V tomto díle se budeme věnovat očkování proti hepatitidě typu A (žloutenka A) a jeho dvěma hlavním problémům reprezentovanými těmito otázkami: Je vůbec toto očkování vhodné jako plošně preventivní? Pokud chceme očkováním proti žloutence typu A preventovat rizikový pobyt osoby v blízké budoucnosti (povodně, dovolená, dětské tábory), má být zvolena aktivní nebo pasivní imunizace a proč?
Je důvod očkovat děti z nerizikových skupin či rodin?
Co je to žloutenka typu A
Žloutenka typu A je virové onemocnění způsobující infekční zánět jater. Říká se jí onemocnění špinavých rukou, protože nákaza pravidelně vniká do lidského těla ústy a viry žloutenky (HAV) se poté vylučují stolicí. Žluté zbarvení při žloutence je způsobeno „barvivem“ bilirubinem, který zcela přirozeně vzniká při rozpadu červených krvinek v rámci jejich životního cyklu. Žlutý bilirubin je detoxikován právě v játrech tzv. konjugací. Konjugovaný bilirubin je již hnědý a správně se vylučuje stolicí. Tam, kde určitým způsobem nedostatečně fungují játra, může být porušena právě přeměna žlutého bilirubinu na konjugovaný bilirubin a konjugovaný bilirubin se navíc špatně vylučuje stolicí a je náhradně zvýšeně odstraňován močí. V těle se poté nemocnému hromadí žluté barvivo, má výrazněji tmavou moč a výrazněji světlou stolici. Pacient typicky zežloutne (oční bělmo apod). Úplně stejný princip (na bázi zvýšeného množství žlutého bilirubinu), avšak zcela jinou příčinu (nikoliv virový zánět jater) má také tzv. novorozenecká žloutenka.
Zežloutnutí je tedy v případě infekčních žloutenek důsledkem virového zánětu jater, kdy v tomto období mají játra poškozenou funkci a mj. špatně přeměňují žlutý nekonjugovaný bilirubin na konjugovaný a ten konjugovaný vylučují ve zvýšené míře močí a nikoliv stolicí.
Není „áčko“ jako „béčko“
Virových hepatitid je několik zásadně odlišných typů (A, B, C, D, E). Jsou to navzájem velmi rozdílná onemocnění asi tak, jako mohu být ve svých rizicích a průběhu velmi rozdílné typy zhoubných a nezhoubných nádorů. Bohužel mezi laickou veřejností dochází velmi snadno k podvědomému fenoménu „přenášení obav“. Jakmile se někde řekne „žloutenka“, hned nás napadnou všechna ta nepříjemná a nebezpečná rizika a komplikace související s jejími závažnými typy (B, C, D) a s jejich chronickým (dlouhodobým potlačeným) průběhem. Avšak žloutenky typu A, E probíhají úplně jinak. Především tyto dva typy hepatitid mají pouze akutní fázi a prakticky nikdy u lidí nepřecházejí do nebezpečné formy chronické. (Virová hepatitida E výjimečně může přejít do chronické fáze u imunosuprimovaných jedinců). To je velmi významné, protože žloutenka typu A právě z tohoto důvodu nikdy nebývá asociována s cirhózou jater a souvisejícími komplikacemi jako je portální hypertenze a karcinom jater.
Inkubační doba hepatitidy A je 15–50 dní pravděpodobně podle velikosti infekční dávky a trvá 2–4 týdny. Virová hepatitida typu A probíhá klinicky výrazně příznivěji právě u dětí, kde má mnohem častěji než u dospělých tzv. abortivní nebo inaparentní průběh. Je možné, že se zde obecně uplatňují podobné imunologické mechanismy jako u jiných virových onemocnění, která u dětí probíhají výrazně příznivěji než u dospělých a seniorů (prasečí chřipka, klíšťová encefalitida aj.)
Čtěte dále: Klíšťovou encefalitidu chytíte i bez klíštěte
Rizika hepatitidy A
Rizika hepatitidy A můžeme obecně rozdělit do dvou skupin. Riziko vzniku onemocnění jako takového a jeho infekční šíření s rizikem pro okolí a na zdravotní rizika pro nemocného jedince, která souvisí se závažnějším ohrožením zdraví a komplikacemi nemoci, která jinak obvykle vede k uzdravení ad integrum.
V tomto článku se nechci dále věnovat první skupině rizik, která patří mezi rizika populační. Nejsou to rizika důležitá pro rozhodování samotných rodičů. Očkovat své dítě preventivně proti hepatitidě A z toho důvodu, abych hypoteticky bránil 10 dlouhodobějším pracovním neschopnostem dospělých osob v produktivním věku a chránil tak HDP a rozpočet veřejného zdravotnictví – to opravdu není můj úkol v roli rodiče.
Hlavním zdravotním rizikem samotného průběhu hepatitidy A je její tzv. fulminantní průběh a cholestatická forma. Toto riziko se sumárně uvádí jako nižší než 1%. Fulminantní průběh nastává s pravděpodobností 0,1% cholestatická forma žloutenky A (vyjádřena však v různé intenzitě) poté s pravděpodobnosti 0,7–0,9%. Tato čísla však rozhodně neplatí právě u dětí, kde jsou výrazně příznivější a fulminantní průběhy hepatitidy A jsou opravdu velmi vzácné.
Fulminantní průběh
Je to velmi závažná forma průběhu virových hepatitid, kdy příčinou závažného poškození organismu až úmrtí je vlastní autoimunitní reakce organismu na infekci virem HAV. Jde o „zvráceně“ intenzivní protireakci organismu, kterou si určitě dobře pamatujete z období pandemie prasečí chřipky. K této „přehnané“ reakci jsou u chřipky disponovány spíše zdravé a silné organismy středního věku, starší osoby jsou spíše ohroženy jinými souvisejícími komplikacemi. A tady bych chtěl uvést velmi důležitou dosud nikým nepotvrzenou hypotézu.
Z dostupných údajů se zatím jeví, že u osob očkovaných proti chřipce může spíše častěji docházet k těmto přehnaně (nebezpečně) bouřlivým protireakcím na nákazu chřipkovými viry, a to tehdy, pokud očkování nezafunguje u jedince „standardním“ způsobem. Analogicky se lze obávat, že očkování dětí proti virové hepatitidě A (aktivní imunizace), může zvýšit % fulminantních průběhů hepatitid A u očkovaných osob u kterých očkování nezafunguje „standardním“ způsobem, přestože se celková incidence hepatitidy A sníží. Toto riziko rozhodně nelze podceňovat pouze proto, že to dosud nikdo vědecky neprokázal. Především toto tvrzení dosud nikdo vědecky nevyvrátil a rozhodne se teprve v delším časovém úseku sledování již očkované populace.
Čtěte také: Povinné versus dobrovolné očkování? Klasický kočkopes
Cholestatická forma žloutenky
Tato forma představuje závažný průběh nemoci v tom smyslu, že se nemoc projevuje až takovým způsobem, jakým probíhá obstrukce žlučových cest, kdy játra nevylučují do stolice nic a vše „jedovaté“ nám koluje v krvi a tělo se pokouší se škodlivých látek zbavit jinak. Jde dle intenzity o závažné průběhy nemoci, protože vyžadují náročnou a delší léčbu a rekonvalescenci. Nutno však zdůraznit, že akutní cholestatické formy žloutenky se i přes těžší průběh pravidelně vyléčí a zhojí ad integrum (i v histologickém nálezu), protože regenerativní schopnosti jater jsou velké.
Čtěte také: Povinné versus dobrovolné očkování? Klasický kočkopes
Bu, bu, bu – žluté dítě na táboře
Je tedy první klíčovou otázkou, zda a proč očkovat proti hepatitidě A právě děti z nerizikových skupin či rodin? Osobně jsem přesvědčen, že k preventivnímu očkování dětí (aktivní imunizace) neexistuje vůbec žádný racionální důvod, pokud nedokážeme konkretizovat nějaké individuálně zvýšené riziko právě pro naše dítě. Tím rizikem může být určitě pobyt v přítomnosti osob z rizikových skupin (drogově závislí, komunity bez základních hygienických návyků apod.). Tento závěr ostatně nepřímo potvrzují i četné PR články v médiích, které se vám mermomocí snaží nějaká ta individuální rizika ospravedlňující očkování za každou cenu předložit. Nejvíce mne v poslední době zaujal klasický manipulativní článek, který se současně (určitě náhodou) objevil na mnoha serverech. Nalinkuji pouze dva:
http://www.regiony24.cz/16–180960-o-prazdninach-sili-riziko-nakazeni-zloutenkou-a
Ačkoliv odborník pan R. Maďar (Avenier) uvádí zvýšené riziko hepatitidy A pro děti – svědomí by mu nedalo tuto bublinu neupřesnit o slova, že se jedná o riziko v cizích zemích, kde hygiena není na dostatečné úrovni. Naši redaktoři a jejich skrytí korektoři však toto ihned dali do souvislosti s dětskými tábory (v ČR!). Podívejte se na tuto předělávku a poměrně nenápadné rozšíření textu v jeho prvním odstavci:
To je opravdu reklamní hnůj. Všudypřítomný dnes kolem nás a kolem PR (public relations). Říká se tomu eufemisticky „nová média“. Rozhodně si tedy prosím učiňte ten závěr, že žádný soudný odborník včetně pana R. Maďara nikdy rodičům v ČR nedoporučil očkovat děti proti žloutence typu A, protože pojedou na letní dětský tábor. Tohle si vymyslel a objednal někdo z marketingu nějaké nejmenované společnosti.
Problém aktivní imunizace
Protože žloutenka typu A má poměrně dlouhou inkubační dobu 15–50 dní, je poměrně snadné pochopit a vysvětlit, proč při náhlém výskytu žloutenky A se musí kolektivy očkovat nikoliv aktivní imunizací, ale pasivními vakcínami, které obsahují ochranný imunoglobulin. Mohou totiž již být virem HAV infikovány a aktivní imunizace by nebyla účinná. Tento princip sleduje všechny náhlé stavy akutního ohrožení žloutenkou typu A, jako jsou úváděna například povodně apod.
Již hůře se vysvětluje, proč nezávislá odborná doporučení znějí tak, že při očkování proti riziku žloutenky typu A by měla mít pasivní imunizace před aktivní přednost i v dalším případě. Je to případ, kdy se potřebujeme chránit pouze po nějakou krátkou dobu v blízké budoucnosti (uvádí se do 3–5 měsíců). Již v jednom z minulých dílů (povodně) jsem vám citoval tento úryvek z odborné literatury:
Tento úryvek, který se vztahuje pouze k povodňovým situacím. Určitou nevýhodou aktivní imunizace je také postupný vzestup protilátek v průběhu 30 dní po očkování. Například 13 dní po očkování vakcínou Havrix Junior dosáhlo sérokonverze 79% očkovanců. Do 30 dní poté 99%. Je tedy zjevné, že také očkování „těsně před“ rizikovou expozicí či rizikovým obdobím nemusí být dostatečně vhodné. Také s ohledem na nežádoucí účinky například vakcíny aktivní imunizace Havrix a jejich četnost (viz SmPC vakcíny Havrix dohádatelné na www.sukl.cz) je poté skutečně pragmatičtější preventovat krátkodobě působící zvýšené riziko hepatitidy A nikoliv vakcínami aktivní imunizace, ale pouze pasivně imunoglobulinem. Je zde skutečně zcela na místě ta otázka, zda 14denní dovolená v jižní Evropě je pro dítě větším zdravotním rizikem z pohledu rizika infekce žloutenkou typu A, nebo větším zdravotním rizikem z pohledu podstoupení očkování třeba právě vakcínou Havrix? Dle mého názoru je odpověď jednoznačná, a to jsem si dovolil ani moc nepátrat v databázi VAERS.
Žloutenka pokazí spíš dovolenou než život
Očkování proti žloutence typu A je obecně užitečné mnohem více středním generacím a seniorům, než malým dětem. Slovo „dítě“ se ve vztahu k očkování užívá především proto, aby bylo efektivně zneužito ochranářských tendencí rodičů, kteří by jinak racionální úvahou měli nechat očkovat proti žloutence typu A spíše své vlastní rodiče, případně sebe. Očkování proti žloutence typu A v ČR postrádá smysl v rozsahu celoplošného očkování, když prakticky stejného efektu je možné dosáhnout očkováním správně zvolených rizikových skupin. Očkování proti žloutence typu A v cestovní medicíně určitý smysl má. Zde je však jeho pragmatické provedení závislé na provedení s dostatečným předstihem (alespoň 30 dní) a na kombinaci faktorů rizikovosti lokality pobytu a délky pobytu cestovatele. Žloutenka typu A vám totiž může – spíše než život – pokazit právě tu dovolenou.
ČLÁNKY DO MAILU