Unikátní záchrana života je pro lékaře náročná. A z veřejného zdravotního pojištění stojí nemalé peníze. Dobrou zprávou ale je, že úroveň medicíny ani finance v ČR nejsou zásadní překážkou. Přidat se k nim ale musí velká dávka štěstí na straně pacienta, aby pomoc přišla včas a jeho organismus neskutečnou zátěž v podobě nefunkčního srdce a následné léčby dokázal vydržet a zotavit se z ní. Pokud možno bez velkých doživotních následků.
Co se dozvíte v článku
V roce 2001 jsem ukončil studium medicíny. Od té doby kardiochirurgie každých deset let udělala obrovský skok kupředu,
říká Tomáš Grus, přednosta 2. chirurgické kliniky 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Pacienty, které dnes operujeme, bychom před deseti lety nezachránili. Ať už třeba kvůli věku, nebo přidruženým onemocněním, jež představují tak velké riziko, že by operaci nezvládl,
dodává kardiochirurg.
Lékaři třeba dokázali zachránit srdce mladému muži, kterému fungovalo jen z 15 procent kvůli nedomykavosti srdeční chlopně. Jeho tělo proto mělo tak málo kyslíku, že fakticky tento muž byl na hranici smrti. Srdce mu selhalo do takové fáze, že potřeboval transplantaci. Chlopeň jsme mu nahradili, pak dostal srdeční podporu… Nejdříve levostrannou, pak i pravostrannou, na které byl zhruba měsíc. A nakonec odešel z nemocnice po svých,
popisuje Tomáš Grus unikátní možnosti současné medicíny. Pacient se transplantaci vyhnul, což by ještě před pár lety nešlo.
Přehled novinek a unikátů v chirurgické léčbě zazněl v listopadu na tiskové konferenci VFN věnované tématu péče o pacienty se zástavou srdce. Níže vám přinášíme výčet několika metod, s jejichž pomocí lékaři dokáží pomyslné misky vah zvrátit tak, aby pacient přežil.
Miniinvazivní operace
V kardiochirurgii se provádí např. při bypassu. Při něm chirurgové přemosťují štěpem poškozenou část tepny, jež není schopná dostatečně srdce zásobovat krví. Takto ošetřené místo podle kardiochirurga Tomáše Gruse vydrží průchozí i více než dvacet let.
V současné době je možné v řadě případů štěp i operaci provést skrze malý řez – u žen vedený pod levým prsem, u mužů pod levou bradavkou. Při tomto miniinvazivním zákroku chirurg odebere vnitřní prsní tepnu a přemostí postižený úsek koronární tepny.
Tohoto malého řezu využívají lékaři i při tzv. hybridním revaskularizaci srdečního svalu. Při ní se kombinuje výše popsaný bypass spolu s katetrizací. Tedy ošetření postiženého místa stentem (výztuhou, která odstraňuje zúžení) přivedeného do místa určení skrze tepnu. Hybridní zákrok je využíván v případě, že je u jednoho pacienta potřeba naráz ošetřit více zúžených tepen.
Veškerá chirurgie dnes spěje k miniinvazivitě. V kardiochirurgii za ni považujeme výkony, při kterých neprovádíme sternotomii (tj. přetnutí hrudní kosti, pozn. red.), dále minitorakotomie (otevření hrudníku s pomocí malého řezu, pozn. red.), ale také operování bez použití mimotělního oběhu, tedy na bijícím srdci,
říká přednosta kardiovaskulární kliniky Tomáš Grus.
Miniinvazivně se dnes zavádí také srdeční podpory. Tedy mechanické pumpy, které pomáhají s oběhem krve špatně fungujícímu srdci. Podporu do srdce dokážeme zavést třeba přes podklíčkovou tepnu pomocí malé ortézy,
podotýká lékař.
Výhodou šetrných chirurgických zákroků je mimo jiné to, že z celkové anestezie se pacient probouzí za několik desítek minut po operaci, druhý den začíná rehabilitovat, a pokud se jeho zdravotní stav nekomplikuje či nevyžaduje další ošetření, šestý nebo sedmý den jede po operaci srdce domů nebo do lázní.
Operace při bijícím srdci
Nechat srdce bít lze při miniinvazivní operaci, nebo i zákroku, kdy je nutné otevřít hrudník. Není už žádnou výjimkou. Ve VFN takto dělají většinu tzv. bypassů. Takových zákroků je zhruba 90 procent, přičemž jen letos máme provedeno celkem 300 revaskularizací. Z toho jen tři jsme provedli se zastavením srdce,
uvádí Tomáš Grus.
Značnou výhodou je, že při takovém typu chirurgického zákroku pacient nemusí být napojen na mimotělní oběh. Tedy přístroje, které dočasně nahrazují funkce srdce a plic. Mimotělní oběh sice zachraňuje životy a razantně zvyšuje šanci přežít i hodinovou zástavu srdce, pro organismus ale představuje velkou zátěž včetně vyššího rizika infekce. Navíc jde o finančně nákladnou léčbu, která není dostupná ve všech nemocnicích. Pokud je to tedy možné, lékaři se mimotělnímu oběhu vyhýbají.
Operovat při bijícím srdci sice je výhodnější, z pohledu lékaře ale nejde o banalitu. Operace při bijícím srdci je technicky náročná pro chirurga, ale méně zatěžující pro pacienta,
říká přednosta Tomáš Grus.
Při takovém typu operace potřebuje pacient méně léků, zákrok trvá kratší dobu, zatěžuje méně ledviny a plíce, pacient při ní méně krvácí a po ní se rychleji zotavuje. Je tedy kratší dobu na jednotce intenzivní péče. Proto je tento způsob operativy velmi vhodný pro pacienty s disfunkčními komorami, kdy srdce funguje třeba jen na dvacet procent,
dodává kardiochirurg.
ECMO
Jedním ze způsobů zajištění mimotělního oběhu je metoda zvaná extrapolární membránová oxygenace, známá také pod zkratkou ECMO. Jedná se o soubor přístrojů, které dokáží nahradit funkci srdce a plic, de facto jde o umělé srdce a umělé plíce, mezi kterými putuje krev pacienta. Ta se při mimotělním okysličování do přístrojů dostává z těla pacienta a tam se také vrací.
V ČR je ECMO šířeji dostupná zhruba 16 let a přístroji nutnými pro její provedení je vybaveno 14 nemocnic.
Unikátní záležitostí je použití metody u novorozenců a nejmenších dětí. Aby mohlo být dítě napojeno na ECMO, musí se sejít multidisciplinární tým, v němž je mimo jiné chirurg, kardiolog a pediatr. Tento tým z VFN za malými pacienty kvůli napojení na mimotělní oběh i cestuje. Přijedeme do krajské nemocnice, kde přímo na tamější JIP dítě napojíme pomocí speciálních kanyl, které mu zavedeme skrze krční cévy do srdce,
popisuje Tomáš Grus. Tým se díky letecké přepravě, kterou zajišťuje armáda, dostane také do vzdálenějších míst nebo na Slovensko.
Mezi nejmenší pacienty patří novorozenci, kteří i po připojení na ventilátor nemají dostatečně okysličenou krev, takže se dusí a následkem toho se poškozují všechny orgány. Ve chvíli, kdy jej napojíme na mimotělní oběh, promodralé miminko krásně zrůžoví a celé nám před očima rozkvete,
popisuje Tomáš Grus.
ECMO znamená šanci na život. Pomáhá totiž překlenout dobu, než se pro pacienta najde léčba. Ta konvenční u nich nefunguje, proto hledáme jinou cestu a ECMO pomáhá překlenout čas, který na toto hledání potřebujeme,
dodává lékař. U dětí to může být např. doba, než zaberou antibiotika při komplikovaných zápalech plic. Využívaná je ale také u nejmenších dětí s vrozenými vadami.
Chlapec přežil tři hodiny bez kyslíku
Metodou ECMO ve VFN zachraňují život i dětem, které tonuly. Měli jsme tu chlapce, který zůstal pod ledem více než tři hodiny. Byl resuscitovaný a my jsme ho napojili na ECMO. Dítě přežilo a za rok zrehabilitovalo tak, že chodí, čte a vede téměř běžný život,
popisuje kardiochirurg.
Prognóza u dětí přidušených následkem tonutí je ovšem velmi nejistá. Polovina z nich umírá, další mají neurologické deficity. Příběh malého chlapce, který přežil i po 200 minutách bez kyslíku, je tak téměř medicínský zázrak. Připisovaný i tomu, že tonul ve velmi chladné vodě, která dokáže funkce organismu zpomalit na minimum. Navíc dětský mozek dokáže velmi dobře kompenzovat poškození – vytvoří si nové cesty k zajištění reflexů i fungování smyslů. U dospělého už nic takového mozek nesvede.
Příběh tonoucího chlapce ale ukazuje, jak moc je ECMO důležité. Ještě před deseti lety, kdy si první ECMO ve VFN pořídili, by přístup k němu tento pacient nejspíš neměl a zcela jistě by tonutí nepřežil.
Chirurgická léčba vzácného typu hypertenze
Mezi unikátní a náročnou patří léčba chronické tromboembolické plicní hypertenze. Toto vzácné onemocnění vzniká po opakovaných plicních emboliích kvůli krevním sraženinám nejčastěji v oblasti nohou nebo pánve.
Následkem tohoto onemocnění pacient nemůže dýchat, je unavený, nebo se i dusí. Princip léčby pak spočívá v tom, že chirurg vyčistí cévní řečiště v plicích. To umožní pacientovi návrat k běžnému životu,
podotýká přednosta chirurgické kliniky VFN Tomáš Grus.
Léčbu chronické tromboembolické plicní hypertenze VFN nabízí jako jediná v ČR. Proto tam za ní jezdí také pacienti ze zahraničí. Spočívá v náročné operaci s použitím mimotělního oběhu, při které je tělo pacienta ochlazováno zhruba na 20 °C, aby se předešlo poškození mozku v důsledku jeho neokysličování.
Takto ve VFN ošetří zhruba 30 pacientů za rok. Ne všechny typy trombózy tuto léčbu potřebují a ne všechny plicní hypertenze jsou způsobené embolizací,
vysvětluje lékař, proč není těchto pacientů více.
Léčba aorty punčoškou
Novinkou a unikátem v léčbě této největší a nejdelší tepny v těle je výztuha, kterou lékaři přirovnávají k punčoše. Pacientovi ji vkládají při celkové anestezii. Úsek s oslabenou či jinak nemocnou stěnou tepny obaluje vně tepny.
Lékaři tuto formu léčby používají ve VFN dva roky. Ale voperovávají ji i v jiných českých nemocnicích. A to u pacientů, jejichž aorta je z nějakého důvodu, nejčastěji kvůli chronickému či vrozenému onemocnění, rozšířená a hrozí její prasknutí, tedy tzv. ruptura. Aby k tomu nedošlo, dříve se toto řešilo voperováním cévní protézy. Tedy zákrokem při mimotělním oběhu.
Výhodou punčošky je, že aortu zachovává a při jejím vkládání není třeba mimotělního oběhu.
Podle vyšetření CT necháme výrobcem v Anglii naplést speciální síťku, takovou punčošku – pro každého pacienta je vyrobena individuálně. Tou poté obalíme hlavní tepnu, čímž zabráníme jejímu dalšímu rozšiřování, eventuálně ruptuře. Síťka do stěny aorty časem vroste,
vysvětluje přednosta Tomáš Grus.
V současné době byla tato výztuha použita podle Tomáš Gruse u 800 pacientů na celém světě.
Odborná spolupráce
Prof. MUDr. Tomáš Grus, Ph.D.
Přednosta II. chirurgické kliniky – kardiovaskulární chirurgie 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze.
ČLÁNKY DO MAILU