Odborník na vakcinaci: Bojíme se zrušit povinné očkování

Prof. Roman Chlíbek hned na úvod upozorňuje na svůj možný střet zájmů, což je jedna z častých výhrad vůči odborníkům na očkování, kteří se k tématu veřejně vyjadřují. Epidemiolog přednáší i pro farmaceutické firmy (Pfizer, Sanofi Pasteur) a účastní se klinických studií zaměřených na výzkum očkovacích látek (PPD, GSK). Společně se nyní podíváme na další časté výhrady, pochyby rodičů či nejasnosti kolem vakcinace a povinného očkování v ČR. Tématu byl věnován kulatý stůl Zdraví a nemoc na miskách vah.

Kvalitní informace o očkování pro veřejnost a lékaře. Máme je?

Pediatr má nově čas hrazený pojišťovnou na to, aby vysvětlil rodičům vše potřebné ohledně očkování dítěte, jde o 30 minut na každý druh vakcinace. Mají k tomu lékaři potřebné informace?

Od letošního roku mají pediatři hrazený výkon – edukační pohovor. Je dobře, že se rodiče mohou ptát a že to pediatři mají ohodnoceno, protože je to stojí čas a úsilí. Mají pravidelné každoroční série seminářů zaměřených jenom na očkování a další vzdělávací akce, materiály a doporučení. Lékař, který se chce v očkování vzdělávat, podklady určitě má.

Jak jsme na tom s odborně garantovanými, přitom veřejnosti srozumitelnými informacemi? Co by v tomto směru podle vás pomohlo? Mluví se o oficiálním edukačním portálu, připravuje se něco takového? 

Cítím, že takových informací je tu málo. Jsou země, které mají dobrovolné očkování a vydávají různé laicky srozumitelné letáky a další materiály, kde vysvětlují, proč a v čem je dané očkování přínosné, jaké reakce po očkování mohou nastat. V tomhle máme velkou mezeru. Snad to zlepší Národní zdravotnický informační portál, který připravuje ministerstvo, ale uvidíme, jak to dopadne. Určitě je co vylepšovat. Je jasné, že tuto „díru na trhu“ vždy zastoupí někdo, kdo ví, že je to čtivé a že to lidé hledají. To by se mělo určitě zlepšit.

Problém s komunikací je tu ještě z doby, kdy jsme byli zvyklí, že se o ničem nediskutuje. Dnes rodiče chtějí víc než jen odpověď, že to tak stanoví vyhláška. Lékař musí mít argumenty a měl by je umět vysvětlit. Lidé, kteří se ptají, dostávají nálepku „antivax“, oni však třeba nejsou odpůrci očkování, ale chtějí o tom hodně vědět. Ne každý pediatr to umí, také má třeba plnou čekárnu a hodinu se snaží jedné matce něco vysvětlit. Ale je třeba s rodiči hovořit. Já dávám zájemcům například příbalové letáky, ať si to v klidu doma prostudují. Užitečné by bylo, kdyby třeba ministerstvo pro rodiče zřídilo poradnu. My jako vakcionologická společnost máme poradnu pro lékaře, protože i oni mají tisíce dotazů, je to kolem třiceti dotazů denně. Ale něco podobného pro veřejnost už nejsme schopni zvládnout. V informování veřejnosti jsme v ČR zaspali dobu, když se podíváte na stránky jiných zemí, tak tam pacient najde srozumitelné a státem garantované informace.

Lékaři a očkování

Jak je to s benefity lékařů za provedená očkování? Je pro ně finančně výhodné očkovat? 

Je řada lékařů, kteří řekli, že už žádná další očkování nechtějí dělat, protože je to pro ně komplikované a finančně náročné. Musí očkovací látku objednat, nakoupit, skladovat a čekat, až jim to zdravotní pojišťovna uhradí. Musí do toho vložit svoje peníze a dobře vše naplánovat, aby jim nic nezbylo ani nepropadlo… Na skladování vakcín musí mít kvalitní lednici, musí mít zálohu, kdyby vypadl proud, musí čtyřiadvacet hodin denně monitorovat teplotu. A nějaká drobná marže za aplikace státem nehrazených vakcín pokrývá sotva náklady na logistiku, skladování a podobně. Rozhodně si tedy nemyslím, že by z očkování lékaři měli nějaké velké výdělky, naopak to mají značně komplikované, proto se do toho praktikům ani moc nechce. Jedině ve snaze zvýšit proočkovanost někdy pojišťovna benefituje lékaře na některých výkonech, když má více očkovaných pacientů, protože to ukazuje, že lékař jde preventivní cestou, přesvědčuje své pacienty k prevenci, například v případě chřipky. Ale nemyslím si, že by lékaři očkovali proto, že je to pro ně finančně strašně výhodné. Výhodné to pro ně není.

A naopak, jaké sankce hrozí lékařům v případě neočkování (u povinných očkování)? Dochází skutečně k nějakým postihům? 

Sankce tam jsou, ale to nenastává. Lékaře, kteří odmítají očkovat, bychom spočítali na prstech jedné ruky. Lékař má zákonem danou povinnost a musí očkovat, jinak porušuje zákon.

Povinné očkování a očkovací kalendář

Časté pochyby ze strany rodičů panují ohledně načasování vakcinace a kombinovaných vakcín, tedy očkování proti několika onemocněním najednou. Ptají se, zda je to v zájmu zdraví dítěte, nebo tlak výrobců vakcín. Je v pořádku, že se očkují již velmi malé děti?

Některé vakcíny jsou vyvinuty speciálně pro tyto malé děti, protože mají nezralý imunitní systém a neumí si poradit s celou řadou infekcí. Očkovací látka cílí na to, co je v imunitním systému již zralé, díky tomu se vytvoří protilátky a dítě ochrání na tu dobu, než jeho imunitní systém dozraje.

Jsem skutečně přesvědčený o tom, že platný očkovací kalendář je v zájmu dítěte, nikoli v zájmu farmaceutických firem. Samozřejmě, tlak výrobců tu vždycky je. Když vyvinou vakcínu, chtějí ji prodávat, a proto ji nějakým způsobem prezentují. Na druhou stranu, oni nevyrábí vakcínu proto, že by se zrovna teď rozhodli, že budou vyrábět tento typ vakcíny, ale sledují celosvětovou epidemiologickou situaci, a jestliže se někde objeví onemocnění, které je nekontrolované, neumíme mu zatím předcházet, tak dají milióny na výzkum. Když mají vakcínu, chtějí ji zaregistrovat a chtějí, aby se používala. Když se tu objeví Zika, SARS nebo nový koronavirus a farmaprůmysl má vědce a schopnosti k tomu vyvinout proti nim vakcínu, bylo by zbytečné vyvíjet a registrovat vakcínu a pak ji neprodávat. Nemyslím si, že by farmaceutický průmysl vyvíjel vakcínu na nemoc, kterou společnost nevnímá jako závažnou, nebo vakcínu, která vede k poškození. Že pak účinnou vakcínu chtějí prodat, je logické. Zkoumat vakcíny je dnes tak drahé, že je na světě jen pár firem, které jsou schopné to ufinancovat, a Česká republika bohužel dávno přišla o postavení výrobce vakcín, již si neumíme vyrobit českou vakcínu.

A k otázce, jestli je například kombinovaná hexavakcína vhodná pro všechny, nebo ji rozdělit na postupné dávky… WHO preferuje – když jsou vyzkoušené, tedy bezpečné samostatné i kombinované látky – použít ty kombinované. K hexavakcíně (proti šesti onemocněním) potřebujete schéma dva plus jedna. Kdybychom rozdělili těch šest nemocí úplně samostatně, tak je to minimálně devět až dvanáct vpichů, tedy nejméně devět versus tři.

Je pravda, že hexavakcína není vhodná pro všechny. Jsou skupiny dětí, které ji nemohou dostat, například při neujasněném neurologickém onemocnění, po reakci na první dávku a podobně. Pak se očkování zastaví nebo se nahradí třeba některá složka, která může působit potíže. Bohužel pediatři se někdy dostávají do situace, kdy nemají co použít, vhodná vakcína pro dané dítě tu není a není v silách lékaře ji zajistit. Proč? My ji neumíme vyzkoumat ani vyrobit, můžeme jen vyvíjet tlak na výrobce, aby vyvíjel monovakcíny. To je ale složité v době, kdy WHO tlačí na kombinované vakcíny. Infekce jsou totiž problémem i v rozvojových zemích a tam je nemyslitelné, aby dítě chodilo několikrát do roka na očkování. Hlavní je, aby dostalo alespoň tu jednu vakcínu a bylo už zaočkované… V této situaci donutit firmu, aby vyráběla vakcínu například jenom proti spalničkám, protože zrovna u nás je hodně spalniček, je celkem problematické.

Jaký je váš pohled na možnost nepovinného očkování v ČR? Část rodičů či spolků by jej přivítala, argumentují například situací v zahraničí, kde je i při nepovinném očkování podobná proočkovanost jako u nás. Co je důvodem povinného očkování a represivního přístupu v ČR?

Jsem přesvědčený, že co není povinné, je vždycky lepší. Je otázka, nakolik zodpovědně by se k tomu v případě očkování postavila většina populace, jestli by si to někdo nevyložil tak, že když to není povinné, očkovat se nenechá… Asi se trochu bojíme toho, že zrušením povinnosti by proočkovanost klesla. Dnes je situace taková, že ministerstvo všechna nová očkování dává raději jako dobrovolná, ať už je to pneumokok nebo HPV. Jsou hrazená, jsou v kalendáři, ale jako dobrovolná. A kvůli tomu máme v těchto případech proočkovanost nízkou. Nikdo asi neodpoví, jestli když zrušíme povinnost očkovat, zda by proočkovanost významně neklesla. Když jsme o tom začali uvažovat, viděli jsme, jak se k tomu staví Francie, Itálie, Němci, Řekové, kteří zavádějí povinnost. Zjistili, že říct lidem „očkujte se proti spalničkám“ nestačí. Mají epidemie, tak jim nezbylo nic jiného než říct: Je to povinné.

Vezměte si, že u nás řešíme nízkou proočkovanost zdravotnických pracovníků, to je velká bolístka České republiky. Něco říkáme pacientům, rodičům, a zdravotníci by přitom měli být první, kteří by měli jít příkladem a měli by se očkovat. Pořád mají pocit, že jim se to vyhne. „Já neonemocním.“ Takže jejich proočkovanost je nízká. V Americe je to v některých nemocnicích povinné; kdo není očkovaný proti chřipce, nemůže tam pracovat. Tato povinnost tam vede k tomu, že devadesát devět procent zdravotníků je očkováno proti chřipce.

Přidám zkušenost našich kolegů nefrologů. Odtransplantují ledvinu, ale pacient se navzdory doporučení nenechá za tři sta korun naočkovat proti chřipce. Jeden pacient jim před pár dny na chřipku zemřel, u druhého došlo kvůli chřipce k odhojení, tedy ztrátě transplantované ledviny.

Nejsem tedy zatím přesvědčený o tom, že jsme na zrušení povinného očkování nastaveni. Ale určitě stojí za to o tom diskutovat.

Sněmovna aktuálně schválila novelu zákona o ochraně veřejného zdraví. Tento návrh zavádí povinnost přijmout pouze očkované děti nejen pro školky, ale i další předškolní zařízení a dětské skupiny. Naopak očkování již nebude podmínkou pro účast dítěte na škole v přírodě. Je to represe, je to riziko?

Podobná opatření, zavedení přijímání pouze očkovaných dětí do školek a podobně, jsou jistě jedním z kroků, jak přimět rodiče k očkování. Vidíme, že je řada rodičů, kteří čekají s očkováním, dokud děti nejdou do školky, očkovat je nechají až pak, když musí. Je také jasné, že pokud bude v dětském kolektivu, kde jsou děti dlouhodobě v těsném kontaktu, řada neočkovaných dětí, tak to riziko určitě představuje. Na druhou stranu, aby kvůli pár dnům školy v přírodě bylo exkomunikováno z kolektivu několik neočkovaných dětí, to považuji za nesmyslné. I když zase víme, že jsou infekce, kde stačí pár hodin kontaktu, takže to není úplně jednoduché.

S doočkováváním dětí v pozdějším věku nastává jiný problém. Matka se rozhodne u tříapůlletého dítěte, že teprve teď se začne očkovat. V tu chvíli ale pediatr vůbec neví čím a jak. Protože očkovací látky, které používá k vakcinaci u dětí do tří let podle SPC (souhrn údajů o léčivém přípravku), nejsou schváleny pro starší děti. Lékař si přečte doporučení vakcionologické společnosti, které však není právně závazné, že hexavakcínu lze používat do šesti let. Dotáže se na Státním ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL), jestli mu dá nějakou právní záruku, že je to v pořádku. SÚKL mu ji samozřejmě nedá, protože SPC registrace přípravku je jen do tří let. Pediatr v tu chvíli řeší, co tedy očkovat. Když se bude držet práva, SÚKLu a ministerstva, kteří mu písemně nedají, že u dítěte nad tři roky může použít hexavakcínu, tak ji nemůže použít. Nebo jen na své vlastní riziko. Pak má jedinou vakcínu Infanrix, kterou lze používat u starších dětí. Ta je ovšem dostupná jen v desetidávkovém balení a ani ji nemůže koupit, protože je určena pro děti, které mají odklad očkování ze zdravotních důvodů – a ne z důvodů, že matka nechtěla. A čím má tedy očkovat? Rodiče si řeknou: A proč nejsou data pro čtyřleté, pětileté děti? Protože se vyvíjela vakcína pro děti do tří let, protože v tomto věku se očkuje a v tomto věku to má své opodstatnění; a nikoho tehdy nenapadlo, že by ji mohl někdo chtít třeba v pěti letech. Neuvažovalo se, že by někdo takto očkoval. A proč se tedy studie nezačnou dělat teď? Zájemců zase není tolik, aby se kvůli tomu dělaly studie. A firmy by tím vlastně jakoby řekly, že je to jedno, kdy se začne očkovat. Jenže ono to jedno není, je potřeba začít včas.

Co byste poradil rodičům, kteří nejsou a priori proti očkování, ale mají již například špatnou zkušenost s reakcí staršího dítěte a nyní je čeká očkování sourozence? Nebo je jejich dítě nějakým způsobem hendikepováno, v rizikové skupině, ale nesetkají se u lékaře s pochopením pro například individuální plán?

Chápu, že rodiče mají někdy obavy, chtějí někoho, kdo jim řekne: Stoprocentně to tak není, vakcína toto nezpůsobuje… Ale nikdy se nedá odpovědět se stoprocentní jistotou. Chápu, že když je v rodině sourozenec, který měl zdravotní obtíže, špatně reagoval na vakcínu, mají strach. Ale opravdu se nedá jednoduše říct, že takhle budou reagovat všechny děti. Jenom to, že se něco takového v rodině vyskytlo, nemůže být kontraindikací a vést k tomu, aby se děti neočkovaly. Samozřejmě je v odůvodněných případech možné mít individuální plán. Dnes jsou založena vakcinační centra při všech infekčních klinikách a fakultních nemocnicích, je dobře se na ně obrátit. Tam je možné u dětí, které to potřebují, očkování rozložit nebo hledat jiné verze vakcín. Očkování pro rizikové skupiny umí i někteří pediatři.

Na druhou stranu je třeba říct, že není možné, aby každé dítě mělo individuální plán, protože vakcín a možností je tak málo, že se nelze přizpůsobit každému dítěti. Nelze mít pro deset dětí deset různých schémat a deset zcela různých vakcín. Jednak tolik vakcín není a řada individuálních schémat ani není ověřená robustními studiemi. Proto se to má volit jen v situaci, kdy opravdu jiná cesta není; a ne jenom proto, že si třeba myslím, že je to šetrnější pro moje dítě. To je opravdu slabý důvod a je to paradoxně méně šetrné.

Jak často a jakým způsobem se vyhodnocuje, ev. přehodnocuje platný očkovací kalendář v ČR? 

Spektrum nemocí, proti kterým se očkuje, je v souladu s Evropou i celým světem. Státní zdravotní ústav každý rok předkládá data výskytu infekčních chorob, jejich dynamiku, sleduje, zda dochází k poklesu či nárůstu. To vše se pravidelně vyhodnocuje, stejně jako proočkovanost, sérologické přehledy, data z pojišťoven a data výskytu infekčních nemocí. Samozřejmě se díváme na to, jak očkuje zbytek světa, který má podobnou epidemiologickou situaci, a jaké má spektrum nemocí. To všechno se vyhodnocuje a podle toho se posuzuje i očkovací kalendář. Uvedu příklad: byl u nás zaznamenán vzestup černého kašle v určité věkové kategorii dětí a dospívajících. Trvalo to několik let po sobě, tak se rozhodlo, že se přidá jedno přeočkování proti černému kašli v deseti letech. Nebo očkování proti HPV pro dívky bylo původně třídávkové. Udělaly se studie, které mimochodem financoval farmaceutický průmysl, které prokázaly, že dostatečné je dvoudávkové schéma. A očkování se tedy snížilo jen na dvě dávky. Takže si můžeme říct, že farmafirmy platily výzkum, díky kterému se vakcinace proti HPV snížila o jednu dávku. Řeknete si, nemusely dělat nic a dál prodávat tři dávky… Takže to není jen honba za penězi. Farmafirmy určitě vydělávají, to jistě, ale bez nich vakcíny nevyrobíme.

Prof. MUDr. Roman Chlíbek, PhD.

Vedoucí katedry epidemiologie Fakulty vojenského zdravotnictví Univerzity obrany, vědecký sekretář České vakcionologické společnosti ČLS JEP.