Profesor Jan Krhut působí na Urologické klinice v Ostravě, kde se zaměřuje na funkční urologii. Zabývá se zejména diagnostikou a léčbou poruch funkce močového měchýře a pánevního dna, v této oblasti dosáhl i řady mezinárodních úspěchů. Na nedávné výroční konferenci České urologické společnosti ČLS JEP přednášel o nových metodách v léčbě inkontinence pro odborné publikum, ale tyto novinky jsou dobrou zprávou i pro pacienty. „Dostupnými v ČR se stávají i ty nejmodernější metody. Například tzv. sakrální neuromodulace je v zahraničí již poměrně etablovanou léčbou, u nás je ještě pořád její aplikace v plenkách,“ říká lékař. Příhodný příměr v situaci, kdy pacient bez vhodné léčby skutečně někdy plenky či jiné inkontinenční pomůcky potřebuje. Odborník však zdůrazňuje, že skutečně málokdy je to nutné. Smířenost lidí s únikem moči, třeba ve vyšším věku, přičítá stále tradovaným mýtům.
Asi všichni známe případy, kdy člověk raději nikam necestuje, nechodí do divadla, stresuje se, kde najde nejbližší záchod. Lidé se dostanou do podobného stavu kvůli své inkontinenci. Jaké jsou její příčiny?
Inkontinence může mít celou řadu příčin. U stresového typu k ní může přispět například sedavé zaměstnání, obezita nebo také porod. Urgentní inkontinence je pak pravděpodobně způsobena poruchou nervového vnímání aktuální náplně močového měchýře. Přesnou příčinu této poruchy ale zatím neznáme.
Nakolik je pro pacienta důležité, zda se jedná o stresovou, či urgentní inkontinenci?
Je jasné, že jakákoli inkontinence je nesmírně nepříjemná a limitující, na druhé straně – a jsou na to i data, jak už z naší nebo zahraniční literatury – obecně hůře je vnímaná urgentní inkontinence.
Inkontinence
- stresová – únik moči např. při kýchnutí, zasmání, prudkém pohybu
- urgentní – náhlé, nepředvídatelné nucení na močení; pokud není blízko WC, dojde k úniku moči
Můžete pro laiky popsat rozdíl? V čem spočívá urgentní inkontinence a proč je „horší“?
Jednoduše řečeno: najednou, teď hned, se mi začne chtít močit, a pokud nenajdu v relativně krátké době záchod, může dojít dokonce k pomočení. Což je samozřejmě ze společenského pohledu naprosto zásadní hendikep.
Strašně důležité je to, že u stresové inkontinence je pacient celkem schopen předvídat, kdy problém nastane. Tedy například ví, že když zakašle, může mu uniknout moč. Kdežto urgentní inkontinence je naprosto nepředvídatelná. A i když člověk před deseti minutami odešel z toalety, kde vyprázdnil močový měchýř, tak urgentní potřeba může přijít zas. Jinými slovy – ona může přijít naprosto kdykoli. A pacient vnímá velmi negativně zejména obavu z úniku moči. Ten neustálý strach z toho, co kdyby mi zrovna teď… to nakonec vede k tomu, že dotyční naprosto mění svůj denní program. Chodí jenom tam, kde vědí, že jsou toalety. Říká se tomu „mapování toalet“. Přerušují všechny společenské aktivity, protože se stydí jít na návštěvě čtyřikrát na záchod a podobně. Má to opravdu velké dopady.
Tyto dva typy inkontinence se pak liší i přístupem k onemocnění a léčbě?
Ano, zásadně. U stresové inkontinence poměrně často a s velkým úspěchem používáme operační metody. Tato stresová inkontinence je do značné míry důsledkem poruchy statiky pánevního dna a postihuje zejména ženy. U mužů jde většinou o důsledek neurologického onemocnění nebo například předchozí operace nádoru prostaty a podobně.
Kdežto urgentní inkontinence je doménou farmakologické léčby, úniky moči lze omezit užíváním léků na snížení aktivity močového měchýře. Jde o tzv. hyperaktivní močový měchýř, který má hodně co do činění s poruchou inervace močového měchýře. Z toho důvodu se nyní hodně prosazuje metoda neuromodulace, kdy se snažíme pomocí elektrických impulsů upravit nervové řízení močového měchýře.
Jak přesně probíhá tento způsob léčby pomocí neuromodulace?
V zásadě jsou dvě velké skupiny těchto neuromodulačních metod. Jsou to jednak periferní neuromodulace, které jsou cíleny na nervy na dolní končetině, buď na vnitřní ploše lýtka, nebo tzv. zákolenní jámě. Na tato místa se přikládá elektroda a po určitou dobu, většinou třiceti minut, se nerv stimuluje. Postup je ale potřeba opakovat. To znamená, že sezení se provádějí ob den nebo jedenkrát týdně, tak aby se impulsy dostaly do těla v potřebné míře.
Kdežto druhá skupina náročnějších, tzv. sakrálních neuromodulací spočívá v tom, že se přímo do těla implantuje neurostimulátor, který stimulaci provádí dlouhodobě a trvale.
Pracují na stejném principu?
Základní myšlenka je ta, že všechno, co se děje v lidském těle, je řízeno nervovým systémem. A nervové vzruchy nejsou nic jiného než tok elektrické energie. Ale právě urgentní typ inkontinence je způsoben tím, že jsou přítomny určité rušivé vzruchy. Můžeme si to připodobnit k velmi rušné křižovatce ve městě, kde jezdí tramvaje, auta, přecházejí chodci a dříve nebo později se tam stane nehoda. Ve chvíli, kdy na křižovatku dáme semafory, pojedou nejprve auta z jednoho směru, pak stojí, potom jedou jiná auta, pak dostanou zelenou tramvaje… a většinou se nic nestane. Podobně smyslem neurostimulace je dodat impulzy v takových frekvencích a intenzitách, aby „přehlušily“ menší rušivé signály, které se zde vyskytují. A aby fungovaly jako ten semafor na křižovatce, tedy ty hlavní impulzy mají volnou cestu a můžou jezdit, jak mají.
„Urgentní inkontinence je naprosto nepředvídatelná. Dopady na život člověka jsou veliké a většinou i naprosto zbytečné,“ popisuje prof. Jan Krhut
Neurostimulace, ať již externí, nebo implantované, potřebuje daný pacient doživotně? Nebo lze po nějaké době říci, že se již obejde bez nich?
Vývoj jde samozřejmě dopředu. U periferních stimulací na noze se dříve začínalo tak, že pacient musel docházet za svým lékařem. Nyní jsou ve vývoji a do značné míry již i dostupné stimulátory, které může mít člověk doma a stimulovat se v pohodlí domova.
U sakrální neuromodulace v sobě člověk nosí neurostimulátor podobně jako třeba kardiostimulátor. Tyto výkony se samozřejmě od sebe dramaticky liší jak invazivitou, tak ekonomickou náročností.
A jsou tyto výkony hrazeny zdravotní pojišťovnou?
Jsou hrazeny, ale v případě sakrální neuromodulace je to právě vzhledem k nákladnosti centralizováno do několika center v České republice.
Vždycky je snaha využít nejprve méně invazivní prostředky léčby, jako je například cvičení na posilování pánevního dna. Když to nepomůže, tak léky. Když nepomohou ani léky, přichází na řadu neuromodulace. U této metody ale očekáváme, že bude na srovnatelné pozici s léky. Protože když si vezmete tabletku, účinná látka se roznáší do celého těla, léky jsou tedy někdy zatíženy možností vzniku určitých nežádoucích účinků. Kdežto neuromodulace se zaměřuje na podstatu problému.
Léčba inkontinence
- U stresové inkontinence léčba spočívá v posilování svalů pánevního dna, případně lékaři pacientům navrhnou operační řešení spočívající v implantaci tzv. pásky. Ta pak poskytuje podporu močové trubice a udržuje ji uzavřenou během zvýšení nitrobřišního tlaku při kýchání, kašlání nebo ohýbání.
- Urgentní úniky moči lze omezit léky na snížení aktivity močového měchýře, případně využít nebolestivé neuromodulace, tedy šíření nervových vzruchů pomocí externích přístrojů. U těžkých případů mohou lékaři implantovat neurostimulátor, který následně pomáhá trvale ovládat močový měchýř, podobně jako kardiostimulátor trvale ovlivňuje činnost srdce. U nejzávažnějších forem inkontinence pak lze operativně zvětšit močový měchýř.
Je léčba neurostimulací dražší než léky?
Periferní neurostimulace není dražší než farmakologická léčba, je to relativně velmi jednoduchá metoda a také velmi dostupná na řadě urologických pracovišť.
Velice drahá je však neurostimulace pomocí implantátu, mluvíme o částce 200 až 300 tisíc. Ale je to zase trvalé řešení a rovněž umístění blízko močového měchýře zajistí vysokou efektivitu.
Galerie: 3 metody na posílení pánevního dna
Jaký postup byste poradil člověku, který pociťuje problém s inkontinencí? Má vyhledat praktika, nebo rovnou specialistu?
Není od věci navštívit specialistu, v tomto případě je to urolog. Měl by provést diagnostiku, rozlišit, o jaký typ inkontinence se jedná, protože se k nim přistupuje opravdu zcela zásadně odlišně. A nabídnout pacientovi řešení. A nutno říci, že je potřeba bojovat s mýty typu: už jsem starý, tak mi uniká moč, tak to prostě je… U celé řady pacientů můžeme nabídnout efektivní řešení, které jim dokáže zásadně pomoci.
Ale je to tak, že čím jsme starší, máme častější potřebu na toaletu?
Čím jsme starší, tím více atrofuje náš mozek coby řídicí orgán, který ovlivňuje i funkci močového měchýře. S věkem dochází k tomu, že mozek stále hůře zvládá tlumit signály, které z močového měchýře přicházejí. A člověk má stále méně času na to, aby odolal pocitu „na močení“. Čili tato souvislost s věkem tu jednoznačně je. Ale rozhodně neplatí, že je to věc, se kterou se nedá nic udělat.
Když hovoříme o urgentní inkontinenci, tedy hyperaktivním močovém měchýři, výskyt začíná raketově růst po šedesátém roce věku. V této věkové kategorii se dostáváme na výskyt těchto potíží až u 16 až 20 % obyvatelstva. A je škoda se stydět a neříct si o pomoc, když je dostupná. Věřím, že do budoucna bude narůstat možnost využití i těch nejnáročnějších metod.
Prof. MUDr. Jan Krhut, Ph.D.
15 let vedl coby přednosta Urologickou kliniku FN Ostrava. Specializuje se na problematiku dysfunkce dolních cest močových, inkontinenci moči, ženskou urologii a neurourologii.
ČLÁNKY DO MAILU