí stačí více plenek nebo jiná abdukční pomůcka. Při dalším vývoji dítěte se musí dávat jiné pomůcky. Větší vady se řeší následovně: buď se předepíše takzvaná Frejkova abdukční peřinka (to je ta nejjednodušší pomůcka), anebo se dávají Pavlíkovy třmeny či jiné možnosti. V obou případech se jedná o pomůcky, kterými můžeme nastavit správné vývojové postavení kyčlí. Pomůcka se přesně sestaví na velikost dítěte a dále je nutno chodit na kontroly.
Frejkova abdukční peřinka je nejjednodušší pomůcka při větší vadě kyčlí
Jak často se v ordinaci setkáváte s těžkými vývojovými vadami?
Řekl bych, že těžkých vad rapidně ubylo. Vykloubení už skoro nepamatuji, to se objeví jednou za pár let. Řešíme spíše nevyzrálost kyčlí. Většina dětí u mě končí ve třech až čtyřech měsících jako naprosto zdravá. Pokud mají závažnější vadu, sledují se samozřejmě déle.
Je vyšetření kyčlí u malých dětí povinné?
Pro občany – děti plně zdravotně pojištěné – je prevence ze zákona povinná. Viz metodický pokyn Ministerstva zdravotnictví o vyšetřování dětských kyčlí. Pojišťovna hradí dvě až tři preventivní návštěvy.
Jsou maminky v tomto ohledu důsledné? Nezanedbávají prevenci?
Prevenci hlídají dětští lékaři. Vyžadují od matek potvrzení, že již na vyšetření byly. V praxi je samozřejmě obtížné sankcionovat někoho za to, že se na prohlídku nedostavil. Ale pozor, máme tu zákon o rodině, který ukládá rodičům pečovat o zdraví dítěte a jeho tělesný rozvoj. Včasné neodhalení vrozené dysplazie kyčelního kloubu, či dokonce vrozeného vymknutí mívá za následek značné zdravotní komplikace. V daném kontextu je možno chápat nepodrobení dítěte preventivnímu vyšetření jako zanedbání zákonem stanovené péče. Jinak, kromě kyčlí se u dětí řeší různě vtočené nohy, takzvaná koňská noha atd., prostřednictvím masáží a reflexního cvičení. To je také důležité, protože když matka přijde s dítětem včas, je možné srovnat stav úplně do normálu a vyhnout se komplikacím.
Jak je na tom Česká republika z hlediska statistik?
Nepíšeme si, kolik jsme měli stupňů a jaké vykloubení. Ale můžu vám říci ze své ordinace, v rámci okresu, že s vykloubením se setkávám skutečně ojediněle. Jak už bylo řečeno, objevují se spíše vady lehčího typu, které je možno rychle podchytit. Třetí měsíc je pro vývoj dítěte zásadní. Pokud se něco malinkého objeví, problém je většinou vyřešen širokým balením. Vad je čím dál méně. Statisticky bych odhadl dvacet, třicet procent lehkých vad. Jsou země, kde se dodnes neřeší ani statistika, ani prevence. Myslím, že snad Anglie nebo Francie – tam se nechodí buď vůbec, nebo na rentgeny. V Německu či Belgii se vývoj také příliš nesleduje, maximálně se udělá jedno vyšetření ve třech měsících. U nás je prevence podchycena nejlépe, a to díky zmíněnému systému trojího síta, stanoveného legislativou. V českých zemích je tato metoda nejlépe propracovaná.
Vzpomenete si na nějaký zajímavý příklad z praxe?
Stává se, že do ortopedické ordinace přijde pacient, který se v dětství potýkal s úplným, oboustranným vykloubením. A teď, třeba v šedesáti letech, má klouby v daleko lepším stavu než člověk, který se v životě s ničím neléčil. Bez poškození, bez artrózy… To je takový paradox. Někteří lidé nejsou z ortopedického hlediska v pořádku, ale během života nepociťují problémy. Na to, že mají lehčí vadu, se přijde třeba až v sedmdesáti. Říká se, že kdo má osteoporózu, nemá sklon k artróze. A kdo má tvrdé kosti, ten naopak k artróze sklon má.
MUDr. Jan Česák
Ortoped
V současné době pracuje ve dvou ortopedických ambulancích (Poděbrady a Nymburk). Kromě své profese se zabývá i alternativní medicínou.
ČLÁNKY DO MAILU