Řada pacientů má v hlavě zahnízděn mentální stereotyp „píchnutí, bolest – doktor musí dát prášek“, sami však pro sebe nechtějí dělat nic, popisuje ortoped Karel Srch. Mnozí šetří na vlastním zdraví, mají pocit, že nějaký ten prášek či obstřik to spraví. A nějaká změna životosprávy a cvičení, „to nemůžou“. Velký problém současnosti je podle lékaře obezita: „Dřív mi v ordinaci stačila váha do 120 kilo, dnes musím mít do dvou set, 185kilový jedinec není žádná výjimka,“ říká.
Pane doktore, u lékaře je hodně důležitá citová vazba k oboru. Co mi o tom řeknete jako ortoped?
Na ortopedii mě fascinuje, že sahá od „kolébky až po hrob“. V oboru jsem 37 let, a když přicházejí maminky s dětmi a vzpomínají, že ke mně chodily jako malé s plochonožím, se skoliózou nebo s kyčlemi, což vědí od maminky, a ta přece ke mně taky chodí, anebo jsem ji dokonce operoval, tak si uvědomuji, jak rychle čas ubíhá. Člověk je v malém městě, jako je Roudnice, trochu pod drobnohledem a to ho nutí nic nezanedbávat, ani odborně, ani lidsky. Domnívám se, že ortopedi mají především vztah ke kloubům a kostem, takže v mých začátcích mi vadil laxní přístup nemalé části ortopedů k vyšetření páteře, nebo aspoň tak jsem to vnímal. Bolesti páteře jsou totiž do určité míry mezioborové, zabývá se jimi rehabilitace, neurologie a ortopedie.
Vy jste se na problematiku páteře zaměřil?
Ano, neuspokojovalo mě takové to: „Předkloňte se, zakloňte se, diagnóza: vertebrogenní syndrom, dáme antirevmatika, eventuálně myorelaxancia, a zajděte si na masáže.“ Začal jsem se proto věnovat manuální medicíně, prošel jsem kursy prof. Karla Lewita a doc. Evy Rychlíkové, abych se pořádně naučil vyšetřovat páteř do segmentu a dívat se na rentgenové snímky trochu jiným způsobem a samozřejmě abych se naučil mobilizovat a manipulovat jak páteř, tak klouby – a teprve pak sahal k léčbě obstřiky, někdy už zbytečné.
Je kromě manuální medicíny ještě něco, bez čeho je pro vás praxe ambulantního ortopeda nemyslitelná?
Ultrazvuk. Byl jsem na okrese první, kdo začal s ultrazvukovým vyšetřením dětských kyčlí. Dnes by to už měla být úplná samozřejmost, ale bohužel ještě existují místa, kde dodnes vyšetřují novorozenecké kyčle rentgenem. Myslím si, že každý ambulantní ortoped, zvlášť pokud vyšetřuje dětské kyčle, by dnes měl mít ultrazvuk „povinně“.
Proč?
Dětská kyčel se vyvíjí ještě po narození a ultrazvuk krásně ukazuje, co rentgen ukázat nemůže, a navíc je rentgen pro dětský organismus zbytečně zatěžující. Výborným pomocníkem je i u starších dětí s bolestmi kyčelního kloubu, kdy jde většinou o synovialitidu a netřeba kvůli přechodnému výpotku hned provádět RTG vyšetření.
Je ultrazvuk pro ortopeda přínosný, i když dětské kyčle „nedělá“?
I když kyčle nevyšetřuje, měl by jej mít na vyšetření měkkých tkání. Na ramenní klouby, např. při poškození rotátorové manžety, je úplně ideální, nebo mám-li u o obézního pacienta podezření na Bakerovu pseudocystu v zákolení, pak při punkci, díky kontrole ultrazvuku, jdu jehlou najisto. Dále třeba u syndromu bolestivého ramene vidíme náplň subakromiální bursy, rupturu supraspinatu atd. Platí to i pro achillovku a další měkké tkáně. Bez ultrazvuku si dnes ortopedii nedovedu představit, stejně jako si ji nedovedu představit bez manuální medicíny, protože často stačí malinko.
Dejte mi příklad…
Vezměme třeba loket – tenisový nebo oštěpařský. Běžná rutina je obstříknout a hotovo. Když jsem více pronikl do rehabilitace, hlavně lewitovské školy, zjistil jsem, že ne každý tenisový loket je skutečně „tenisový“. Stačí se podívat na krční páteř, protože může jít o bolest do lokte přenesenou. Když pak krční páteř uvolním, bolesti jsou najednou poloviční.
To je vysoká účinnost…
Zkrátka ne na všechno dávám léky, vždycky jsem byl v ortopedii, řekněme, trochu neortodoxní. Ač jsem chodil operovat, udivoval jsem některé kolegy tím, že dělám manuální medicínu. Pak je zde ještě jedna věc – když jsem měl před nějakým časem na kontrole revizního lékaře a bylo jasné, že je vše v pořádku, položil mi otázku, proč mám poloviční lékové náklady než ostatní kolegové. „Je to dobře, nebo špatně?“ položil jsem protiotázku, na niž mi neodpověděl. Tak jsem mu řekl, že mám pocit, že pacienti toho dostávají už tak dost, a když jim např. uvolním krční nebo bederní páteř a udělám cílený obstřik, tak proč bych jim předepisoval antirevmatikum a ještě v kombinaci s myorelaxantem, což je taková klasika, ovšem z valné části zbytečná.
Operování bylo pro dr. Srcha zpestřením ambulantní rutiny
Přistupujete-li k ortopedickým obtížím komplexně, co všechno to konkrétně znamená?
Udělám klinické vyšetření, k němuž většinou nedílně patří rentgenové vyšetření. Pokud usoudím, že to přispěje k upřesnění diagnózy, přistoupím i k vyšetření ultrazvukovému. Protože musím dát dohromady obraz z klinického vyšetření a ze zobrazovací metody, je pro mě nemyslitelné, abych dostal do ruky pouze popis snímku. Vždy chci vidět snímek pacientů, kteří byli vyšetřeni někde jinde. Dnes v době digitálních snímků není problém s elektronickým přeposláním nebo vypálením na CD. Ale jsou samozřejmě místa, kde se dosud zhotovují klasické snímky, takže se někdy musím spokojit s pouhým popisem. Vždy se snažím dopátrat příčiny potíží. A pak přichází čas na manuální medicínu nebo reflexní léčbu a také to, co máme jako ortopedi asi nejraději, injekční aplikace do kloubu. Ovšem jde o to, co do něj podávat. Dlouhá léta to byly na prvním místě kortikoidy. Jeden extrém byli lékaři, kteří by kortikoid do kloubu nepíchli za nic na světě, druhý lékaři, kteří je do kloubu píchali o sto šest. Otázka je, jak vybalancovat, kdy kortikoid ano a kdy ne. Zdá se mi, že kortikoidy, podobně jako antibiotika, jsou leckdy podávány zbytečně. Kortikoidy v kombinaci s anestetikem se v ortopedii užívají řadu desetiletí a mám pocit, že tomu bude ještě hodně dlouho, i když si myslím, že by to tak být nemuselo, nebo někdy nemělo.
Jaký je váš vztah k této lékové skupině?
Vždycky jsem se snažil nepoužívat kortikoid v extrémních dávkách. Když se na začátku 80. let začínalo s Kenalogem, panovalo nadšení, jak skvěle funguje. Aby ne, když byl několikanásobně silnější než předtím užívané kortikoidy, zpočátku však nikdo příliš nevnímal následky. Často jsme při operacích, hlavně kolenních kloubů, na vlastní oči viděli „efekty“ po přehnané aplikaci kortikoidů. Ale ta doba je snad za námi, aspoň doufám. Posléze Kenalog nahradily nové přípravky, Depo-Medrol, Diprophos a naposledy Trispan. Takže kortikoidy stále patří do výbavy ortopedické ambulance a ortopedi je aplikují, včetně mě.
Jak to?
Nic jiného nezbývá v případech – a takových je dost –, že pacient vyžaduje rychlé řešení a nechce do sebe moc investovat. Na konci 80. let jsem proto jako náhradu zkoušel intraartikulárně Arteparon a Peroxinorm, nebo intramuskulárně aplikovaný Rumalon. Tyto injekce si pacienti často opatřovali v kapitalistické cizině, do Československa byly dováženy ve velmi omezeném množství. Jejich výroba skončila, protože nebyl prokázán účinek, ale pokud si dobře vzpomínám, mnoho pacientů bylo s touto terapií spokojeno. Pak už přišla na řadu kyselina hyaluronová, což byl pokrok v možnostech intraartikulární aplikace. Zpočátku byla tato léčba finančně nákladná, a dokonce byla schvalována revizním lékařem. To pominulo, i cena šla dolů. Ale i přes zlevnění jde pořád o drahou terapii, kterou si nedovolí každý. A pak přišla platelet-rich plasma, terapie pro pacienta ještě nákladnější. Několik mých pacientů se rozhodlo ji podstoupit a na otázku, zda se jim uleví, jsem jim odpovídal, že zcela jistě se jim uleví finančně, jinak že nevím.
Pak se objevily ještě kolagenové injekce…
Dozvěděl jsem se o nich v roce 2011 a princip dodání kolagenu do postiženého místa se mi líbil. Navíc jde o tělu vlastní látku, takže odpadá riziko nežádoucích účinků, alergických reakcí a křížení s jinými léčivy, alespoň já jsem nic takového u nich nezaznamenal. Jezdil jsem i na další semináře, a když v roce 2013 přednášel dr. Alberto Meroni z Milána, ortoped, stejná krevní skupina jako já, z jehož prezentace bylo patrné, že píchá kolagen do kloubů, což mě nadchlo, tak jsem s injekcemi začal.
Jak je přijali vaši pacienti?
Nakoupil jsem celé spektrum zhruba za 30 000 korun a nějakou dobu si zoufal, co s nimi budu dělat. Nemalou část mé klientely totiž tvoří místní zemědělci, kteří dřou na svých několika hektarech celý rok a volno mají pouze v období prosinec–leden. Přijdou, když je něco opravdu bolí, neobjednaní, a řeknou sestřičce: „Ať pan doktor se mnou honem něco udělá, protože musím zpátky na pole,“ na rehabilitace ani soustavnou terapii nemají čas. Chtějí okamžitou pomoc, a pokud možno, aby to nic nestálo. Ale to se netýká jen zemědělců. Když těmto našim Podřipanům musí sestřička někdy říct, že dnes už to vzhledem k množství objednaných nezvládnu, často odvětí: „Zas tolik mě to nebolí, tak ať mi pan doktor napíše nějaký prášek.“ V hlavě mají stejně jako většina pacientů zahnízděn mentální stereotyp „píchnutí, bolest – doktor musí dát prášek“, sami však pro sebe nechtějí dělat nic.
S manželkou při návštěvě USA v roce 2016
Co tyhle lidi nejčastěji trápí?
Většinou bolesti zad z fyzického přetížení – při funkční poruchách, svalové dysbalanci, vadném držení těla. Většinou jsou celý den na nohách, v předklonu, manipulují s těžkými břemeny, a to za jakéhokoli počasí. Mám již vyzkoušeno, že kolagenové injekce na jejich obtíže skvěle zabírají, musejí ovšem chtít do sebe investovat. Mnozí šetří na vlastním zdraví, mají pocit, že nějaký ten prášek či obstřik to spraví. A nějaká změna životosprávy a cvičení, „to nemůžou“. A zhubnout? „Vždyť skoro nic nejím.“ Posléze, jak stárnou, přidává se artróza převážně nosných kloubů, degenerativní onemocnění páteře – spondylóza, osteochondrózy plotének, případně protruze a prolapsy – a pak leckdy nepomůže nic jiného než operační řešení.
Takže jste s kolagenovými injekcemi na Podřipsku uspěl, nebo neuspěl?
Po obtížnějším začátku se první pacienti přece jen začali objevovat a s aplikacemi jsem také já začal nabývat zkušenosti. Zlomový pro mě byl případ pacienta, ročník 1961, s impingement syndromem pravého ramene. Tento muž v 17 letech utrpěl traumatickou amputaci levého předloktí a s takovýmto handicapem zvládá pracovat na plný úvazek jako svářeč. Jeho obtíže začaly v roce 2010, léčba před příchodem do mé ambulance spočívala v podávání nesteroidních antiflogistik, fyzikální terapii a obstřicích. Provedl jsem ultrazvukové vyšetření s nálezem parciální svalové ruptury, zkusil ještě naposledy obstřik a navrhl jsem artroskopii, se kterou nakonec souhlasil. To bylo někdy v říjnu 2013. Po operaci bolesti kloubu nepřestaly a hybnost kloubu se ještě zhoršila. V polovině listopadu 2013 jsem zahájil aplikaci kolagenu jednou týdně a po třech týdnech pacient poprvé udával zlepšení. Od poloviny ledna 2014 frekvence terapie klesla na jednou za dva týdny, poslední aplikace proběhla v půlce února. Pacient byl bez bolesti a hybnost bez podstatného omezení. To mě nadchlo, ale předejte to pacientům; teprve když si o tom začali říkat mezi sebou, ledy se hnuly a začali se na injekce sami ptát. Dnes neuplyne den, abychom kolagenové injekce nepodávali. Dávám je i kolegům – zdejší dermatoložka trpí rhizartrózou palce a po sérii kolagenových injekcí určených pro malé klouby je v pořádku.
Která pacientská skupina ve vašem regionu MD injekce vyhledává nejvíce?
Jde o seniory, kteří mají před sebou ještě kus života a říkají: „Nekoukejte na peníze, pane doktore, já si zaplatím, co chci. Nekouřím, nepiju, tohle si klidně dopřeju.“ Mám jednu paní, chodí už čtvrtým rokem, vždycky jaro–podzim, aplikujeme kolagen do kolen, pak má dlouho pokoj; když se obtíže začnou znovu ozývat, zase kolena opíchneme a paní je naprosto spokojená.
To jsou ovšem lidé městští…
Mezi nimi mám naprosto bizarního pacienta, který peníze vůbec neřeší a chce jen to nejlepší. Trápí jej gonartróza 3. stupně, nejméně pět let mu navrhuji endoprotézu, ale protože ještě tuhle sezónu musí na lyže a tenisu se také nechce vzdát, tak brouzdá po internetu a vyzkoušel už vše, co je nejdražší: plazmu, kmenové buňky, nic nepomohlo. Nabízel jsem mu kolagenové injekce, ale odmítl je, protože mu přijdou příliš levné. Takovíhle pacienti jsou v pohodě a endoprotézy ho stejně neminou, čehož si je dobře vědom. Jsou horší pacienti.
Jací například?
Za prvé „prudiči“, jimž nic moc není a s nimiž se musí zacházet v rukavičkách, protože k žalobě dnes není daleko. Jednu takovou pacientku pamatuji ještě jako mladou pohlednou dívku, která se nyní, ve 42 letech, vykrmila na nějakých 105 kilo. Bolí ji záda a chce dostat invalidní důchod. Říkám jí: „Vám ale nic není, na RTG páteře není žádný nález, potřebujete shodit, cvičit, posílit svaly a zlepšit držení těla.“ Nedávno přišla, že potřebuje CT navigovaný obstřik páteře, protože jí někdo v Praze – kdo, to neřekla – sdělil, že má vyhřezlou ploténku. Tak jí říkám, že takhle to nefunguje. Vyšetřil jsem ji, klinicky nic, co by svědčilo pro výhřez. Nakonec si vyvzdorovala CT, kde se samozřejmě opět nic neprokázalo. Odcházela s tím, že si PRT CT stejně někde v Praze zařídí.
Vzpomínám na doby, kdy pacient byl pacientem a měl důvěru ke svému lékaři. Od doby, co se z pacienta stal klient, člověk musí vážit každé slovo, protože mnozí přicházejí s jasnou diagnózou a návrhem léčby, což si „vygooglili“ nebo „nasdíleli“ na sociálních sítích. Pak jsou notoričtí „nefachčenkové“, kteří jsou cíleně nemocní a chtějí hlavně invalidní důchod. Když jim nevyhovím já, zkoušejí to jinde. A co je dnes opravdu problém – obezita! Vždycky byli u nás lidé silnější, ale od poloviny 90. let už nemáme jen lidi s nadváhou, ale jsou extrémně, nebo spíše monstrózně obézní. Dřív mi v ordinaci stačila váha do 120 kilo, dnes musím mít do dvou set, 185kilový jedinec není žádná výjimka. Mám v péči jedno dítě – stále ještě 13leté, na podzim loňského roku s hmotností 127 kg, na jaře 138 kg. Jeho maminka váží 159 kg při 150 cm. Všem těmto lidem je společné, že nejsou ochotni cokoli dělat pro své zdraví.
Galerie: Jsou morbidně obézní. Jídlo je zabíjí
Lékaři často přípravky zkoušejí sami na sobě. Děláte to také tak?
Před dvěma měsíci jsem si píchal kolagen do vlastního tenisového lokte, který jsem si „vyrobil“ při úklidu zahrady po zimě, a nebyla to má první samoaplikace. V roce 2016 jsem si v USA pořídil těžkou distorzi kotníku. Týden jsem bandážoval, večer v každém motelu ledoval a pořídil si hůl. Avšak nejhorší byl zpáteční 14hodinový let, kdy jsem měl dojem, že už nedoletím, protože mám trombózu, „naštěstí“ to byl rozsáhlý lymfedém. Dva týdny po návratu domů byl seminář v Litoměřicích s dr. Meronim, s nímž jsem věc zkonzultoval, ještě jsem měl výrazný otok a rozsáhlý hematom. První injekci jsem dostal hned tam, další obstřiky jsem si už dělal sám, vnitřní kotník já, zevní manželka, do dvou měsíců bylo po problému. Nyní si vždycky tak po dvou, třech měsících, když se kotník, v němž mám navíc artrózu, ozývá, připíchnu kolagen. Mám s ním tedy i osobní zkušenost, kdy placebo efekt je u mě odbourán. Co mne těší, je, když lidi přicházejí znovu a řeknou si o další kúru.
Dr. Srch při samoaplikaci kolagenu do kotníku poškozeného těžkou distorzí
Uvedete nějaký příklad?
Chodí ke mně dvě adeptky endoprotézy kyčelního kloubu, první je gracilní a hyperaktivní paní učitelka, která má v jedné kyčli druhý stupeň poškození, ve druhé trojku. Začali jsme loni v lednu, pak přišla na podzim, nyní na jaře chodí už na třetí sérii, je s výsledkem zcela spokojená a chce to bez operace dotáhnout do důchodu. Druhá paní, 66letá, se už dopracovala 4. stupně koxarthrózy a snad na podzim se dočká endoprotézy. Chodila loni, nyní přišla, že se kyčel opět zřetelně ozývá. I s takovýmto stupněm koxartrózy to kupodivu funguje. Byť zcela bez bolestí není, cítí velmi pozitivní efekt aplikace kolagenu.
Zlomila počáteční nedůvěru místních lidí jen sdělená dobrá zkušenost?
Nejen ta. Když jsem zpočátku pacientům dával do ruky letáčky o kolagenových injekcích, doma je někam založili a zapomněli na ně. Časem mi došlo, že nejlepší je, když se ptají pacienti sami a sami se pro kúru rozhodují. Mám v tom skvělého pomocníka – sestřičku a manželku v jedné osobě, která vládne v místnosti vedle. Do čekárny jsme viditelně vyvěsili plakáty o injekcích, takže si je tam pacienti přečtou a mezi sebou zkonzultují. Pak vejdou k manželce, kde se na injekce zeptají, ona jim doplní informace a oni jsou rádi, že si popovídali. Další skvělý pomocník je můj přítel, v Roudnici působící fyzioterapeut, dříve masér národního basketbalového týmu. Přistoupil na můj návrh, že si k sobě vyvěsí informační plakáty, takže lidé od něj přicházejí ke mně s tím, zda by kolagenové injekce byly pro ně vhodné. Tak se o nich pobavíme, řeknu jim, ať si to nechají projít hlavou a dám jim do ruky leták. Nejeden řekne: „Proč mi to nepíchnete rovnou?“ Nikdy netlačím na pilu a spoléhám na spolupráci s pacientem, která je nesmírně důležitá – vysvětlím, co od injekcí mohou očekávat a co ne, zmíním, že jsem u nich nezaznamenal žádné alergické či nežádoucí projevy. Některým pacientům je rozmluvím, protože jsou jasnými adepty operačního výkonu a považoval bych za neseriózní jim slibovat efekt, který se nemůže dostavit.
Jak jsou pacienti s kolagenovými injekcemi spokojeni?
S klidným svědomím mohu prohlásit, že více než 90 % lidí je spokojeno. Mám například pacientku s roztroušenou sklerózou, která chodila jen s pomocí chodítka, bolela ji záda a u níž jsem byl absolutně skeptický. Výsledek byl tak pronikavý, že asi po 4. aplikaci přišla s tím, že si na mě musí stěžovat. Ptám se proč. „Rozbolel mě kvůli vám kotník, protože jsem začala víc chodit a stát u plotny,“ zněla odpověď.
Vidím, že si s pacienty docela užijete.
S pacienty tohoto ražení je dobré pořízení, mám však pocit, že jaksi ubývají. Kdysi, v době dávno před internetem, jsem jedné paní napsal diagnózu „digitus II. malleus“. Paní přišla domů, vzala encyklopedii, našla si, co je digitus a co malleus, za dvě hodiny byla zpátky a povídá: „Pane doktore, že prst mám, to vím, ale jak jste přišel na to, že mám vozhřivku?“ Říkám, jakou vozhřivku? „Píšete tady digitus malleus.“ „Paní, to je kladívkový prst, jinak samozřejmě vím, že malleus je vozhřivka, ale tu mívají koně, to vy nejste.“ Lidi byli vždycky zvídaví, ale dnes, kdy vládne doktor Google, jde o extrém, kdy už kolikrát přijdou rovnou s „home made“ diagnózou. Nedávno přišla paní, která na mě vyjela: „Potřebuju, abyste mi napsal renesanci.“ „Ne, to vám nemůžu napsat.“ „Tak vy mi tu renesanci fakt nenapíšete?!“ „Ne, tu renesanci vám nenapíšu.“ „Opravdu ne?!“ „Fakt vám ji nenapíšu. Vy asi myslíte rezonanci, že? Ani tu vám nenapíšu, protože jste ještě nebyla vůbec vyšetřená.“ Tohle byl výsledek jinak možná záslužné televizní osvěty, kdy chtějí něco, co vůbec nepotřebují. Stává se, že přijdou takovíhle tři v jeden den, a pokud možno hned po sobě, říkám tomu „spolčení hlupců“ podle slavného amerického románu. A pak je skupina klientů, po kterých je nutná sanitární přestávka a na jejichž adresu říkával jeden starý internista – nejprve ordinuji sapó! Na druhou stranu radost mi dělají babičky, o nichž jsem mluvil, které si na návštěvu pana doktora pořídí nové prádlo, což se pozná podle toho, že z něj zapomněly sundat cenovku, jak už hůř vidí…
MUDr. Karel Srch
Pochází z Roudnice nad Labem, medicínu vystudoval na FVL UK v Praze. Do první atestace z ortopedie pracoval na ortopedickém oddělení Krajské nemocnice v Ústí nad Labem, poté začal působit jako ambulantní specialista v Litoměřicích a Lovosicích. Po složení druhé atestace z ortopedie převzal ortopedickou ambulanci také v Roudnici n. L., již o tři roky později zprivatizoval. Významnými součástmi jeho praxe je široké využívání postupů manuální medicíny a ultrasonografie dětských kyčlí a měkkých tkání. Věnoval se dlouho také operativě – v Krajské nemocnici v Ústí n. L., na chirurgii v Podřipské nemocnici v Roudnici n. L. a od otevření ortopedie v Městské nemocnici v Litoměřicích. Skalpel ze zdravotních důvodů definitivně odložil v roce 2016.
ČLÁNKY DO MAILU