Při příležitosti 10. výročí serveru Vitalia.cz zjišťujeme, co se během posledních let odehrálo v jednotlivých lékařských oborech a kam se podle odborníků bude ubírat další vývoj.
„Zrak je jedním z nejdůležitějších smyslů člověka a lidé si to moc dobře uvědomují. Cena zákroků dnes nehraje hlavní roli,“ říkají oslovení oční lékaři. K výrazným změnám dochází v oblasti náročnosti pacientů na kvalitu života a tím i kvalitu vidění, tedy na jakýkoli chirurgický či terapeutický zákrok. Pacient očekává stoprocentní výsledek. A specialisté mají mnoho nástrojů, které mu ho umožňují poskytnout. A dalších, ještě dokonalejších metod se snad dočkáme poměrně brzy.
Prof. MUDr. Jarmila Heissigerová, Ph.D., MBA
Přednostka Oční kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Oftalmolog s mnohaletou praxí. Získala řadu ocenění, je také řešitelkou grantových projektů (oblast rohovkové transplantace, oblast autoimunitní uveitidy), vědeckých projektů a klinických studií.
Doc. MUDr. Zuzana Hlinomazová, Ph.D.
Lékařská ředitelka sítě očních klinik Lexum. Je oftalmologem s třicetiletou praxí. Přední specialistka v oblasti rohovkových onemocnění a rohovkové transplantologie, specializuje se na chirurgickou léčbu šedého zákalu, nitrooční refrakční chirurgii a na oční ultrasonografii.
MUDr. Lucie Valešová
Je primářkou Oční kliniky DuoVize Praha, laserovým chirurgem v Oční klinice NeoVize Brno a primářkou Dětského očního centra Kukátko. Působí také na Oční klinice 1. LF UK v Praze, kde přednáší zahraničním studentům. V oblasti oční mikrochirurgie se specializuje na laserovou léčbu dioptrických vad.
Jaké zákroky oční medicíny byly u nás nejžádanější počátkem tisíciletí a dnes? Došlo k nějakým výrazným změnám?
Jarmila Heissigerová: Asi nejžádanějšími zákroky jsou stále operace šedého zákalu, ale rozvíjejí se i další odvětví oftalmologie, která před dvaceti lety ještě neexistovala. Jsou to například opakovaná či jednorázová podávání léčivých látek do sklivcového prostoru, které vyžadují od pacientů třeba i několikaletou každoměsíční návštěvu očního lékaře. Kromě protizánětlivých látek typu kortikoidů nyní aplikujeme i protilátky proti endotelovému růstovému faktoru (tzv. anti-VEGF), které způsobily revoluci léčby vlhké krvácivé formy věkem podmíněné makulární degenerace a celé řady dalších diagnóz. Tato zrak ohrožující diagnóza před dvaceti lety byla pouze na konstatování ztráty zraku a dnes se daří řadě pacientů progresi onemocnění zastavit.
Opravdovou revoluční změnou v očním lékařství v posledních dvaceti letech jsou laserové operace. Lasery obecně se využívají v oftalmologii rozličným způsobem, ale lasery, které doznaly obrovské změny a které vnímá široká veřejnost, jsou lasery refrakční, korigující dioptrie. Mnoho mladých lidí v dnešní době zvažuje a plánuje laserové operace k odstranění dioptrických vad. Jsou ale i další možnosti využití laserů, například jako lasery asistovaná operace šedého zákalu, kdy lasery během operace nahrazují některé úkony mikrochirurga, nebo lasery navigované umělou inteligencí, které samy ošetří nemocnou sítnici například u oka postiženého těžkou diabetickou retinopatií u nemocného s cukrovkou.
Nesmíme ale opomenout ani operace sítnice, u kterých vývoj mikrochirurgických nástrojů a přístrojů provádějících tzv. vitrektomii vedl k významnému zlepšení výsledků operace a minimalizaci rizika pro pacienta.
Zuzana Hlinomazová: Oftalmologie za posledních dvacet let udělala veliký pokrok díky rozvoji moderních technologií, a to jak v diagnostice, tak léčbě celé řady nemocí. Začátek tisíciletí byl v oftalmologii obdobím rozvoje především chirurgické techniky operace šedého zákalu a sítnicové chirurgie, dnes s pokrokem v laserových technologiích a další mikrochirurgické techniky dochází k rozvoji v oblasti v refrakční chirurgie, chirurgie rohovky i vitreoretinální chirurgie. Stále přicházejí na trh nové nitrooční čočky, u kterých je snahou nahradit ztracenou akomodaci ve stáří. K výrazným změnám dochází především v oblasti náročnosti pacientů na kvalitu života a tím i kvalitu vidění, tedy na jakýkoli chirurgický či terapeutický zákrok. Pacient očekává stoprocentní výsledek.
Galerie: Podívejte se, jak vidí lidé s různými očními vadami
Lucie Valešová: Na začátku století byly nejobvyklejšími očními operačními zákroky operace šedého zákalu ultrazvukem, chirurgickou metodou. Z operací dioptrií bylo nejčastější PRK a LASIK pomocí operačního nože. Dnes je špičkou v léčbě šedého zákalu i dioptrických vad femtosekundový laser. Je to geniální nástroj, který umožní řezy bez nože s dokonalou přesností a rychlostí, s mnohem kratší rekonvalescencí a rychlým návratem vidění.
Ustupují například brýle na úkor kontaktních čoček nebo očních operací?
Jarmila Heissigerová: Kontaktní čočky jsou velmi oblíbenou pomůckou ke zlepšení vidění a jsou dnes jistě rozšířenější než před dvaceti lety. U řady lidí zcela nahradily brýle. Kontaktní čočky se za poslední dekády nesmírně zkvalitnily a pozitivně je očními lékaři vnímán zejména vývoj jednodenních kontaktních čoček, které jsou pro lidské oko nejbezpečnější. I tak je nicméně používání kontaktních čoček rizikovější než používání brýlí, zejména kvůli náročné hygieně.
Řada lidí dává přednost refrakční operaci před nošením brýlí a mnozí mohou z této operace profitovat. Odstranění brýlí laserovou operací je ale vhodnější spíše pro mladší věkové kategorie, a to z různých důvodů, nejvíce pro riziko vzniku či zhoršení suchého oka a vzhledem k přirozenému rozvoji vetchozrakosti ve středním věku. U pacientů ve vyšším věku je potom vhodnější operace třeba i ne zcela zkalené čočky, která umožní korekcí vidění na různé vzdálenosti. Brýle mají v korigování zrakových vad však stále své nezastupitelné místo.
Zuzana Hlinomazová: Brýle zůstávají stále nejčastější optickou pomůckou, kterou lidé korigují svoji refrakční vadu nebo presbyopii (stařeckou vetchozrakost). Někteří lidé nosí kontaktní čočky především na sport. Stále více z nich však využívá možnost moderního způsobu léčby, kterou nabízíme i na našich očních klinikách Lexum. Refrakční chirurgie má dnes k dispozici nejen řadu laserových technik ke korekci refrakčních vad, ale též jiné chirurgické metody. Díky tomu jsme schopni řešit velkou většinu dioptrických vad – krátkozrakost, dalekozrakost a astigmatismus, v indikovaných případech i presbyopii.
Mění se klienti oční medicíny (pohlaví, věk, sociální skupiny, motivace apod.)?
Jarmila Heissigerová: Pacienti u očního lékaře se svým profilem v zásadě nemění, protože očního lékaře potřebuje jak malé dítě ke screeningovému vyšetření, tak starší člověk nebo pacient, který má nějaké oční obtíže. Tento věkový profil se podle mého nemění již desítky let. Na našem pracovišti, kde se scházejí nejsložitější případy z celé republiky, jsme žádné změny trendů nezaznamenali.
Zuzana Hlinomazová: Klientela očních klinik se mění především podle rozsahu a kvality služeb, které každá jednotlivá klinika či ambulance nabízí, a to především v souvislosti s daleko většími nároky na precizní vidění. Díky komplexnosti péče se pak můžeme věnovat celému spektru onemocnění, a to je i cílem oční péče v síti i našich očních klinik. Lze říci, že ke každému životnímu období člověka se váže jiný typ oční vady či očního onemocnění. Prakticky v každé rodině najdeme někoho s krátkozrakostí, dalekozrakostí, šilháním nebo vetchozrakostí a v pozdějším věku i se šedým, zeleným zákalem nebo věkem podmíněnou makulární degenerací.
Obecně dle posledních výzkumů populace myopizuje – tedy se stává krátkozrakou v důsledku trvalé práce na počítačích a telefonech – a těchto mladých v ordinacích přibývá. Jinak celá populace stárne a přibývá více klientů vyšších věkových skupin. Tato věková skupina je však stále více životně aktivnější a vyžaduje precizní péči o zrak – tedy i motivace u starších pacientů, například se šedým zákalem, vidět bez závislosti na brýlích přibývá.
Lucie Valešová: Lidé obecně mají čím dál vyšší nároky na kvalitu života, tedy i zdraví, a od medicíny očekávají stále lepší výsledky, rozšiřuje se věkové spektrum do obou extrémů, rodiče se pečlivě starají o zrak dětí již od útlého věku, přicházejí často už s miminky, aby zabránili tupozrakosti, kterou mají rodově; to se totiž dá, když přijdou včas. Naopak operace šedého zákalu se klidně dnes s velkým úspěchem provádí i u devadesátiletých.
Jak se mění sumy, které jsou lidé ochotní za oční zákroky vydávat?
Zuzana Hlinomazová: Laserové zákroky pro refrakční operace jsou dnes daleko cenově dostupnější než před lety. Jsem přesvědčena, že cena dnes nehraje v rozhodování o podstoupení zákroku tu hlavní roli. Daleko důležitějším faktorem je aktuálně kvalita péče, kterou klienti hledají. Zrak je totiž jedním z nejdůležitějších smyslů člověka a lidé si to moc dobře uvědomují.
Populace se stává krátkozrakou, upozorňují lékaři
Lucie Valešová: Vždy to souvisí s novinkami, když se objeví nová laserová technologie, která je drahá a lidem přináší zlepšení výsledků operace a komfortu, pacienti tuto novinku sami vyhledávají, i když je dražší než staré výkony. Samozřejmě se vždy v ochotě vydat peníze za zdraví odráží i celková ekonomická situace země. Nyní jsme stále v konjunktuře, takže zájem pacientů je velký.
Měli jste nějakého nezapomenutelného klienta či zákrok?
Zuzana Hlinomazová: Takových pacientů jsem za svoji praxi měla celou řadu a každý jednotlivý pacient, kterému umíme pomoci, je pro mne důležitým. Někdy jen malý kousek vidění navíc znamená pro pacienta velikou změnu. Když zažijete reakci pacientů, kteří pro různá onemocnění několik let téměř neviděli, a vy jim vrátíte zrak, tak na jednu stranu máte radost, na druhou je smutné, že stále ještě se vyskytnou pacienti, kteří se k lékaři dostanou velmi pozdě.
Lucie Valešová: Zázrak znovuzrození vidění prožíváme s pacienty každý den, a to je na naší práci něco neskutečně krásného!
Je u nás situace obdobná jako v jiných zemích, či jsme v tomto oboru specifičtí?
Jarmila Heissigerová: Medicína v očním lékařství v naší republice je překvapivě srovnatelná s řadou nejvyspělejších zemí. Situace u nás se od situace v jiných zemí liší asi pouze tím, že v zahraničí jsou lidé zvyklí za medicínské služby zaplatit, a to i vyšší částky, a své finance plánují podle toho. U nás tato filosofie zatím není moc rozšířena.
Zuzana Hlinomazová: Česká republika patří k zemím s velmi vysokou úrovní oftalmologické péče jako takové. Nejenom v oblasti mikrochirurgie, ale i diagnostiky a léčby. Celá řada chirurgů patří k evropským špičkám. Specifika pro českého chirurga jsou dle mého názoru typická – zlaté české ručičky se neříká nadarmo – čeští lékaři jsou mistři v improvizaci, když nemají drahé chirurgické přístroje a nástroje (zažili jsme to za totality), umí si svou šikovností poradit vždy a velmi jednoduše. O to špičkovější chirurgové jsou při možnosti používání moderních technik a technologií. Svědčí o tom i nárůst zájmu zahraniční klientely nechat se operovat nejen na naší klinice, ale i na jiných renomovaných očních klinikách v České republice.
Lucie Valešová: Úroveň očního lékařství i dostupnosti laserových technik je u nás na jedné z nejvyšších světových úrovní. Vidím to při prezentacích každoročně na evropských i světových kongresech. Češi mohou být na co pyšní.
Co považujete ve vašem oboru za zásadní milníky, novinky, technologie 21. století?
Jarmila Heissigerová: Jedním z obrovských milníků v očním lékařství, ale i v jiných oborech, je zavedení první možnosti léčby genovou terapií. Zmapování lidského genomu a identifikace některých genů, které způsobují zrak ohrožující onemocnění, byl první krok. Na naší klinice Všeobecné fakultní nemocnice v Praze máme t.č. v republice jediné Centrum oční genetiky, které se na objevení několika genů způsobujících slepotu přímo podílelo a nadále podílí.
Pacienti mají dnes daleko vyšší nároky na precizní vidění
Ještě významnější je, že se nyní natolik rozvinuly metody genové terapie, že jsme mohli v letošním roce poprvé odeslat dva pacienty s těžkým oslepujícím onemocněním způsobeným jedním jediným vadným genem ke genové terapii, která se v současné době začala provádět v několika centrech na světě. Indikace je však zatím pouze pro jedno jediné onemocnění.
Jako převratnou vnímám také stále se rozvíjející oblast výzkumu kmenových buněk, který má své místo i v očním lékařství, zejména v hojení povrchu oka. Neměli bychom ale zapomínat ani na vývoj farmakoterapie. Nyní přináší pacientům významné zlepšení jejich stavu i biologická léčba, tj. cílená léčba na některé molekuly v organismu, a ta pomáhá dětem i dospělým v boji s těžkým onemocněním například pohybového aparátu, nádory ad. V očním lékařství je to například zrak ohrožující nitrooční zánět a řada dalších onemocnění.
Zuzana Hlinomazová: Začneme-li minulým stoletím, pak milníkem v oboru pro mne jako rohovkového chirurga byla první allogenní transplantace rohovky provedená dr. Zirmem v roce 1905 v Olomouci. Z dalších významných objevů týkající se chirurgie byla implantace první nitrooční čočky u operace katarakty v roce 1949 provedená prof. Ridley a také objev polymeru pro měkké kontaktní čočky v roce 1955, který učinil český akademik Otto Wichterle. Dalším milníkem posunu oční mikrochirurgie byla metoda operace šedého zákalu metodou fakoemulsifikace zavedená prof. Kelmanem v roce 1967 a použití excimer laseru v refrakční rohovkové chirurgii 1989 profesorkou McDonald. Následovalo použití femtosekundového laseru na přelomu milénia. Nelze opomenout ani pomoc diagnostických metod, jako byl rozvoj ultrazvuku v oftalmologii, jako v jednom z prvních medicínských oborů, na kterém se podílel prof. Vanýsek.
Ve 21. století se pak rozvíjejí laserové techniky všeho druhu – femto, piko a nano lasery, rozvíjí se implantologie s vývojem nových nitroočních implantátů, rozvíjí se rohovková chirurgie do kategorie mikrochirurgické techniky, kdy transplantujeme lamely tenké 4 mikrometry… je toho spousta, a tak bychom mohli pokračovat velmi dlouho… Vývoj jde tak rychle, že lze předpokládat především rozvoj v oblasti robotické technologie a umělé inteligence, nano technologiích a také v oblasti genetiky a genové léčby.
Lucie Valešová: Femtosekundový laser v kataraktové i refrakční chirurgii – jednoznačně. To, co dřív trvalo půl hodiny, dnes laser udělá za devět vteřin. Zázrak.
Jak se podle vás bude obor očního lékařství vyvíjet do budoucna? Upadnou některé zákroky v zapomnění? O co bude největší zájem za deset či dvacet let?
Jarmila Heissigerová: Oční lékařství se vyvíjí tak rychle, že předjímat, co bude za pár let, je velmi obtížné. Domnívám se, že vývoj půjde směrem genové terapie, zejména u vrozených onemocnění. Až dokážeme ovládnout kmenové buňky, tak jistě i tímto směrem se bude ubírat léčba poškozených tkání v oku. Robotická medicína nás nemine – již nyní umělá inteligence za nás řadu úkonů provádí – a nepůjde jen o léčbu, zapojí se jistě i do diagnostiky. Existuje již dnes celá skupina programů, které umí s vysokou přesností z fotografie očního pozadí identifikovat rizikovost cukrovkou navozené postižení sítnice, a to je pouze začátek.
Zuzana Hlinomazová: Jak jsem již zmínila, domnívám se, že obor půjde cestou robotizace ruku v ruce s virtuální realitou, postupně stroje nejdříve částečně a poté možná zcela nahradí chirurga a ten z domova bude celou operaci jen řídit, umělá inteligence bude umět dle indicií rozklíčovávat jednotlivé mozaiky nemocí a přesně diagnostikovat. Genové inženýrství postoupí tak, abychom se mohli co nejvíce věnovat prevenci vzniku očních onemocnění. Tam dle mého názoru bude největší úloha lékaře. Již dnes genetika naznačuje, jak veliký vliv má životní prostředí na expresi genů – tedy zdravý životní styl – a péče o planetu bude jistě daleko větším trendem než dnes, což nám naše mladá generace v mnohém jasně sděluje.
Lucie Valešová: Myslím, že laser půjde stále kupředu a bude se zdokonalovat technologie, další cestou do budoucna u některých chorob určitě bude genová terapie, do té se vkládá mnoho nadějí.
ČLÁNKY DO MAILU