Ačkoliv se to nemusí zdát, přijímání a trávení potravy je složitý proces. Jak moc, si člověk zpravidla uvědomí, když přestane dokonale fungovat. Například v případě diagnóz nazývaných achalázie a gastroparéza. Obě dokážou pacienta velmi potrápit a dostat jej do zuboženého stavu.
Co se dozvíte v článku
Co je achalázie a gastroparéza
V případě achalázie jde o trvalé sevření svalu na konci jícnu, který se běžně při polykání povoluje. Při achalázii ale křeč polykání brání, takže pacient téměř nemůže jíst, pít, protože strava a tekutiny se mu opakovaně vrací do úst. Nemůže ani pořádně polykat sliny, takže se v noci třeba dusí.
Gastroparéza je porucha vyprazdňování žaludku. Znamená tedy, že jídlo zůstává v žaludku déle, než by mělo. Ač to nezní dramaticky, pro pacienta to znamená utrpení, protože se téměř nenají. A také zkrácení jeho života. Gastroparéza je onemocnění, které velmi často doprovází jiné nemoci, třeba cukrovku nebo některé stavy po operaci žaludku. Jejím typickým příznakem je zvracení či pocit na zvracení, pocit plnosti.
U obou chorob lékaři neznají přesnou příčinu. Ví ale, že nejde o vrozená onemocnění, ale o nemoci, které se rozvinou někdy během života. A také to, že v případě achalázie zmizí v jícnu neurony, které jsou zodpovědné za správnou funkci svěrače. Proč zmizí, to vědci nevědí, ale domnívají se, že za tím může být třeba virová infekce, degenerace nebo autoimunní zánět.
Léčba v podobě šetrné metody POEM
Zatímco gastroparéza se až donedávna nedala vůbec léčit, křeč svalu při achalázii lékaři uvolňují do jícnu zavedeným balónkem nebo se provádí laparoskopická operace, kdy s pomocí malého řezu na hrudi se lékaři zvnějšku dostali k jícnu, kde křečí sevřený sval přeřízli. U dětí provádějí také roztažení zákrokem zvaným dilatace.
Existuje ale metoda, která dala naději lidem s gastroparézou a pro pacienty s achalázií je výrazně šetrnější. Obejde se totiž bez porušení kůže, takže s sebou nese méně operačních rizik a rekonvalescence pacienta je rychlejší. Po zákroku jde druhý den domů, aniž by mu v budoucnu zůstala jakákoliv viditelná jizva.
Navíc náklady na tuto metodu jsou oproti třeba laparoskopii poloviční, protože nevyžaduje použití klasického operačního sálu. Na její provedení přitom stačí jeden lékař a jedna zdravotní sestra. U běžné laparoskopie se pohybují zpravidla dva lékaři a tým sester.
Tato šetrnější metoda má název POEM a je vhodná pro všechny pacienty s achalázií. V případě řešení gastroparézy se metoda jmenuje G-POEM a je určena pro pacienty s chronickým onemocněním nereagujícím na jiný léčebný způsob, jakým jsou léky či dietní opatření.
Ač jde o dva názvy, metoda je jedna, protože princip je stejný – operatér řeší potíže řezem do svalu či jeho přeříznutím. Liší se jen místo v trávicím traktu, kde řez provádí. U POEM je to sval na konci jícnu, u žaludku je to sval na konci žaludku, jenž se nazývá pylorus neboli vrátník.
Jak zákrok probíhá a v čem je unikátní
Metoda POEM patří mezi endoskopické výkony. To znamená, že u pacienta v celkové anestezii lékaři ústy do trávicího traktu zavedou flexibilní endoskop, na jehož konci je kamera a který je dutý, takže umožňuje použití různých typů nástrojů, aniž by museli zvnějšku říznout do kůže. Použití metody se tedy obejde bez viditelných jizev.
Díky endoskopu se operatér dostane do jícnu, jehož sliznici uprostřed nařízne a dostane se do stěny tohoto orgánu. V ní vytvoří tunel. Skrze něj se pak endoskopem dostane k části svalu, který je vně jícnu. Operatéra zajímá jeho část, jež se nachází na konci zadní strany jícnu, protože v tomto místě jej řezem o délce osmi až deseti centimetrů přeruší, čímž jej zbaví křeče a jícen se uvolní. To vede den po zákroku k výrazné úlevě při polykání.
Takto vypadá pohled na metodu POEM skrze endoskopickou kameru.
Metoda je unikátní v tom, že lékaři se při zákroku dočasně ocitnou mimo trávicí trakt. „Když přeřízneme sval, jícen se rozevře a endoskop se nachází v hrudní dutině. Proto při operaci endoskopickou kamerou vidíme srdce nebo bránici,“ popisuje Jan Martínek, lékař Oddělení gastroenterologických metod Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM).
Právě protože se lékaři pohybují v hrudníku, existovaly obavy, zda pacienta nezabije infekce, která by se mohla do jeho těla při zákroku dostat. A tyto obavy zpočátku brzdily zavádění metody i na jiných pracovištích. „Vypadalo to velmi dobrodružně, ale překvapivě se ukázalo, že POEM je v podstatě nejbezpečnější, protože u této metody nejsou infekční komplikace,“ doplňuje Jan Martínek. Přístup skrze tunel ve stěně jícnu se proto začal používat i u jiných diagnóz. Například při odstraňování nádorů.
Protože je operace prováděna endoskopicky ústy, lékaři nemusí řezem narušovat kůži pacienta. Jediná rána, kterou musí zacelit, je řez na sliznici jícnu. Nejde ale o klasické šití. „Řez se zavře několika kolíčky, které později samy upadnou, a po nich zůstane jediná jizva,“ podotýká lékař s tím, že tato jizva není překážkou pro zopakování zákroku, což se občas děje. V takovém případě ale lékař provádí řez na svalu vedle jizvy.
IKEM nově zavedl metodu u dětí
POEM vynalezl japonský lékař Haruhiro Inoue a světu ji veřejně představil v roce 2009. Zkratka znamená perorální endoskopická myotomie, tedy naříznutí svalu prováděné endoskopem skrze ústa pacienta. U zákroku na žaludku je přidáno písmeno G, protože žaludek je řecky označován slovem gaster.
V České republice se začala metoda požívat o tři roky později, kdy tímto způsobem odoperoval prvního pacienta Jan Martínek, jenž takto operuje dosud. V IKEM za deset let POEM nebo G-POEM podstoupilo 578 pacientů.
Metodu G-POEM dosud používají pouze v IKEM, kde zákrok podstupuje zhruba deset pacientů za rok, metodou POEM operují v IKEM a ve Fakultní nemocnici v Hradci Králové a je využita u desítek pacientů ročně.
Novinkou je, že POEM začali lékaři v IKEM nedávno využívat i u menších dětí, u kterých je achalázie velmi vzácná a s gastroparézou se u nich lékaři v IKEM dosud ještě nesetkali. O novince hovořili na začátku listopadu na tiskové konferenci věnované této metodě.
POEM využil již u šesti dospívajících pacientů, před zhruba rokem ale ve spolupráci s dětskou klinikou ve Fakultní Thomayerově nemocnici poprvé operovali menší dítě, devítiletého chlapce. „Jeho maminka si nás sama našla na internetu a oslovila nás zhruba před rokem,“ popisuje Jan Martínek.
Malých pacientů bude maximálně pár za rok
Matka chlapce na tiskové konferenci popsala, že syn si nejprve stěžoval na bolesti, jejichž místo nemohl určit, a na to, že nemůže polykat a že jej to při polykání bolí. Další měsíce se jeho stav horšil, ale lékaři nemohli přijít na to, co chlapci je. To už dítě nemohlo skoro polykat. „Byl úplně zničený. Nemohl pít, nemohl jíst, takže strašně zhubl. V noci se nám dusil,“ popisuje jeho matka s tím, že jakmile slyšela diagnózu achalázie, hledala možnost pomoci.
Lékaři jim nabízeli laparoskopickou operaci, to ale žena odmítla a zavolala do IKEM, kde dítě přijali. „Laparoskopie by znamenala jizvy a čtyřhodinovou operaci, zákrok POEM byl hotový za hodinu a syn je bez jizev,“ uvádí žena s tím, že syn je na tom po roce velmi dobře.
„Na rozdíl od jiných způsobů léčby má metoda minimum komplikací. Její úspěšnost je více než 90 procent, což POEM řadí mezi ty nejefektivnější a nejbezpečnější, i díky tomu můžeme program rozšířit i na malé pacienty,“ dodává Julius Špičák, přednosta Kliniky hepatogastroenterologie IKEM.
„Výsledky jsou u dětí stejně dobré jako u dospělých. Nabízíme proto i dalším rodičům, jejichž dítě trpí achalázií, aby se na nás obrátili,“ doplňuje Jan Martínek s tím, že počítají, že by POEM mohli provést u jednoho dítěte až tří dětí za rok.
Ve světě se POEM provádí u dětí od tří let. IKEM je zatím připraven na pacienty od osmi let. „Kdyby nastal případ pětiletého pacienta, určitě jsme schopni u něj metodu POEM provést, jen bychom museli připravit jinou logistiku pediatrů, hospitalizace a přesunů,“ uvádí pro Vitalia.cz profesor Martínek.
Výsledky POEM a G-POEM
U gastroparézy čtyřletá studie provedená v IKEM prokázala, že u 70 procent pacientů léčených metodou G-POEM dochází k výraznému zlepšení jejich zdravotního stavu. Z experimentální se tak v současné době stává standardní metoda léčby.
Nedávno pomohla také pacientce Kateřině. „Život před zákrokem stál za prd. Pár měsíců jsem stále hubla, měla velké bolesti, nemohla jsem moc jíst a měla jsem neustálou potřebu chodit na záchod,“ popsala na tiskové konferenci Kateřina. „Teď, tři roky po operaci, nemám problém vůbec žádný a vlastně ani nevím, že mi někdy co bylo,“ podotýká.
Také metoda POEM dokázala pacientům výrazně pomoci. „Záhy po výkonu se uleví většině z nich, dva dny po něm mohou zas normálně pít, tři dny od něj mohou začít i s jídlem. Ani po jednom z výkonů, které jsme dosud udělali, nepotřeboval pacient chirurgický zásah,“ popisuje profesor Martínek.
Je ovšem potřeba podotknout, že ačkoliv POEM a G-POEM mají řadu výhod, nejde o trvalé vyléčení. Pacienti i po operaci POEM mají jinou pohyblivost jícnu a křeč svalu na jeho konci se může opět vrátit. Není to ale časté. V IKEM evidují 20 revizí z 516 pacientů operovaných metodou POEM a 1 revizi z 62 případů G-POEM.
Odborná spolupráce:
prof. MUDr. Jan Martínek, Ph.D., AGAF
Lékař Oddělení gastroenterologických metod IKEM, působí také ve Fyziologickém ústavu 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy.
ČLÁNKY DO MAILU