Dokument Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL) je zajímavý v mnoha různých ohledech (http://www.sukl.cz/sukl/informacni-zpravodaj-nezadouci-ucinky-leciv-5–2015). Jeho výpovědní hodnota o různých skutečnostech je vyšší, než by se na první pohled mohlo zdát. Začněme ale postupně.
Omezená výpovědní hodnota terénních hlášení nežádoucích účinků
Je důležité si uvědomit, že z terénních hlášení nežádoucích účinků (NÚ), jak je SÚKL uvádí, nám opravdu nevyplývá ta skutečnost, kolik a jaké NÚ vakcíny skutečně ročně v ČR zapříčiní. To je zcela neznámá hodnota, na kterou informace zveřejněné SÚKL ani přibližně nepoukazují. Případný dojem laického čtenáře nad dokumentem SÚKL: Tak tohle všechno nám udělaly vakcíny v roce 2014!, by byl mylný. Možná je toho mnohem méně a možná také mnohem více. Nedá se to spolehlivě a přesně rozhodnout.
Pokud se nějaký nežádoucí jev přirozeně vyskytuje v populaci, muže být snadno omylem nahlášen jako podezření na NÚ vakcíny, pokud se vyskytne právě po očkování. Abychom si udělali přesnější představu o možných NÚ vakcín, musíme vždy samostatně sledovat velmi početné skupiny očkovaných a neočkovaných jedinců a sledovat u nich rozdíly ve výskytu jevů, které nás zajímají. Takové výstupy a výsledky nám však terénní hlášení poskytnout sama nemohou. V tomto ohledu je to sám o sobě nástroj velmi slabý. Přesto jsou terénní hlášení nezbytným základem vědeckého poznání. Je to významný nástroj tvorby „neučesaných“ dat, ze kterých mohou zkušeným osobám vyplynout určitá podezření, která lze přesněji zkoumat a zaměřovat na ně poté cílený vědecký výzkum. Selhávání řádné funkce terénních hlášení brzdí rozvoj vědeckého poznání.
K čemu tedy slouží terénní hlášení výskytu nežádoucích účinků léčiv?
Na tuto otázku poměrně správně odpovídá v dokumentu SÚKL sám: „Systém spontánního hlášení podezření na nežádoucí účinky má sloužit k detekci nových, dosud nepopsaných NÚ, či zachycení vyšší, než dosud pozorované frekvence výskytu NÚ.“ Výborně! A teď se velmi jednoduše zamysleme, co z toho vyplývá.
První si položme otázku, co je to nový nežádoucí účinek vakcín? Svádí to k odpovědi, že je to přece kvalitativně úplně nový, dosud nikde neuvedený typ NÚ. Například infarkt nebo šedý zákal. To ale v oblasti vědy není tak úplně pravda. Pokud dnes například víme (a SÚKL to v tabulkách uvádí), že mezi možné, a proto sledované NÚ vakcín patří encefalopatie do třiceti dnů po očkování, poté za nový NÚ je nutné považovat také např. encefalopatii v rozmezí jednoho až osmačtyřiceti měsíců po očkování. To je kvalitativně nový rozměr a nové poznání byť u stejného typu nežádoucího účinku. Neexistuje dosud žádný vědecký poznatek, který by prokazoval, že postvakcinační encefalopatie vzniká nejpozději do třiceti dnů od očkování, a pak již vzniknout nikdy nemůže. Pokud chceme zjistit odpověď na otázku, zda nám vakcíny mohou způsobovat encefalopatie i později, než do třiceti dní po očkování, poté musíme sbírat data, která nám to potvrdí či vyvrátí.
Druhou otázku si položme jinak: Chceme-li zjistit vyšší nebo případně nižší frekvenci NÚ, než je frekvence dosud pozorovaná, co musíme hlásit? Odpověď je jednoduchá. Musíme hlásit úplně každý výskyt tohoto NÚ, a to vždy a za všech okolností. Pro tento účel není žádné hlášení NÚ zbytečné, ale naopak je vždy přínosné.
Co to SÚKL tvrdí?
Zarazilo mne proto, když jsem si v dokumentu SÚKL přečetl toto doporučení lékařům: „Všechny NÚ proto není nutné hlásit, zákon ukládá lékařům a jiným zdravotnickým pracovníkům povinnost hlásit podezření pouze na závažné nebo neočekávané nežádoucí účinky.“
Pokud již máte také zkušenost s úřednickým dialektem v ČR, víte, že za každou hloupostí je nějaký ten háček. Háček, který poskytuje úřadu potřebné alibi. Tedy, že zdánlivá hloupost je vlastně správně, když se to rozebere formálně, ale působí přitom jinak. Co nám SÚKL skryl zde?
Je skutečně pravdou, že všechny NÚ není nutné hlásit. Není to nutné, protože zákon takto širokou povinnost neukládá. Hlásit všechny NÚ je pouze velmi potřebné a je to vhodné pro rozvoj vědeckého poznání, abychom vůbec mohli naplňovat řádné cíle terénních hlášení, kterými dle slov SÚKL jsou: : „… má sloužit k detekci nových, dosud nepopsaných NÚ, či zachycení vyšší, než dosud pozorované frekvence výskytu NÚ.“ SÚKL nám tak v jedné chvíli správně uvádí, co je cílem terénních hlášení NÚ léčiv, aby vzápětí opatrně a nepřímo podpořil takový postup – zejména zdravotnických pracovníků -, aby tento cíl pokud možno nebylo možné řádně naplňovat.
Jaké NÚ vakcín skutečně není užitečné hlásit?
Z výše uvedených skutečností je odpověď na tuto otázku pohledem zájmu vědy a společnosti velmi jednoduchá. Zdravotničtí pracovníci, ale i lidé sami, by neměli hlásit podezření na takové nežádoucí účinky očkování a vakcín, které již nepředstavují žádný vědecký přínos, protože v dané oblasti již vše s jistotou víme. Pokud vám ta věta přijde nějaká divná, tak se omlouvám. Je to samozřejmě vtip. Tedy ono je to po věcné stránce zcela správně, ale je to přesto nemoudré.
Každý vědec ví, že v principu neexistuje poznatek, který bychom už opravdu nepotřebovali pro rozvoj vědeckého poznání. To bychom záhy zamrzli nejen v pověstném čase. Vigilance mj. znamená obezřetnost i průběžnou kontrolu správnosti průběžně platného vědeckého poznání.
Podezření a kauzální souvislost
Ještě donedávna jsem nezřídka slýchal zjevný nesmysl, že lékaři hlásí pouze takové účinky, kde existuje kauzální souvislost. Vtip je v tom, že lékař v terénu nikdy kauzální souvislost očkování s pozorovaným NÚ nemůže ani prokázat, ani vyloučit. SÚKL proto správně upozorňuje (vědom si nesmyslné terénní praxe pediatrů), že se hlásí pouze podezření na NÚ a kauzální souvislost nemusí být prokázána. Toto doporučení je přitom samo napsáno velmi nerozumně. Respektive proč je zavádějící, když nemusí?
To doporučení má totiž vypadat správně takto: Hlásí se každý jev, který by mohl být nežádoucím účinkem očkování. Kauzální souvislost v terénu nemůže být dostatečně prokázána. Podezření vyplývá již pouze z výskytu jevu neobvyklého u zdravých dětí. Takovýchto nuancí, které vlastně odvádějí názory čtenářů od správné a potřebné praxe tak říkajíc „po kapičkách“, je ve vyjádření SÚKL velmi mnoho. Vzájemně však spolupůsobí.
Nyní k datům
Informace SÚKL jsou zajímavé z různých úhlů pohledu. Tak například z celkových 794 hlášení bylo 633 vyhodnocených jako závažných. V některých médiích se přitom objevily komentáře, že většina nežádoucích účinků samozřejmě závažná není. To je v praxi pravda. Avšak většinové nezávažné NÚ se zjevně obvykle vůbec nehlásí, když tvoří pouze 161 případů z celku. Skutečný výskyt různých NÚ a hlášení různých NÚ tedy nezachovávají proporcionalitu. Proto je nutné odmítnout i některé lapidární interpretace podhlášenosti NÚ. Celková podhlášenost NÚ vakcín, která se odhaduje na dvě procenta, se netýká všech nežádoucích účinků stejně. Lze obhajovat hypotézu, že čím závažnější nežádoucí účinek, tím pravděpodobněji a častěji bude také řádně nahlášen. Ovšem jakékoliv přesnější charakteristiky těchto znaků terénních hlášení dosud schází. Po více než padesáti letech historie očkování je to přeci jen poněkud zarážející.
Důležité je si všímat zejména rozdílů ve výskytu některých NÚ u různých vakcín. Proč? Pokud by někdo tvrdil, že vakcíny jsou přece úplně bezpečné, a všechny nežádoucí účinky jsou jen přirozeným výskytem těchto jevů v populaci, měl by ve velkých číslech platit jeden závěr. Proporcionální výskyt NÚ by u všech vakcín měl být stejný či podobný. Také absolutní výskyt NÚ by měl mezi dvěma vakcínami X a Y odpovídat poměru jejich aplikace v populaci za jeden rok. Falešné pozadí NÚ vyskytujících se v populaci přirozeně je totiž stejné pro všechny vakcíny. Proto mi v údajích SÚKL citelně schází údaje o tom, kolik dávek jednotlivých typů vakcín bylo v populaci vlastně aplikováno. Takový sloupeček navíc v tabulce č. 3 by byl velmi přínosný, ale není tam.
Zajímavý rozpor v údajích je patrný ve tvrzení SÚKL, že ročně v ČR zemře na syndrom náhlého úmrtí dítěte (SIDS) asi dvacet malých dětí. Při proočkovanosti této populace kolem 96–98 % by mělo být nejméně osmnáct takových případů SIDS ročně nahlášeno k nějaké vakcíně. Časová souslednost tam totiž nutně je. I pokud by to bylo jen přirozené falešné pozadí, měly by se tyto případy objevit v terénních hlášeních. Ale… nejsou tam. Proč? Jsou z nich vyhozeny nebo nejsou vůbec nahlášeny? Poté nám ale systém terénních hlášení skutečně závažně nefunguje v těch nejzávažnějších případech.
SÚKL pouze tvrdí, že SIDS nepatří mezi prokázané rizikové faktory. No, pokud to již ani nekontrolujeme, tak tento názor již samozřejmě ani nemůžeme změnit. Poněkud to odporuje cílům terénních hlášení – zachycení vyšší než dosud pozorované frekvence. Před několika málo lety se v důsledku soudního sporu dostal na veřejnost utajovaný materiál spol. GlaxoSmithKline o sledování nežádoucích účinků po vakcíně Infanrix Hexa. Někteří odborníci zjistili zajímavě zvolenou metodiku některých použitých výpočtů, která předvídatelně neposkytuje závažná data, která lze získat jiným přepočítáním – jinou metodou. Pokud je někdo z vás nezávislý statistik, může si to sám překontrolovat. Všechna primární data má v dokumentu k dispozici. Při přepočítání údajně vyjde časová souvislost SIDS s aplikací vakcíny najevo (http://www.slobodavockovani.sk/news/muze-infanrix-hexa-zabijet-miminka-/).
Mne osobně dále zaujalo, že jako nežádoucí účinek vakcín nebylo nikdy hlášeno samo onemocnění, proti kterému se očkovalo. O takových případech se přitom ví, například u pneumokokových vakcín. Pravda, není to klasický nežádoucí účinek složek vakcíny, ale je to znak jejího selhání. Přitom nelze na základě recentních vědeckých prací vyloučit, že u očkovaných dětí při selhání protektivního účinku vakcíny může být následně incidence klinického onemocnění dokonce vyšší než u neočkovaných dětí, pokud nákaza obvykle probíhá subklinicky. S takovým sledováním a takovými hlášeními to ale nikdy pořádně nezjistíme.
Závěrem
Nebylo cílem tohoto článku rozebrat všechny nejasnosti a zajímavé momenty zprávy SÚKL. Bylo jeho cílem upozornit na zajímavé věci a nuance, které zkrátka jsou, aniž by nutně musely být. Zůstaňte opatrní a obezřetní při příjmu a interpretaci jakýchkoliv informací o vakcínách a očkování z médií a také od SÚKL. – To je mé jediné doporučení. Této instituci v datech a způsobech jejich interpretace věřím asi jako sobě v lukostřelbě. A někteří z vás takto zase věří mně. Dynamická rovnováha v polyfázovém systému je tím nastolena.
Reakci Státního ústavu pro kontrolu léčiv na článek najdete na stránkách SÚKL zde.
ČLÁNKY DO MAILU