Pacienti by měli zvolnit, ale jejich život po vyšití stomie nekončí, říká sestra

Stomická sestra Veronika Toningerová ze Všeobecné fakultní nemocnice v Praze (VFN) svou práci dělá ráda. A i když se o pacienty s vývodem stará už skoro 18 let, je na ní vidět, že má stále dostatek energie, kterou jim může věnovat.

Za svoji profesi říká, že je nezbytné neustále se vzdělávat. Vždyť jen speciálních pomůcek pro stomii je nyní na českém trhu více než 1100 druhů. Často zmiňuje i to, že všechno souvisí se vším, takže pacienta je potřeba vnímat individuálně a brát v potaz všechny jeho nemoci. Ne jen tu, jež vyústila v tzv. vyšití vývodu. Ten zpočátku pacienti často vnímají jako prohru a velkou životní komplikaci. A na stomické sestře je, aby to změnila. Ale k tomu, aby člověk stomii přijal, je někdy dlouhá a složitá cesta.

Jak jste se dostala k práci stomické sestry?

Začalo to už na střední zdravotnické škole, kde jsem zjistila, že mě zajímají rány, hojení a všechno kolem toho. Navíc jsem měla i dobré učitele. Bez nich bych dnes neuměla to, co umím. Ale musela jsem si obejít vícero míst, abych zjistila, že jsem náturou chirurgická sestra. 

Nejvíc mě nasměrovalo to, že jsem po studiu na střední škole nastoupila na onkogynekologické oddělení Gynekologicko-porodnické kliniky Apolinář ve VFN. Tam jsem se setkávala s pacientkami, které měly vývod z tenkého či tlustého střeva nebo močového systému. Musely jsme se o ně postarat, ale nevěděly jsme pořádně jak. Ani pomůcek jsme moc neměly. Ve VFN byly kolegyně z chirurgické kliniky, které byly stomické sestry. Volaly jsme si je na konzultace a pomoc. A mě práce začala víc a víc bavit a zajímat. Vrchní sestra si všimla mého zájmu o obor a vyslala mě na certifikovaný kurz „Péče o stomika“, jehož jsem dnes garantem. Po absolvování kurzu jsem byla tedy stomickou sestrou pro dané pracoviště. Po domluvě s vedením jsem na klinice rozšířila portfolio stomických pomůcek. V mezidobí jsem vystudovala při zaměstnání vysokou školu. Když mi přišla nabídka, abych přestoupila na Chirurgickou kliniku VFN, a mohla se tak více věnovat stomickým pacientům, neváhala jsem ji přijmout. Po čase jsem si ještě rozšířila vzdělání v podobě specializace ve všeobecné chirurgii.

Kolik stomických sester ve VFN je?

Na I. chirurgické klinice jsme tři a na starosti máme v poradně kolem 250 pacientů, které u nás vybavujeme pomůckami. Krásné na tom je to, že jsme tým, který je stejně smýšlející a hlavně zastupitelný. Víme, co chceme, nehádáme se a jsme tu pro pacienty.

Anička s Danielou jsou v poradně, mají na starosti pacienty na klinice a objednané pacienty na kontroly ve stomické poradně. Já jsem konzultantka pro celou nemocnici, takže když na klinikách mají pacienty s komplikovanou stomií či si nevědí rady, zavolají a já tam jdu. Mám také na starosti dokumentaci, standardy, tvorbu edukačních materiálů. Úzce spolupracuji s vrchními i staničními sestrami, dále i s lékaři interních klinik, převážně z metabolických jednotek, a s paliativním týmem VFN. Vyjednávám a vytvářím portfolio stomických pomůcek s náměstky a obchodním úsekem. Pořádám workshopy pro zaměstnance, jednotlivá školení na klinikách. Naší snahou je mít na všech klinikách ve VFN, kde se vyskytují pacienti s vývodem, stomické sestry, což se daří. Je nás celkem 14.

Autor: Vitalia.cz/Karel Choc

Stomické sestry z VFN Veronika Toningerová, Daniela Fišerová a Anna Froňková

S čím pacientům se stomií pomáháte?

Naše práce spočívá už v přednemocniční péči. Pokud pacient ví, že ho čeká vyšití stomie, může se k nám předem objednat na konzultaci. My mu vysvětlíme, co ho čeká, ukážeme mu pomůcky a zodpovíme všechny jeho dotazy. Jde o tzv. preedukaci. Výhodou je, že už nás pacient zná, a učení je tak po operaci rychlejší a efektivnější. Má totiž čas srovnat si myšlenky.

Samozřejmě jsou stavy, kdy je nutné operovat akutně. Třeba u náhlých příhod břišních. U nich není prostor pro preedukaci. Pacient jde akutně na sál a tam se dle nálezu rozhodnou chirurgové, zda je nutná stomie, či nikoliv. Horší situace je to pro pacienta, ten se po narkóze vzbudí a na břiše má sáček. Proces učení je pak složitější a delší, neboť se pacient s nastalou situací musí smířit a přijmout fakt, že má stomii. Ale od toho tu jsme, abychom pacientovi pomáhaly.

Jsem velice ráda za to, že máme prostor stomické poradny, kde můžeme v klidu s pacienty hovořit a edukovat je. Díky poradně je zachována intimita, soukromí pro daného pacienta a klid, který potřebuje k tomu, aby se vše naučil. Řešíme s nimi vhodné spodní prádlo, oblečení, stravování, cestování, sexualitu, co dělat v případě komplikací nebo kontroly a mnoho dalšího.

V čem je vaše práce specifická?

Práce stomické sestry je psychicky velmi náročná. Dnes a denně sdílíme životní příběhy pacientů, leckdy se staneme součástí rodiny. Psychická stabilita sestry je proto, z mého pohledu, hodně důležitá. Měla by být empatická a erudovaná, měla by umět naslouchat a umět se správně rozhodnout. A hlavně mít široký multioborový přehled.

Na začátku máte pacienta v šoku, který stomii nechce přijmout, a proto jsme tady, abychom ho vrátili zpátky do života, uklidnili ho. Aby fungoval, se stomií to uměl a byl šťastný. Devíza stomické sestry je, že dokáže pacientovi poradit. Ale hlavně je pro něj takzvaný přítel na telefonu. Takže pacient ví, kam se má obrátit nebo kam má přijít, když nás potřebuje.

A daří se vám vrátit je do života?

Daří. Nedávno jsme zvládli stomii u dvanáctiletého chlapce. Jiný pacient mi říkal, že od té doby, co má vývod tlustého střeva, tak je šťastný, protože nepotřebuje tak často na toaletu, a nemusí tedy řešit zácpy na dálnici. Nebo jsem měla devadesátiletou pacientku, která mi po operaci řekla: „Verunko, tak já teď začnu žít jiným životem.“ Protože s vývodem už neměla průjmy a byla spokojená. V devadesáti letech, když vám člověk zavolá, že to zvládá a že třeba jezdí na rotopedu, tak si uvědomíte, že pacienti jsou hnacím motorem. Řeknete si, proč vlastně řešíme malichernosti. Člověk přestane vnímat nepodstatné věci, protože vidí, že i jeho se zdravotní komplikace mohou týkat.

Kde bývá vývod zpravidla umístěný?

Je to buď pravá, nebo levá strana břicha. Stomie by měla být pod úrovní pasu, nad místem, kde se kůže zřasí při předklonu. Při velkém zvrásnění břišní stěny by stomie měla být nad kožní řasou, neměla by být pod ní. U obézních pacientů musí jít výše. Ale u každého je to individuální, protože každý máme jiný tělesný profil. Tedy takové ty vlnky, které máme na břiše, když si sedneme. A každý jinak vypadáme vsedě, vestoje a vleže.

Pro nás je ideální, když můžeme místo vyšití vývodu označit společně s operatérem. Ideálně, aby byla stomie vyšita nad povrch těla, protože pak na něm pomůcky drží lépe. Ale ne vždy se to podaří, protože většina našich pacientů na operačním sále skončí náhle a nejde u nich předem nic plánovat. Někdy je zase umístění a výška stomie závislá na tom, co dovolí pacientovo onkologické onemocnění. Respektive celkový nález v dutině břišní.

Jak pacienti na stomii reagují?

Někdo ji vezme tak, že už to tak je a nic s tím nenadělá. Ale hodně pacientů má pocit, že jim končí svět. A od toho jsme tady my, aby věděli, že na to nejsou sami.

U pacientů, kteří mají stomii nově vyšitou, se snažíme, aby měli jednu stomickou sestru, která se jim věnuje od operace po propuštění. Na propuštění z nemocnice my ani lékaři netlačíme. Dokud pacient svoji situaci opravdu nezvládá tak, aby mohl jít domů, tak prostě domů nejde. To už by musela být opravdu krizová situace s nedostatkem míst, ale i to se stává. Snažíme se však tomu předcházet a pacientům se věnujeme intenzivně.

Důležité je, že kromě pacienta spolupracujeme i s jeho rodinou, které dokážeme nahrát na video, nebo nafotit návody, jak o stomii pečovat a jak používat pomůcky, protože někteří pacienti si na vývod vsedě, vleže ani vestoje nevidí a potřebují pomoc. Spolupracujeme proto také s agenturami, které zajišťují domácí péči.

Pacienti mají také možnost využít dobrovolníky, kteří k nám chodí díky spolupráci s pacientskou organizací České ILCO. Tito dobrovolníci sami mají stomii, takže se dokáží lépe vcítit do jejich situace a probrat s nimi různé otázky, které je zajímají. Navíc ILCO má nově dobrovolníka-muže, což je fajn, protože tomu se muži svěří snáze. Jen tedy nyní máme potíž v tom, že kvůli covidu máme zákaz návštěv a ten se vztahuje i na dobrovolníky.

Lze se stomií dělat úplně všechno? 

Se stomií život rozhodně nekončí. Máme mnoho pacientů, kterým pomohla a fungují s ní úplně normálně. Sportují, posilují, chodí po horách, plavou, jezdí k moři, koupou se v bazénu… Nedávno jsem viděla, že i ragby jde hrát. Ale vířivka by nejspíš nebyla moc vhodná, protože bublinky by mohly odloučit pomůcku od těla.

Ale obecně platí, že pacienti by se neměli moc přetěžovat. Měli by dělat jen to, na co se cítí a co jim jejich případná přidružená onemocnění dovolí. Musí také trošku pozměnit svůj životní styl, zpomalit tempo, zvolnit, být k sobě zodpovědnější, víc si plánovat den a přizpůsobit denní rytmus tomu, kolik a kdy jim stomie odvádí. Třeba když mají vývod z tenkého střeva, tak si musí v noci nastavit budík, aby si sáček vypustili a tím předešli nehodě. 

Může stomik chodit do práce?

Ano. Ale třeba dělník se na stavbu už zpátky nevrátí, protože nemůže zvedat těžká břemena. Když ale někdo pracuje v kanceláři, tak to většinou zvládá i se stomií. Mezi pacientkami máme i všeobecné sestry a ty také svoji práci dávají. Těžko v tomto paušalizovat. Každý jsme jiný a každý reagujeme a uzdravujeme se jinak.

Existují nějaká zdravotní rizika, která se s vývodem pojí?

Protože pacienti po každé operaci břicha mají oslabenou břišní stěnu, mají také vyšší riziko vzniku kýly. Takže stomici po operaci musí dodržovat „šestinedělí“. To znamená nezvedat těžká břemena nebo si při kašlání musí držet břicho. Vstávat přes bok. Nosit břišní pás. Se stomií by si měli také hlídat váhu, protože když rychle a hodně přiberou, nebo naopak shodí, tak jim nebude sedět vybraná pomůcka a pak může docházet k zatékání střevního či močového obsahu pod podložku a poškozovat kůži okolo stomie, což je bolestivé.

Je také docela časté, že když má pacient vývod z tenkého střeva, může se stát, že mu nadměrně odvádí stolici. V takovém případě může dojít k dehydrataci, minerálovému rozvratu a může skončit v nemocnici na parenterální výživě. Pacientům se vývod po čase mění, mělo by se adekvátně na daný stav reagovat a pomůcku pozměnit při kontrolách stomickou sestrou. U pacientů s kolostomií může docházet ke stenóze (abnormální zúžení ústí střevního vývodu, pozn. red.), proto by měli pacienti po předchozím poučení ústí stomie pravidelně rozšiřovat. Dále může dojít například k prolapsu střeva, alergické reakci na materiál, krvácení, otlaku či retrakce a dalším komplikacím. 

• 
• 
• 

Dalších 14 fotografií

Čeho se stomici nejvíce obávají?

Úplně na začátku s nimi nejvíce řešíme strach, že jim pomůcka podteče, rozbalí se nebo že si sáček nestačí vylít včas. Řeší i to, že budou mít větší plynatost, že bude vývod vydávat zvuky a že budou cítit.

Jsou obavy z protečení oprávněné?

Jsou i nejsou. Pokud má pacient stomii v úrovni nebo pod úrovní břišní stěny, tak to znamená, že tam musíme vrstvit materiál, dělat komínky, aby střevní obsah nezatékal pod pomůcku a nedráždil kůži, a někdy trvá, než najdeme tu správnou pomůcku. A toto musí pacienti zvládat i doma. To je pro ně ale složité a bojí se toho. Ale někdy si přidávají pacienti starosti sami. Třeba tím, že si nechají přeplnit sáček a on se jim gravitací utrhne. Nebo nedodržují dietní doporučení lékaře.

Kolik tekutiny sáček, který stomici používají, pojme?

Každý výrobce to má jinak. Někteří dodávají pomůcky o objemu 650 mililitrů, jiný výrobce má třeba 800 mililitrů. Někteří výrobci nabízejí pomůcku s trubicovou výpustí, což lze napojit na sběrný sáček o objemu 2 litrů.

Jak často je musí pacienti vyprazdňovat?

Záleží, kolik toho jejich střevo či močová soustava odvádí a kolik mají příjmu tekutin. Někdy mají pacienti mnohalitrové odpady za den a někdo má jenom do jednoho litru. Také záleží na typu stomie.

Je drahé mít stomii? 

Pro pacienta ne, ale pro jeho zdravotní pojišťovnu ano. Minulý rok se krátily limity, už se třeba nemohlo napsat 8 vyrovnávacích past, ale jen jedna, což je nepříjemné. Ale zvládáme to, protože k nim můžeme psát další pomůcky a příslušenství, takže dá se to vybalancovat.

Kolik typů pomůcek pacient potřebuje? 

Jsou odstraňovací a čisticí pomůcky, vyrovnávací a přídržné pásky, těsnicí manžety, těsnicí kroužky, ploché, konvexní, jednodílné, dvojdílné, výpustné či uzavřené systémy… Pacient proto potřebuje naráz, dejme tomu, tak osm různých pomůcek. My je můžeme předepisovat napříč různými firmami, takže pacient má třeba produkty šesti různých značek, za což jsem ráda, protože díky tomu je můžeme nastavit přesně podle toho, co konkrétní pacient potřebuje. Pomůcky od různých výrobců kombinujeme rády. A stomik je neplatí, což v jiných zemích takto není. Tam třeba mají nárok na pomůcky, které se lepí na tělo, ale to příslušenství, třeba mýdla a další čisticí a odstraňovací pomůcky, pojišťovny už nehradí.

Jak se změnily pomůcky od doby, kdy jste začínala?

V hluboké historii byl k dispozici pouze tzv. Jánošíkův pás. Když jsem začínala já, tak jsme měly ploché, tedy rovné pomůcky, kterých bylo poměrně dost. A pak jsme měly jednu nejhlubší mističku do té nejhlubší prohlubně. A o moc víc toho nebylo. Pak ale začaly firmy více přemýšlet o individuálních tělesných strukturách, nerovnostech, kožních řasách… Trendem doby je zaměření na konvexní typy pomůcek, stále se inovují a přibývají další. Prostě jsou pro pacienty daleko lepší, přilnavější a je na ně méně alergických reakcí. Na druhou stranu se může stát, že to, na co jsme byly zvyklé, z trhu s novinkami mizí.

Je mezi pomůckami něco, co vám stále chybí?

Pořád toužím po superhluboké pomůcce, protože je stále hodně stomií pod úrovní břišní stěny. Je to dáno i tím, že stále více pacientů trpí obezitou. Ale takzvaný konvexní systém potřebuje někdy i pacient hubený či podvyživený, protože má kožní řasy nebo nerovnosti břišní stěny.

Pracují už výrobci na takové pomůcce?

Já doufám, že někdy budou. Nebo na něčem trochu podobném.

Kdy myslíte, že bude superhluboká pomůcka pro pacienty dostupná?

Já bych ji chtěla hned zítra, vlastně už včera bylo pozdě. Ale dát nový výrobek na trh trvá neskutečně dlouho, protože jej musí někdo vyvinout, vložit do jeho vývoje a výroby spoustu peněz, mít továrnu na takovou specifickou výrobu… Tak uvidíme, co budoucnost přinese.

Vzpomínala jste na devadesátiletou pacientku, která stomii zvládala výborně. Utkvěl vám v paměti ještě přístup či příběh jiného pacienta?

Takových je hodně. Ale asi nejvíc jde o pacienty, kteří byli na pokraji života, ale přežili a fungují celkem v pohodě ve všech směrech. 

Jsou to pacienti, u kterých jsme s kolegyní řešily takzvané břišní katastrofy. Po nich se pacienti hojili třeba i rok, byli hospitalizovaní a my jsme celou dobu byly u toho. Nejprve jsme viděly zdevastovanou břišní oblast, kde byly různé píštěle, všude odváděná stolice… Jsou pacienti, kteří podstoupili třeba 40 narkóz. Jejich převazy byly obden a trvaly tři hodiny, a to po dobu šesti měsíců, což pro nás bývá fyzicky, psychicky i materiálově neuvěřitelně náročné.

A u těchto pacientů jsme docílily toho, že šli třeba po čtyřech, šesti nebo devíti měsících domů. U některých lékaři později stomii zanořili, takže jsou bez ní. Odměnou je pro nás jejich úsměv a vidina života, který měli na vlásku. To, čím si prošli, vám zůstane před očima nadosmrti a připomíná vám to, jak moc máte zodpovědnou pozici.

Bc. Veronika Toningerová

Vedoucí týmu stomických sester na I. chirurgické klinice 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Je garantem certifikovaného kurzu pro budoucí stomické sestry, přednáší na odborných akcích, podílí se na vzniku edukačních materiálů a s některými dalšími kolegyněmi se s postřehy z praxe podílí na inovaci výrobků pro stomiky. Spolupracuje také s projektem NEJSEMTABU a pa­cientským sdružením České ILCO, které pořádá anketu Moje stomická sestra, kam byla Veronika Toningerová v minulém ročníku pacienty nominována.