Nepochopené placebo

Ještě dříve než se v říjnu vrátím k problematice vakcín a očkování (seriál Kauza očkování – humánní medicína, nebo byznys?), chtěl bych uvést tento článek o placebu. Je to zjednodušená teorie placeba trošku rozšířená o dva smyšlené (?) příběhy. Její správné pochopení vysvětluje mnohé a věřím, že vám bude trvale k užitku, K užitku v úvahách nad čímkoliv, co se týká určování účinnosti látek a výrobků.

Autor: Isifa.cz

Čáry, máry, placebo! Konečně medicína, která funguje…

Placebo a placebo efekt

Téměř veškerá populární, ale také mnohá odborná literatura, činí významný omyl v tom, když primárně hovoří o placebu a teprve poté o jeho efektu. Proto dnes chápe většina veřejnosti placebo jako nějakou hmotnou piluli bez vlastních léčebných účinků, kterou když spolkneme, vznikne větší či menší placebo efekt – efekt nevlastních účinků pilule (efekt pouhého podání nějaké pilule). Tato logická konstrukce je však zcela nesprávná, řekl bych dokonce zhola nesprávná. Pokud si ji jednou pro vždy uvedeme společně na pravou míru, bude to rozhodně užitečné pro mnoho našich různých úvah o klasické medicíně, o medicíně alternativní, i o současné klasické paramedicíně (doplňky stravy, kosmetika apod.).

V prvé řadě je nutné postulovat, že primární věci, která nás především zajímá je samotný placebo efekt (PE). To je veličina, na kterou je zaměřena naše vědecká, medicínská a kritická pozornost. Ony působky, které všechny mohou způsobit placebo efekt, jsou tímto úhlem pohledu až sekundární a podružné. V podstatě je správné velmi široce chápat placebo jako úplně cokoliv, co se může vůči lidskému organismu vykazovat placebo efektem. Ona hmotná barevná pilulka „pouze s cukrem“, jak ji odevšad znáte, je pouze jednou z rozličných možných forem placeba. Osobně ji proto označuji jako hmotné klinické placebo, protože má formu jako lék a pravidelně se používá v klinických studiích. To však zdaleka není veškeré na nás působící placebo – to tedy ani omylem!

Placebo efekt bychom poté mohli zjednodušeně definovat jako zcela reálný fyziologický efekt, který v lidském organismu nastane v důsledku působení placeba, a který dnes nedokážeme obecně vysvětlit materiálními účinky placeba samotného. (Například účinky farmakologickými, imunologickými, metabolickými, chemickými, fyzikálními apod.)

Placebo efekt, naše psychika, CNS a sugesce

Má se tedy za to, že placebo efekt je psychologicky zprostředkovaný fyziologický efekt něčeho (placeba) na náš organismus. Tato teze je asi správná a bylo by možné ji označit za I. zákon placebo teorie. Vědeckou kritikou však musíme předpokládat, že dnes existují dosud nepoznané mechanismy účinku různých věcí či stavů na lidský organismus. Až je jednou vědecky poznáme, přijdou nám již „klasické“ a tedy nikoliv psychologicky zprostředkované. Dnes však těchto závěrů ještě nejsme schopni.

Mnozí lidé mají poté ten mylný názor, že placebo efekt je pouhá sugesce. Nejedná se tedy o nic reálného, co by v lidském těle opravdu proběhlo. To v žádném případě není pravda. Pokud budu detailista, je každá sugesce na úrovní centrální nervové soustavy (CNS) reálným fyziologickým jevem. Musí mít svůj ekvivalent na úrovni alespoň elektrochemických a biochemických změn našich neuronů. Představovat si, že jsem žlutý krtek, to zkrátka znamená na úrovni mé CNS milióny zcela reálně proběhlých elektrochemických reakcí. Něco jako „čistá sugesce“ bez jakékoliv reálné fyziologické změny v těle proto de facto vůbec neexistuje. Proti tomuto mylnému názoru však stojí především mnoho seriózních vědeckých prací, které prokazují například zcela reálné změny hladin některých látek v krvi při psychologickém působení, změny tlaku, tepu, teploty apod. Placebo efekt je tedy vždy zcela reálný fyziologický efekt v lidském organismu. Je to fyziologická kaskáda, která by bez vlivu nějakého toho placeba nenastala.

Podání, nebo očekávání?

V literatuře se proto v různých obměnách uvádí, že placebo efekt je zapříčiněn samotnou skutečností podání domnělého léčiva, na což pacient psychologicky reaguje. To jsou velmi nešťastně podané a popsané skutečnosti, které spíše „obcházejí“ základ věci samé. Akt podání není ještě sám o sobě příčinou ničeho. Pokud vůbec nevíte, že vám někdo podal placebo, placebo efekt nastat samozřejmě nemůže. Také ne každé placebo, které vyvolává placebo efekt, lze „podat“ v pravém slova smyslu. Placebo přesněji řečeno působí. Placebo působí, když si placebo a jeho působení na sebe člověk uvědomuje. Abstrahujme tedy: Když si člověk uvědomuje, že na něho něco působí, je splněna nutná podmínka pro vznik placebo efektu.

A nyní posuňme tuto úvahu o krok dále, již do roviny psychologie. Skutečnost, že si uvědomujeme, že na nás něco něčím působí, může, ale také nemusí vyvolat nějaké naše subjektivní očekávání. Otázka tedy zní, zda může placebo efekt vzniknout i tehdy, pokud si sice působení něčeho uvědomujeme, ale vůbec nic z toho neočekáváme? A zde psychologie hovoří jednoznačně. Až stav nějakého očekávaní, je spouštěčem placebo efektu. Je tedy nepřesné tvrzení, že spouštěčem placebo efektu je uvědomování si působení něčeho. Tato verze je moc široká a poskytuje nám falešně pozitivní výsledky. Naopak tvrzení, že placebo efekt je efekt existence našeho subjektivního očekávání, je tvrzení velmi přesné. (Ještě dále uvidíme jak je přesnost této formulace významná pro interpretaci dílčích skutečností.) Dovolil bych si ji nazvat II. zákonem placebo teorie.

Přečtěte si: Není náhoda, že je viagra modrá

Vědomí a podvědomí

Naše podvědomí již dávno není vnímáno jako nějaký pojem z čarodějnické pohádky pro děti. Je to vědecky uznávaná realita. Podvědomí je typem našeho tělesného vědomí, které nepřesahuje do racionálně uvědomované sféry – sféry našeho vědomí v klasickém slova smyslu. Je tedy otázkou na moderní psychologii, zda placebo efekt může být startován i našim podvědomým očekáváním, které proto není zjistitelné na vědomé úrovni? (Například jej nemůžete zjistit z dotazníku vyplněného testovanou osobou.)

Tato otázka je velmi významná pro teorii i její aplikaci. Především je nutné odpovědět, zda na úrovni podvědomí existují stavy odpovídající vědomému očekávání? Empirická odpověď se nám lépe vyjeví, pokud otázku trošku přeformulujeme. Může se náš organismus dostat působením nějakých věcí do stavu určitého očekávání, které si v dané chvíli v jeho kvalitě a intenzitě neuvědomujeme? Myslím, že každý již přirozeně tuší správnou odpověď, že to samozřejmě možné je. Proto ano – placebo efekt může být důsledkem našeho vědomého i podvědomého očekávání.

Naše podvědomí se ostatně vyznačuje schopností, zachytit a uvědomit si – či spíše „poduvědomit“ si – mnohonásobně více externích i interních informačních vstupů a na jejich základě může tedy vytvářet mnohá očekávání, která bychom třeba ani nikdy neočekávali. (Tak tohle již samozřejmě bylo trošku s humorem.)

Čtěte dále: Motýl v nás aneb Moc podvědomí, nebo síla rozumu?

ERROR klinické teorie placeba

Současná „klinická“ teorie placeba je proto – dle mého názoru – zjevně nedokonalým torzem psychologické reality. Je nyní mou povinností obhájit tuto troufalou kritiku uznávaného vědeckého základu provádění a metodologie klinických studií.

Základem klinických studií (například při testování vlastní účinnosti léčivých látek) je vytvoření dvou skupin. Jedné skupině je podáván testovaný lék, druhé skupině je podáváno hmotné klinické placebo, tedy látka, která určitě nemá a nemůže mít jako své vlastní účinky takové, které sledujeme. Aby výsledky byly co nejpřesnější, musíme metodicky správně obě skupiny homogenizovat a učinit je dostatečně velkými, abychom statisticky získali výsledky tzv. průkazné či signifikantní. A nyní, čáry-máry, proběhni nám klinická studie. Na jejím závěru vědecky odečteme pozorované účinky ve skupině skutečně testované a ve skupině kontrolní. Šup! a máme vlastní účinek testované léčivé látky. Dovoluji si oproti tomu tvrdit, že jej nemáme. Jak je to možné?

Klinická teorie placeba používá nesprávný předpoklad, že na počátku v určitých faktorech homogenizované skupiny (testovaná a kontrolní) zůstanou v těchto faktorech homogenní i na svém konci. A právě tohle není pravda. Není to rozhodně pravda právě ve vztahu k míře očekávání jednotlivců v obou skupinách. Právě míra očekávání má však na změnu placebo efektu kauzální vliv. Tvrdím, že předpoklad, že placebo efekt vyjádřený na konci klinické studie v testované a v kontrolní skupině je stejný, neplatí. Důvodem této neplatnosti je rozdílná změna očekávání, které sice bylo na počátku v obou skupinách homogenní, ale na jejím konci již je různé.

Formulujme na tomto základě tedy IV. zákon placebo teorie. Jeto poměrně jednoduchý vzorec závislosti změny našeho subjektivního očekávání (ΔO) na změně výsledného placebo efektu (ΔPE). Mohl by vypadat asi takto:

ΔO ≈ ΔPE

ΔO = k * ΔPE

Faktor „k“ je klasický neznámý koeficient, který bude v různých konkrétních situacích různý. Avšak rozhodně se lze z výše sděleného domnívat, že změny našeho vědomého nebo podvědomého očekávání budou mít vliv na celkově vyjádřený placebo efekt.

A nyní si položme klíčovou otázku: Jak se nám bude měnit absolutní hodnota vědomého a podvědomého očekávání u členů testované a kontrolní skupiny s průběhem studie? Na čem všem vlastně závisí (a proto se také bude měnit) ono očekávání jednotlivců, kteří jsou vystavení působení pro ně neznámé látky?

Placebo efekt paraterapeutický a paraefektivní

Současné metody velmi úzkostlivě (až podezřele úzkostlivě) vztahují placebo efekt v klinických studiích ke skutečnosti pacientem uvědomované aplikace nějaké látky nebo metody, která má domněle terapeutický potenciál. Proto placebo efekt indukovaný výhradně skutečností provádění domnělé léčby bychom mohli nazývat placebo efekt paraterapeutický. (Dochází k němu v důsledku provádění terapie.)

Placebo efekt se však pojí s jakýmkoliv způsobem indukovanou změnou našeho očekávání. Položme si tedy otázku, jak moc bude příznivé účinky podávané látky očekávat v průběhu studie skupina, které bude podávána látka skutečně účinná a skupina, které bude podávána látka neúčinná (hmotné klinické placebo)? Velmi snadno totiž dojdeme elementární psychologií k závěru, že u člověka, u kterého začne něco příznivě působit (a on si to vědomě nebo podvědomě uvědomuje), se pozitivisticky zvýší i jeho původní očekávání. Pokud bychom ve vzorci ΔO = k * ΔPE nahradili ΔO právě tím, co tuto změnu způsobilo, mohli bychom odvodit jako platný pro specifické situace tento vzorec:

ΔEf ≈ ΔO

ΔEf = k * ΔPE

ΔEf je poté změna jednotlivcem uvědomované účinnosti terapie. Tedy nikoliv jejího absolutního provádění, ale již jejího vlastního fyziologického účinku, který se v průběhu studie teprve rozvíjí. Placebo efekt uvědomovaného zlepšení při prováděné terapii bychom poté mohli nazývat placebo efekt paraefektivní. (Dochází k němu v důsledku uvědomovaného zlepšení až v průběhu léčby.)

Nocebo efekt

Ještě bych doplnil, že placebo efekt záporného (nepříznivého očekávání), který představuje psychologicky zprostředkované zhoršení zdravotního stavu, bývá specificky nazýván nocebo efektem (NE). Jde však v principu o totéž. Je to fyziologická reflexe našeho těla na naše očekávání, zde však očekávání negativní.

Argumentace, kterou lze proti těmto závěrům postavit, však existuje. Je to pragmatická argumentace, která tvrdí, že není podstatné zjišťovat v klinických studiích skutečně „ryze“ vlastní účinnost testovaných látek, když se k ní vždy pojí určitý paraefektivní placebo efekt, který je poté v podstatě součástí užitné hodnoty léčiva jako takového. Ano to je pravda. Ale tato pravda má dvě úskalí. Především nás vědecky odvádí od exaktního zkoumání paraefektivního placebo i nocebo efektu (!), kterým se dnes nikdo specificky nevěnuje. (Ono by to asi tak úplně inertní k současné farmakologii a farmakoterapii nebylo.) Praktická využitelnost tohoto poznání je přitom evidentní a mnohočetná. Respektive – není náhodou už toto poznání využíváno či spíše zneužíváno?

Čtěte dále: Princip noceba aneb Může nám víra v „něco“ škodit?

Mámo, táto – funguje to!

Jednoho dne takhle otec Roubíček stvoří ve své dílně mast ROUBALÍN Žen-Šen. Kromě žen-šenu, vazelíny a slunečnicového oleje přidá do své masti pěknou dávku mentolu. To aby to vše hezky vonělo a chladilo. Mast v rodině z rukou Roubíčka působí. Babičky a tety jsou spokojené. Bolavá kolena se zlepšují. Roubíčku, to je snad zázrak, ta tvoje mast! Roubíček – uvěří.

Roubíček se tedy vrhne na lékárenskou výrobu. Chce vydělat. Je to však velmi slušný člověk a lidem lhát nechce. Ono je to i proti zákonu a mohlo by jej to stát i více peněz, než vydělá. Obzvláště, kdyby si jej podali advokáti od konkurence. Roubíček se proto dohodne s primářem Kohnem z místní krajské ortopedie, aby mu provedl dvojitě slepou studii s jeho mastí oproti placebu, a to u pacientů s artritickými bolestmi. Potřebuje zkrátka vědecky prověřit, jak mu ten žen-šen funguje. Kohn na to dostane ještě možná i nějaký vědecký grant a Roubíček zaplatí jen poměrnou část.

Primář Kohn tedy namíchá placebo. Dá do něj pouze vazelínu. Od vazelíny skutečně žádný efekt na bolavé klouby očekávat nelze. Po půl roce Kohn pro Roubíčka odečte výsledky studie. Není to sice žádná terapeutická sláva, ale ROUBALÍN Žen-Šen signifikantně prokázal vyšší účinnost, než které bylo dosaženo podáváním prosté vazelíny. Žen-šen funguje na bolesti kloubů, dí Kohn a píše svůj vůbec první vědecký článek na toto téma.

Kde je tedy zakopaný pes? Zakopaný pes je právě v paraefektivním placebo efektu. Chladivý okamžitý efekt mentolu, který proti bolesti žádné účinky nemá, vyvolá v pacientech větší míru očekávání. „Mámo, táto – funguje to!“ řekne si senior ihned po důkladném namazání kolena mentolem. Placebo efekt vyjádřený v této skupině je tedy vyšší než placebo efekt kontrolní skupiny, kde byla použita jinak úplně stejně neúčinná vazelína. Vazelína však neměla onen startovací efekt mentolu. Pouhá vazelína jako placebo zkrátka neúčinkovala úplně stejně jako zjevně neúčinné složky ROUBALÍNU Žen-Šen. Vyvolávala objektivně menší míru očekávání – nevoněla, nechladila. Proto není možné odečíst signifikantně výsledky těchto dvou skupin obzvláště, pokud jde o výsledky na hranici průkazného účinku.

Pokud se kriticky zamyslíme, čím vším lze ovlivnit a indukovat právě tento startovací efekt testovaného přípravku oproti účinkům placeba, dojdeme k překvapivému poznání, co všechno lze a co všechno bychom mohli využít. Stačí vědomě čímkoliv zvýšit očekávání pacientů v testované skupině oproti skupině s placebem! Jéjej – to je najednou použitelných věcí!

Samozřejmě velmi obtížně to asi lze zneužít u klasických předregistračních klinických studií u léčiv, kde se testují zcela konkrétní chemické substance. Ale pomysleme na kvalitu designu tzv. klinických studií například s bylinnými extrakty, kosmetickými krémy, doplňky stravy, apod. Vždyť tohle nám už na rozdíl od placeba často už i tak krááásně voní…

Mámo, táto – to je doktor!

Jednoho dne se rozhodne paní Váchová zajít k lékaři. Je nevyléčitelně nemocná, a ačkoliv to není právě choroba smrtelná, potíže bude mít celý život. Tyhle její potíže se však prakticky nedají ovlivnit současnou léčbou. Paní Váchová zajde nejprve za obvodním lékařem.

Obvodní lékař MUDr. Natěpes není přitom žádná zkorumpovaná hyena, když okamžitě píše paní Váchové lék od společnosti DejSi Pharma. Lék, který přitom vůbec nemůže zabrat a pomoci. MUDr. Natěpes si je vědom toho, že existuje něco jako placebo efekt a pokusí se jej ve prospěch paní Váchové v souladu s principy humánní medicíny využít. Autoritativně jí sdělí, že tohle pomohlo už tak 70 % pacientům s podobnými problémy a že je v tom nová naděje léčby příznaků jejího onemocnění. Paní Váchová je nicméně za 5 minut vystrčena ven z ambulance, ostatně za jejími dveřmi již čeká čtyřicetihlavý dav dalších pacientů. Natěpes toho bude mít večer zase doma úplně plné kecky. Ještě že existuje – červené víno…

Paní Váchová začne používat lék. Avšak kýžený placebo efekt se nedostaví. Nestalo se. (Vědecké údaje tvrdí, že v těchto neléčitelných stavech lze vnímatelného placebo efektu dosáhnout reálně v 4–7 % případů). Natěpes to správně zkusil. Dal šanci její šanci. Paní Váchová je nicméně velmi smutná a proto zajde posedět s tetkou Pridomnickou. Ta ví nejlíp, o čem je svět. Pridomnická ji pošle za homeopatem Kuličkou.

Homeopat Kulička se Váchové věnuje – ať nelžu – 90 minut. Ptá se jí na všechno, zkoumá a bádá v její minulosti, rodině i zálibách. Zatímco Natěpes na Váchovou ani nesáhl a nejvíc ho zajímalo zjevně její rodné číslo a zaplacený třicetikorunový poplatek, Kulička vyšetřuje. Kouká, ptá se, jeví zájem. Kulička posléze ordinuje hromadu bílých kuliček s přesvědčivým komentářem homeopatické magie, jak se věci mají léčit malým množstvím toho, co nemoc samotnou ve velkém množství způsobuje. Váchová to totálně nechápe, ale málem si z toho ženská kecá na zadek. Je to skvělé, je to tajemné, je to jiné. – Obzvláště, když to známé dosud bylo Váchové evidentně k ničemu.

Váchová doma užívá homeopatika. Musí si jen dávat dobrý pozor, aby to nenadechla. Za týden se dostaví první pozorovatelné účinky. Váchová je nadšená. Spěchá ke Kuličkovi. Ten profesionálně jásá (tedy neřve při tom) a prodává Váchové ještě nějaký ten čaj na dobré spaní – možná také homeopatický (?).

Zabádejme na chvíli ve vědeckých knihách, které dosud neexistují. Tyto knihy nám říkají, že v případě paní Váchové je paraterapeutický placebo efekt indukovaný prováděním léčby 4–7 %, ale paraterapeutický placebo efekt indukovaný osobností a zájmem lékaře o pacienta dokonce 15–30 % a následný paraefektivní placebo efekt (obzvláště po předcházející několikanásobné neúčinné klasické terapii) přidá ještě celých 10–14 % účinku. A u Váchové se to evidentně podařilo!

To je konečně doktor – ten Kulička! To je panečku konečně medicína – ta homeopatie! A s prominutím, něco na tom všem přece opravdu je. Nebo si to nemyslíte?

K tématu: Homeopatie nefunguje jako klasická medicína

Závěrem

Pokud se věci mají tak, jak mé osobě známé vědecké zdroje popisují, poté klasická medicína dle mého názoru naprosto dramaticky a zcela neodpustitelně rezignovala na všechny ty užitečné jevy a okolnosti, kterými se v praxi násobí a umocňuje placebo efekt při prováděné standardní léčbě. Na všechny ty zajímavé jevy, které psychologicky příznivě působí na naše pacienty a zvyšují jejich očekávání úspěšné léčby. Rezignovali jsme na všechno to užitečné placebo, které není právě placebem v klinických studiích. Rezignovali jsme na to dokonce tak hluboce, že mnohé z těchto věcí už ani placebem raději nenazýváme. (Třeba jako prostě upraveného a voňavého lékaře, který nemluví jako kanál a nemá při vyšetřování pacienta dva mobilní telefonické hovory s někým zjevně mnohem důležitějším.)

Pokud dnes současná medicína něco opravdu hromadně může vyvolat přes psychologickou reflexi pacientů, je to již spíše nocebo efekt. Nejde však pouze o naše individuální selhání – selhání lékařů jednotlivců. Systém si dnes zjevně nepřeje, ačkoliv tvrdí pravý opak, aby se lékař svému pacientovi věnoval tak dlouho a empaticky jako jeho léčitel, protože na to zkrátka absolutně nemá čas a tímto způsobem by si poté rozhodně příliš nevydělal. (Důvodů zde ale působí samozřejmě mnohem více.) Také by to snížilo nutnou spotřebu léčiv, což se může velice nehodit zase někomu jinému. A pokládat si otázku, jak na některé pacienty bude působit polozřícený, oprýskaný a umudlaný prehistorický interiér některých nemocnic a šestilůžkové pokoje, kde sestra větrá sotva jednou denně, protože nestíhá ani porozdávat léky (redukce stavu, přednostní vyplňování dotazníků pro nabytí certifikátu ISO apod.), je asi „nekolegiální“.

Evropská unie poté v roce 2004 provedla záhadný „kiks“ hodný zřetele, když umožnila homeopatickým přípravkům být registrovanými léčivy, aniž by existoval jeden jediný dostatečný vědecký důkaz jejich vlastní účinnosti (viz Homeopatika budou říkat, k čemu slouží. I bez klinických testů). (Pokud vůbec neznáme mechanismus účinku, nelze o vědeckém důkazu účinku prakticky hovořit.) Dle mého názoru se může jednat o zajímavou politicko-medicínskou kombinaci centrální podpory plošné terapie placebem v EU, aniž by přitom došlo ke snížení celkové spotřeby a výdajů za léčiva. Tyto zisky se totiž jen přesunou z kapsy klasických farmafirem k výrobcům homeopatik. Dokonce se spíše tímto způsobem ještě celková spotřeba léčiv navýší. Možná nám homeopatika po stránce placebo efektu mají vynahradit unavené a nevrlé lékaře, arogantní a nevstřícné jednání zdravotnického personálu nebo otřesné podmínky v některých nemocnicích…

Čtěte také: Konečně lékař, který s pacientem mluví