Odpůrci cholesterolové teorie zaměňují příčinu a důsledek

Cholesterol je tuková látka, která – pokud je jí moc tam, kde nemá – ucpává cévy a tím způsobuje srdeční infarkt nebo mozkovou mrtvici. Takhle nějak se to říkalo, platí to ještě? Způsobuje zvýšený cholesterol cévní onemocnění, nebo je to všechno jinak? Narážím na asi nejznámější „protiteorii“, tzv. velkou cholesterolovou lež (viz např. Hoax.cz), ale pochybností je víc, ještě se k nim dostaneme.

doc. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., internista, odborník na preventivní kardiologii, předseda České společnosti pro aterosklerózu

„Určitě to pořád platí, co jiného byste ode mě taky mohla čekat,“ usmívá se Michal Vrablík, předseda České společnosti pro aterosklerózu, ale hned dodává, že přeci jen se mnohé změnilo.

Jak medicína upravila svůj pohled na cholesterol?

Během desítek let se změnil vztah mezi rizikovými faktory pro vznik srdečně cévních onemocnění (kam patří cholesterol, vysoký krevní tlak, cukrovka, obezita, sedavý způsob života, nezdravá dieta a mnoho dalších) a dávná dogmata, která byla dokumentována studiemi z let šedesátých až osmdesátých, tak neplatí beze zbytku. Ve shromažďování dat pokračujeme a pořád se učíme, ale zdá se, že cholesterol opravdu jednoznačně podporuje a urychluje proces aterosklerózy, což je jedna z nejběžnějších forem cévního postižení odpovědná mimo jiné za infarkty a mozkové mrtvice. Ateroskleróza bez cholesterolu neběží, a pořád platí, že obecně v populaci jsou průměrné hladiny cholesterolu vyšší než požadované.

Kolik let se sleduje tento parametr, hladina cholesterolu v krvi?

O rizikovosti cholesterolu se odborný svět dozvěděl počátkem dvacátého století, kdy ruský vědec Nikolaj Aničkov provedl experimenty, kterými prokázal vztah mezi cholesterolem a aterosklerózou (na zvířecím – králičím modelu). Až po druhé světové válce se prokázaly vztahy mezi hladinou cholesterolu a výskytem srdečně cévních onemocnění v různých populacích – tam, kde byl vysoký cholesterol v krvi, tam byl vysoký výskyt srdečně cévních onemocnění. Na přelomu šedesátých a sedmdesátých let proběhly první pokusy o snížení rizika infarktu a mozkových mrtvic ovlivněním hladiny cholesterolu pomocí léků.

Jak se za tu dobu změnily doporučené hodnoty a proč? Říká se, že stálé zpřísňování požadavků je v zájmu farmaceutické lobby.

Doporučované, cílové hodnoty hladiny cholesterolu v krvi jsou pro každou kategorii lidí trochu odlišné – a to podle celkové rizikovosti pro cévní postižení. Jinými slovy – kuřák žijící sedavě, jehož matka měla infarkt ve čtyřiceti, bude mít celkové riziko velmi vysoké, a proto by jeho cholesterol měl být nižší než u člověka stejného věku a pohlaví, který další rizika nemá. Proto se o tom mluví dost složitě, protože třeba na rozdíl od krevního tlaku nemáme jednu „normální“ hodnotu.

Ale udává se doporučená hladina celkového cholesterolu do pěti milimolů na litr, s tím, že tedy víme, že tam mohou být další faktory. Tahle hodnota se měnila?

Měnila, protože dříve se považovala za doporučenou hladinu norma, průměr v populaci, což se ukázalo jako zdaleka nedostatečné. K těm v současnosti doporučovaným 5 mmol/l se dospělo přes 6,5 mmol/l, které se považovaly za ještě uspokojivé, protože to byl populační průměr. Jenže pokusy se zjistilo, že čím víc cholesterol snížíme, tím víc snížíme riziko infarktu. Tenhle vztah dosud nenarazil na svoji spodní hranici. Stále vidíme přínos v dalším snížení rizika.

Ale když je cholesterol moc nízký, tak je to přece taky špatně?

Cholesterol je pro život nezbytná látka, to ano, hranice jeho bezpečného snižování se však stále ještě hledá. Až dosud jsme nikdy neměli tak účinné léky a postupy, které by cholesterol dokázaly snížit natolik, že by došlo k poruše funkce tělesných tkání a buněk v důsledku jeho nedostatku.

Takže ho nesnížíte tak, že by to mohlo škodit?

Teď teprve se dostáváme do éry, kdy jsou dostupné léky, které dokáží navodit velmi nízké hladiny cholesterolu, o kterých se nám dřív ani nezdálo, ale pořád ještě nevíme, jestli je to škodlivé nebo ne. Riziková „níže“ cholesterolu nebyla stanovena. Zatím se domníváme, že u lidí, kteří mají vysoké riziko, by měl být cholesterol co nejnižší. Proto je cíl definován jako „hodnota menší než“. A nikoliv nějaké číslo. Dnes se mluví hlavně o LDL, tzv. špatném cholesterolu, který by měl být pod 1,8 mmol/l – což je hodně ambiciózní léčebný cíl.

Uvádí se ale, že zvýšená hladina je nad 3 mmol/l.

To je pro normální populaci, pro zdravého člověka bez dalších rizik, ten si může dovolit mít tři a méně. Zatímco člověk, který už je po infarktu, by měl mít maximálně lehce nad polovinu tohoto množství. Zvýšení na hladinu, která je normální pro zdravou populaci, už u něj znamená zvýšené nebezpečí opakování infarktu.

Objevují se studie, které vyvrací zažité představy o cholesterolu, nebo jsou tak interpretovány. Jedna z nich tvrdí, že na hladinu cholesterolu nemá vliv to, co jíme.

To je pravda pouze částečně. Jak jste řekla, interpretace, zejména v biologii, je často dost široká. To, co jíme, ovlivňuje hladinu cholesterolu relativně méně ve srovnání s tím, jak se naše tělo chová, jak s cholesterolem hospodaří, jak si ho samo produkuje. My si vyrobíme přibližně dvě třetiny denního obratu cholesterolu v našich vlastních buňkách a jenom jednu třetinu ho vstřebáme ze střeva. Je pravda, že je relativně méně významné hlídat si, kolik cholesterolu sníme. Ale pozor – strava obsahuje látky, které dokáží produkci cholesterolu významně ovlivňovat. Zejména nasycené mastné kyseliny, které fungují jako jakési zapínače a vypínače produkce cholesterolu našimi buňkami – a když jíme hodně živočišných tuků, tak si vlastně stimulujeme naši vnitřní produkci.

Ale ano, pokud zní otázka takto, musím odpovědět: sledování množství zkonzumovaného cholesterolu není z hlediska výsledného efektu tak důležité jako kontrola příjmu nasycených mastných kyselin.

Další tvrzení: Vyšší hladina cholesterolu znamená u starších lidí delší život.

Krásný příklad toho, jak se dá zaměnit příčina a důsledek. U starších lidí se často setkáváme se skrytě probíhající onemocněními, která ještě nemají žádné příznaky, typicky jde o skrytá nádorová onemocnění. Jedním ze znaků těchto chorob bývá markantní pokles cholesterolu. Když se tedy udělá sledování většího souboru starších lidí, ukáže se, že ti s nižším cholesterolem umírají víc. Prostě proto, že mají nemoc, která snižuje cholesterol. Není to tak, že by cholesterol a jeho vyšší hladina vedly k delšímu životu.

Takže to bude asi podobné i u dalšího tvrzení: Příliš nízká hladina cholesterolu souvisí s rakovinou. To je vykládáno ve smyslu, že snížím cholesterol a dostanu rakovinu.

Je to úplně opačně – dostanete rakovinu a ta vám sníží cholesterol, stejně jako řada chronických chorob, které vyčerpávají organismus, např. srdeční selhání. Často se to vykládá tak, že pokles cholesterolu zhorší onemocnění – a je to přesně naopak. Cholesterol tu není činitel, ale ukazatel – toho, že tělo neprospívá.

Je pravda, že přesně tato tvrzení používají odpůrci cholesterolových teorií. Proti nim je tu silný argument – díky opatřením, která zahrnovala i snižování cholesterolu, se významným způsobem snížila úmrtnost na kardiovaskulární onemocnění a nakonec i celková úmrtnost v posledních čtyřiceti letech.

Co je pravdy na tom, že i tzv. „hodný“ cholesterol škodí a jeho hodnoty by se neměly zvyšovat léky?

To je extrémně zajímavé téma, protože cholesterol je chemicky jedna substance. Jestli je hodný nebo zlý je pouze vyjádřením jeho biologického chování v těle, kdy se ta samá látka chová různě, protože je navázána na jiný nosič. Nosič určuje, co se s tím cholesterolem stane. Ale cholesterol je pořád jen jeden.

Na čem tedy záleží, jestli se bude chovat jako „hodný“ nebo „zlý“?

Na složení nosiče, což je (zjednodušeně) bílkovina s dalšími tukovými látkami nalepenými na sebe. Cholesterol může být navázán na částici označovanou HDL, která cestuje tělem, a když je někde víc cholesterolu, než je třeba, je schopná ho na sebe nalepit a odvést do jater. Proto je HDL (tzv. hodný cholesterol) obrazem něčeho, co je v podstatě příznivé; odnímání přebytku cholesterolu z tkání, kde ho není třeba.

Zatímco LDL cholesterol je obrazem procesu, který začíná opačně, v játrech. Tam LDL částice vznikne, cholesterol se na ni nalepí a je odvážen dále do těla. Když je ho moc, uloží se, kam nemá, třeba do cévní stěny a způsobí potíže.

Je to zkratka, když říkáme hodný a zlý cholesterol, sice užitečná, ale je třeba si uvědomit, že cholesterol je jenom jeden. A i ten hodný cholesterol se může chovat zle. Bylo by užitečné najít takovou terapii, která zvýší správné typy HDL částic. My nepotřebujeme zvýšit cholesterol, ale počet těch „vozíků“, které ho vozí. Zatím se to nedaří, nemáme dosud vhodné léky. Ale máme nelékové způsoby, jak zvýšit HDL cholesterol, a tím ovlivnit riziko cévních komplikací. Je to pohybová aktivita, konzumace alkoholu v malých dávkách…

Konzumace alkoholu?

Ono je to dokonce tak, že alkohol zvyšuje cholesterol i ve velkých dávkách. Typicky alkoholici mají velmi vysoký HDL. Ale u takových osob vidíme nárůst dalších komplikací spojených s konzumací alkoholu, takže rozhodně není vhodné překračovat malé množství alkoholu odpovídající přibližně 1,5 dcl vína nebo 0,33 l piva denně.

Vraťme se ještě k oněm podezřením. Léky na upravení hladiny cholesterolu se prý podílejí na vzniku jiných onemocnění?

O tom se teď hodně mluví. Nejrozšířenější léky ke snižování hladin cholesterolu, statiny, užívá nyní jenom v České republice téměř deset procent dospělé populace. Jsou to nejrozšířenější léky vůbec. I celosvětově jsou to nejčastěji předepisované chronicky užívané léky, za které se také utratí nejvíc peněz. Na druhé straně – není žádná jiná skupina léků, která by byla natolik protestovaná klinickými zkouškami. Co se těm studiím vyčítá? Krátké trvání. Nejdelší studie byly pětileté, my už dnes máme data o tom, jak ti lidé vypadají po deseti, patnácti letech od ukončení těch studií. Přínos se vesměs časem mírně snižuje. Ale pořád jsou to nejlépe dokumentované léky a přičítá se jim výrazný podíl na celkovém snížení rizika kardiovaskulárních onemocnění.

Jistě má smysl dlouhodobě sledovat, co to dělá s běžnými uživateli, kteří statiny užívají deset, dvacet… padesát let. Což je koncept – dlouhodobá, celoživotní terapie. Proto musí být jednoznačně správně indikována. Nikdy se nemá podávat pro snižování hladiny cholesterolu, k úpravě laboratorních hodnot, ale pro snižování cévního rizika.

Když se vrátíme k otázce, tak jde o to, zda vedle pozitivního efektu nemají negativní vliv na rozvoj dalších onemocnění…

 To se nikdy jednoznačně neprokázalo. Mnohokrát se zkoumaly účinky na nádorová bujení, vliv této léčby na vznik nádorů je neutrální. Druhá oblast, která nedávno vyvolala velkou vlnu pozornosti, je vliv na mentální kognitivní funkce. Celosvětově šlo o několik desítek případů, kdy pacienti po nasazení statinu jevili zhoršení mentálního výkonu, které se po vysazení medikace zlepšilo. Jiné studie měly prokázat pozitivní vliv na snížení rizika demence, což se neprokázalo. Byly dost velké na to, abychom řekli, že pozitivní vliv tam pravděpodobně není. Ale velmi pravděpodobně nedochází vlivem statinů ani k žádnému zhoršení.

Zvládnou lékaři sledovat všechny ty studie a vývoj a přizpůsobit léčbu novým poznatkům?

Určitě ano, protože v této oblasti je asi nejvíce proškolená lékařská veřejnost. Prostě proto, že statiny jsou velmi často používané, edukace byla v této oblasti rozsáhlá a teď se hodně komunikuje i o nežádoucích účincích. O nich se dnes mluví víc než o těch žádoucích, protože to už všichni považují za dostatečně probrané.

Když by se chtěl pacient lékům vyhnout, může to zvládnout i bez nich, přestože už má potíže s cholesterolem? Nebo to lze pouze preventivně?

Může. Když ještě nemá aterosklerózu a její komplikace, může změnou životního stylu svůj cholesterol ovlivnit. Problém je, že 90 % lidí s vysokým cholesterolem má k němu genetickou vlohu, která je různě silná. Ale zcela všichni mohou modifikovat výslednou hladinu cholesterolu a riziko onemocnění poměrně významně stravou a pohybovým režimem. Dokonce nejsofistikovanější dietní režimy dokáží snížit cholesterol v podstatě stejně jako statinová léčba v základní dávce. Dají se dodržovat i dlouhodobě. Nyní to testují Kanaďané, dokladují pokles LDL o 30 % a plánují celosvětovou studii. Není ale jisté, že výsledný efekt takto dosaženého snížení cholesterolu bude stejný jako při použití léků. Ty totiž mají ještě řadu potenciálně pozitivních účinků na cévní systém, které od léčby dietou nelze očekávat.

Dozví se tohle člověk u lékaře, nedostane rovnou předpis na léky?

Vždycky by se to měl dozvědět, samozřejmě je asi velmi různá forma. Někdy se to odbude předáním letáku, jindy je to pohovor a rozbor. My u nás nejprve s pacientem probereme jeho stravovací zvyklosti, řekneme mu, co z toho je nejdůležitější, aby postupně změnil. A když je motivovaný a má zájem, tak mu poskytneme konzultaci s nutričním terapeutem. Ale nemá-li nemocný zájem, bylo by zbytečné jeho i náš čas plýtvat na podrobnou edukaci.

A nakolik jsou lidé ochotní dělat něco pro svoje zdraví? Nebo si raději vezmou léky?

Jak kdo, je to tak půl na půl. I když k nám na odborné pracoviště už přijdou lidé vyselektovaní. Pošle je praktický lékař nebo jiný specialista, případně přicházejí sami s obavami z výskytu cévních příhod v rodině. Takže naši nemocní jsou možná více motivovaní než průměr, což vyjadřují už tím, že chodí do specializované poradny. Řada lidí se chce vyhnout nutnosti užívat léky a mění kvůli tomu svůj životní styl, pracují na tom. A ti ostatní? Mám pocit, že všichni se dají přesvědčit k alespoň nějaké změně. Ale je pár lidí, s nimiž je to extrémně obtížné.

Jsou nějaké triky, jak přesvědčit takového člověka, aby na sobě zapracoval? Nebo jak říct tlusté dámě, že je tlustá a měla by shodit?

Úplně na rovinu. Máme naštěstí jednoznačná kritéria pro stupně nadváhy a obezity, takže vypočítáme poměr a na základě toho řeknu pacientovi, v jaké je kategorii. Je potřeba nazývat věci pravými jmény. Pak je nutné ohledat ochotu toho člověka něco s tím udělat. Málokdo z obézních řekne, že je s tím spokojený, většina lidí připustí, že by rádi shodili, ale nevědí jak. Je důležité nelhat si do kapsy, vyjasnit si pozice: Neděláte to pro mě, já svůj vztah k vám jako profesionál nebudu měnit podle toho, jestli budete dodržovat, co vám řeknu, nebo ne. My můžeme pouze doporučit, informovat. Co nejlepším způsobem, co nejvhodněji, ale nejsme od toho, abychom někoho nutili nebo přemlouvali. Ale hodně lidí to má takto zakořeněné, že lékař je od toho, aby přemlouval. Myslím si, že doktor má být partner. Já se nebudu zlobit, když ten člověk nezhubne, řeknu: Nedodržoval jste doporučení, takže se nedivte, že vám není tak dobře, jak by mohlo být, ale půjdeme dál. Nic nerozkazuju, každý si vezme z doporučení, co je mu blízké a co bude schopen trvale dodržovat – to je to hlavní.

Ministerstvo zdravotnictví nedávno vyhlásilo boj proti šarlatánům, jak nazývá různé samozvané léčitele, kteří páchají více škody než užitku. Setkáváte se ve svém oboru také s podobnými případy? Nějakými šílenými pokusy o „samoléčbu“?

Je zvláštní, že moc ne. Je však pravda, že řada pacientů experimentuje s nějakými alternativními postupy. Oni si třeba nevysadí léky, ale přijdou a vidím, že čekají, co jim řeknu: Máte to vynikající. A ten člověk se tak zasměje a řekne: A víte proč?! Protože já jsem začal jíst hlívu ústřičnou! A já říkám: No tak tím to určitě bude… Pak přijde rozčarování, protože jsou tam oscilace, můžeme zachytit po takové nějaké domnělé intervenci hezkou hodnotu – jenže ono se to zase vrátí a lidé jsou pak zklamaní a říkají: Minule to tak hezky fungovalo.

A co lidé zkouší nejčastěji?

Závisí to na aktivitě místních lékárníků, kteří prodávají potravinové doplňky. Nejkurióznější jsou doplňky, které jaksi nahrazují tu „chemii“. Třeba olej z fermentované rýže obsahuje přírodní statiny, které my dáváme v tabletkách vyčištěné a v definované koncentraci. Tenhle jakoby přírodní produkt snižuje cholesterol, což není překvapující, protože statiny jsou produkty plísní podobně jako antibiotika, takže fermentovaná rýže obsahuje tyto látky, ale ve velmi variabilním množství. Lidé často raději investují mnoho set korun do této léčby, která skutečně nakonec nějaký efekt má, než aby si vzali tabletku. Když jim vysvětluju, že je to samé, ale v léku mají kontrolovanou dávku, tak řeknou: To je chemické, kdežto tamto přírodní.

Strašně populární jsou pupalkové oleje, které ale nemají na hladiny cholesterolu vůbec žádný vliv. Potom také rybí oleje, tam určité racio je. Rybí olej měl svého času docela hezké údaje o působení na kardiovaskulární nemocnost a úmrtnost, bohužel poslední výzkumy to nepotvrdily. Už se proto plošně nedoporučuje, jako tomu bylo dřív.

Jsou ale potravinové doplňky, které mohou i škodit, například přípravky s obsahem lecitinu. Proti ateroskleróze mají působit i různé vitamíny, antioxidanty, extrakty z vína… Přitom jediné, co u nás musí potravní doplněk dokázat, aby byl schválený, je, že není toxický. Všechny atesty jsou jen na to, že to není nebezpečné, ne že to nějak prospívá. Ale pro lidi je to pohodlné řešení. Místo, aby člověk začal jíst zdravě a místo sezení u televize chodil na procházky, dá si raději tři tabletky pochybného významu.