Odstranění nosní mandle – ambulantně nebo v nemocnici?

Nástup do školkového kolektivu s sebou nese téměř jistotu, že sirupy na kašel a kapesníky budou běžnou výbavou následujících týdnů a měsíců. Recidivující onemocnění horních cest dýchacích, kterými si dětský organismus buduje imunitu, ale mohou znamenat zbytnění nosní mandle, která jednoduše přes stále nové infekce nemá čas vrátit se do normálu. A když už se nejedná o „obyčejné nudle,“ nastává problém.

Koho zákrok čeká?

„Dítě má časté záněty středního ucha, čelistních dutin, nosohltanu nebo čichových sklípků,“ popisuje Tomáš Fořt, vedoucí kliniky FortMedica. „Objevují se i časté laryngitidy nebo problémy s nočním spánkem. Děti chrápou s apnoickými pauzami, a to vše už je zdravotně poškozuje.“

Logickým řešením je pak vyšetření ORL lékařem a jeho doporučení nosní mandli odstranit. Takzvaná adenotomie se provádí několika způsoby – klasickou chirurgií, často doplněnou pomocí laseru, nebo novou „nekrvavou“ metodou za použití plasmy. Je na rodičích, pro jakou metodu se rozhodnou.

Chirurgie znamená hospitalizaci

Klasika znamená, že musíte s dítětem často na plánovaný zákrok nastoupit o den dříve (i když někde je možné přijít až ráno v den zákroku). Protože jej čeká celková anestezie, musí být několik hodin nalačno. Stres pomáhá odbourat premedikace ve formě sirupu asi 45 minut před zahájením operace.

„Samotný zákrok se provádí po uspání vdechováním anestetických plynů, trvá asi 5–10 minut,“ popisuje ORL lékařka Alice Jašková. „Ústy se do nosohltanu zavede kovová kyreta a nosní mandle se jedním táhlým pohybem snesou, na mnoha pracovištích pod kontrolou endoskopu, kdy lékař zrakem kontroluje místo operace.“

Kyreta, kterou operatér používá, bývá občas doplněna tzv. shaverem (holítko) a šetrně může zbytky tkáně odstranit laser. Obvyklý strach z přemíry krve, který obecně panuje při vyslovení výrazu „chirurgie,“ ale lékařka vyvrací: „V oblasti nosních mandlí se nevyskytuje žádná větší céva, proto na zastavení tzv. difuzního krácení z místa zákroku stačí přechodné stlačení tamponem, po kterém krvácení ustává.“

Laser pouze začišťuje

Obecně zažitý termín „laserové odstranění nosní mandle“ uvádí na správnou míru primář Fořt: „Laserem se pouze začišťuje, i když je tento termín mezi lidmi obecně vžitý a populární. Laserové vlákno má 700 stupňů a je třeba velmi šetrně volit, jaké množství tkáně jím odstraňujeme, abychom nepoškodili i tu zdravou.“

Správný název zní „laserem asistovaná adenotomie“, kdy laser poslouží jen jako závěrečná fáze chirurgické metody.

Plasma – nejšetrnější možná metoda

Skutečnou „bombou“ je v otázce odstranění nosní mandle použití plasmy. Speciální sonda má na konci pouze 40 stupňů a šetrně odstraní celou tkáň.

„I tento zákrok ale musíme provádět v celkové anestezii,“ upřesňuje primář Fořt. „Asi největší výhodou je, že se absolutně eliminuje krvácivá komplikace. Ta je sice nízká, ale i to dovede rodiče pochopitelně velmi stresovat.“

Narkóza je nutná

Bez narkózy nosní mandli odstranit nelze. Podle Alice Jaškové je individuální, jak ji které dítě zvládne a obvykle trvá kolem půl hodiny. „Některé děti přejdou z narkózy klidně do spánku, jiné bývají neklidnější,“ udává lékařka. „Bolestivost po chirurgickém zákroku bývá malá, většinou stačí jednorázové podání léků proti bolesti při buzení dítěte. I obávané krvácení po operaci bývá minimální – někdy se objeví první den příměs krve v hlenu při smrkání.“

I když je na většině pracovišť běžné, že jde dítě bez komplikací ještě v den zákroku navečer domů, pravidlem to není a někde musíte s dítětem zůstat do dalšího rána.

Výhody ambulantního zákroku

Hlavním důvodem stále častějšího využívání možností jednodenní chirurgie je fakt, že děti jdou na odstranění nosní mandle jako na běžnou návštěvu lékaře a za pár hodin jsou doma.

„Odstranění nosní mandle je obvykle první operací v životě dítěte a nese s sebou pochopitelně nervové vypětí,“ vysvětluje Tomáš Fořt. „Za zásadní výhodu jednodenní chirurgie považuji především okolnosti – dítě je tu pár hodin, rodiče s ním mohou po instruktáži a převlečení až na sál, kde počkají, než usne, a tím se eliminuje možný stres.“

„Tohle jsem ocenila ze všeho nejvíc, když jsme se rozhodovali, kterou metodu zvolit,“ vypravuje i Petra, jejíž pětiletý syn adenotomii plasmou podstoupil. „Využili jsme i instruktážní video na internetu, takže syn věděl, co ho čeká a já jsem vítala možnost být u něj, když dýchal do masky, dokud neusnul.“ 

Po klasické adenotomii chirurgickou technikou také některé kliniky pouštějí ještě týž den, ale až po nejméně šesti hodinách pobytu na dospávacím pokoji. Je zde přeci jen vyšší riziko časného postoperačního krvácení.

Komfort něco stojí

Použití plasmy je draze zaplacený komfort pro dítě i rodiče. Dosud ho totiž nehradí ani na něj nepřispívají zdravotní pojišťovny.

„K zákroku se používá jednorázová sonda, která stojí 4000 Kč. Odstranění velké nosní mandle si ale žádá třeba i dvě sondy, takže cena stoupá,“ upřesňuje primář Fořt. „Celkově se tedy za zákrok platí 4–10 000 korun, což je pro mnoho rodičů pochopitelně velká částka.“

Blýská se ale na lepší časy, v současné sobě je totiž adenotomie schválena jako zákrok jednodenní chirurgie a smlouvy s pojišťovnami, které by na něj přispívaly, se právě vytvářejí. Během několika měsíců se tak peněženkám zájemců pravděpodobně uleví.

Co vás čeká doma

Určité obavy může u některých rodičů vzbuzovat fakt, že jsou již za pár hodin po ambulantním zákroku s dětmi doma. V nemocnici je lékař na zavolání dostupný, co když se ale objeví komplikace v domácím prostředí?

„Prakticky jedinou komplikací zákroku je větší krvácení z nosu či úst bezprostředně po zákroku, dle literatury jde asi o 0,4 % případů. O něco častější je nevolnost a zvracení, která ovšem souvisí s narkózou, nikoliv se samotným zákrokem,“ říká MUDr. Jašková. „Jíst a pít může dítě dvě hodiny po zákroku, po dobu jednoho týdne pak doporučujeme spíše klidový režim, pobyt mimo kolektiv a měkčí nedráždivou stravu.“

 „U zákroku jednodenní chirurgie jsme vždy v telefonickém kontaktu s rodiči a vždy musí být zajištěné vyšší pracoviště, kam lze pacienty odeslat v případě komplikací – obvykle ORL oddělení větší nemocnice,“ uklidňuje i primář Fořt. „Další možnou komplikací je ale obvykle zánět, když je zákrok prováděn dítěti, které k němu už přichází s počínající virózou.“