Fakt, že máme na zádech lopatku, si uvědomíme většinou až tehdy, když se na ní potřebujeme poškrábat. Tato trochu opomíjená kost má přitom v našem těle významný úkol. „Lopatka je velmi důležitá součást horní končetiny,“ říká profesor Jan Bartoníček, špičkový ortoped, přednosta Ortopedické kliniky 1. Lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Ústřední vojenské nemocnice v Praze. A také vyhlášený „specialista na lopatky“, který spolu se svými kolegy shromáždil během patnácti let soubor zlomenin lopatek mimořádného rozsahu. Jeho základem je RTG dokumentace více než čtyř stovek pacientů, jejichž analýza přinesla řadu nových, do té doby neznámých poznatků.
Pád z kola: lopatka je první část těla, která se „potká“ se silnicí
Lopatka je přibližně stejně velká jako ruka dospělého muže. Prohlížím si transparentní zažloutlou kost, zatímco prof. Bartoníček ukazuje, jak je lopatka v těle uložená a k čemu slouží.
„Lopatka a klíční kost jsou součástí ramenního pletence. Jeho úkolem je připojit horní končetinu k trupu, a přitom zajistit co největší rozsah jejího pohybu. Kdybychom lopatku a klíček neměli, horní končetina by visela téměř bezvládně podél těla. Lopatka nese jamku ramenního kloubu a díky své mobilitě se natáčí tak, aby v každé poloze paže poskytovala hlavici pažní kosti (součást ramenního kloubu) pevnou oporu. Samotné vazy a svaly by stabilitu ramenního kloubu nezajistily. Představte si vzpěrače, který drží nad hlavou dvousetkilogramovou činku, bez rotace lopatky by tuto zátěž neudržel.“
Zlomeniny lopatky jsou relativně vzácné, protože lopatka je ze všech stran obalena svaly, a navíc je uložena na pružné hrudní stěně. „Proto jsou velmi často zlomeniny lopatky doprovázeny i zlomeninami žeber,“ popisuje lékař. „Na našem pracovišti operujeme zlomeninu lopatky přibližně jednou za měsíc, řada zlomenin totiž operační léčbu nevyžaduje.“
„Anatomická stavba lopatky je velice komplikovaná, takže její poranění jsou značně variabilní. Závisí to mimo jiné i na energii úrazového násilí. Jeho působením dochází ke zlomeninám těla lopatky, výběžkům lopatky (např. nadpažku), ale nejzávažnější jsou poranění kloubní jamky. Ta mají za následek nestabilitu ramenního kloubu, omezení pohybu, bolest a vznik poúrazové artrózy. Jednotlivé typy zlomenin se liší i počtem kostních úlomků a jejich dislokací.“
Ke zlomeninám lopatky dochází různým způsobem. „Často je to tzv. vysokoenergetické násilí, nejčastěji při dopravních nehodách ve vysoké rychlosti či při pádu z výšky. V těchto případech hovoříme o tzv. polytraumatizovaných pacientech, kteří mají řadu závažných poranění celého těla a někdy svá poranění nepřežijí.
Nejčastěji však bývá lopatka poraněna při pádu z kola nebo pomalu jedoucí motorky. „Při pádu je rameno, resp. lopatka, první částí těla, která se setká se silnicí. Tato středně energická poranění vedou často k poranění kloubní jamky. Někdy jsou doprovázena zlomeninami klíční kosti, pažní kosti a žeber. Specifickou kapitolu představují poranění okrajů kloubní jamky vznikající při luxaci ramenního kloubu. Vídáme je i u starších pacientů, většinou v důsledku obyčejného pádu při chůzi,“ popisuje prof. Bartoníček. V souboru má nicméně i několik průstřelů lopatky.
„Zahojí se to dobře samo,“ platí jen někdy
Přestože zlomenin lopatek je relativně málo, v poslední době jich přibývá v důsledku narůstajícího počtu autohavárií a dalších dopravních úrazů. Výrazně se zlepšila diagnostika těchto zlomenin, především zavedení CT (výpočetní tomografie). „U polytraumatizovaných pacientů se dříve řada zlomenin přehlédla. Akutní péče se soustředila především na život zachraňující výkony, tj. na vážná poranění hlavy, hrudníku, břicha, na lopatku se nemyslelo. Tím, že se u všech polytraumatizovaných pacientů začalo standardně používat CT vyšetření, zpřesnila se i diagnostika řady poranění.“ U pacientů v ohrožení života je ošetření lopatky až na konci léčebného postupu. Jinak je to u pacientů, kde poranění lopatky dominuje, tedy zmíněné středně energetické úrazy.
Zlomeniny lopatky se hojí velmi dobře. Je to dáno velmi dobrým cévním zásobením z okolních svalů. Proto se o lopatce dlouhá léta tvrdilo, že její zlomeniny není nutné operovat, protože výsledky konzervativní (neoperační) léčby jsou velmi dobré. „Jenže časem se ukázalo, že v řadě případů s velkým posunem úlomků, kdy se zlomenina zahojí v neanatomickém postavení, dojde postupem času k výraznému zhoršení funkce ramenního kloubu,“ popisuje prof. Bartoníček. To je zvláště patrné u mladších, fyzicky aktivních pacientů. Toto zjištění vedlo k přehodnocení léčebných postupů a zhruba posledních patnáct let je řada zlomenin léčena operačně.
Patnáct let s lopatkami
Pro rozvoj operační léčby zlomenin lopatky měla zásadní vliv výpočetní tomografie (CT). Ta je schopná vytvořit prostorovou (třídimenzionální) rekonstrukci poraněné kosti. Tato rekonstrukce umožňuje vytvořit si přesnou představu o typu zlomeniny, posunu úlomků, určit léčebný postup, eventuálně naplánovat operační přístup a způsob stabilizace zlomeniny.
„Měli jsme to štěstí, že jsme se začali operační léčbou zlomenin lopatky zabývat v dobách, kdy většina pracovišť u nás i ve světě léčila zlomeniny lopatky konzervativně. Začínali jsme jako samouci, opřít jsme se mohli pouze o několik studií publikovaných v literatuře, a především o vlastní anatomické studie,“ vzpomíná prof. Bartoníček. Postupně si vytvořili vlastní diagnostický postup včetně CT, stanovili indikace k operaci, a hlavně si systematicky kontrolovali výsledky léčby. Když „se to rozkřiklo“, začali jim zlomeniny lopatky posílat z řady pracovišť nejen v Čechách, ale i na Moravě. „Díky tomu se nám s kolegou, doc. Tučkem, podařilo během patnácti let vytvořit soubor více než 400 zlomenin lopatky, z nichž 135 bylo operováno. Větší soubor má pouze prof. Cole z USA, zhruba 600 případů, ale ten má na zlomeniny lopatky specializovanou kliniku. Součástí naší práce byly i odborné publikace nejen v domácí, ale i světové literatuře. To vedlo i k tomu, že jsme byli požádáni napsat kapitolu o zlomeninách lopatky do řady významných světových učebnic traumatologie.“
Zlomeninu lopatky utrpěl i „největší Čech“ a jeho otec
Zlomeniny lopatky pronásledují lidský rod od pravěku, jak potvrzují archeologické vykopávky. „První historicky doloženou osobou, která utrpěla zlomeninu lopatky, je český král Jan Lucemburský. Jednalo se o střelné poranění, které bylo zřejmě smrtelné. Stalo se tak v památné bitvě u Kresčaku v srpnu 1346. Jeden z šípů vystřelených anglickými lučištníky pronikl lopatkou do hrudníku panovníka, jak před lety zjistil náš slavný antropolog, profesor Emanuel Vlček.“
Zlomeninu lopatky utrpěl i Janův syn, římský císař a český král, Karel IV. Při nedávných oslavách 700. výročí jeho narození revidoval prof. Bartoníček původní radiologickou dokumentaci prof. Vlčka. Přitom zjistil, že císař utrpěl zřejmě luxaci pravého ramenního kloubu spojenou s odlomením předního okraje kloubní jamky lopatky.
Při zkoumání dokumentace ostatků otce vlasti bylo objeveno dosud neznámé poranění – zlomenina lopatky (kresba Pavel Koutský)
Poranění se zhojilo v mírné dislokaci, která umožnila jeho identifikaci. Kdy se tak stalo, není možné zjistit. Podle záznamu kronikářů se nabízí Karlova první bitva v Itálii v r. 1332, ale stejně tak i již zmíněná bitva u Kresčaku. Nebyl to jediný Karlův úraz. Za svůj život jich utrpěl několik, z nich některá velmi vážná, např. zlomeninu krční páteře, zlomeninu dolní čelisti i zlomeninu krčku levé stehenní kosti, na jejíž následky zemřel.
Surfař
V souboru zlomenin lopatky mají lékaři Ortopedické kliniky zaznamenány i některé neobvyklé případy. Prof. Bartoníček si vzpomíná třeba na unikátní příběh pacienta, říkejme mu surfař. „Jednalo se o Čecha, který vyrazil surfovat na Havaj. Obrovská vlna spláchla nejen jeho, ale i dalších pět surfařů. Všichni byli ošetřeni v místní nemocnici. Oněch pět, kteří utrpěli poranění krční páteře, bylo na místě operováno. Když však místní lékaři zjistili u našeho surfaře komplikovanou zlomeninu lopatky, řekli mu: Jeďte domů, tohle my operovat nebudeme!“ Po návratu si surfař našel pomocí internetu pracoviště, kde mu lopatku ošetří. A tak se ocitl v Ústřední vojenské nemocnici. Díky tomu má prof. Bartoníček ve svém počítači fotografii mladého muže klouzajícího na prkně po vlnách a vedle RTG jeho lopatky „rozložené na prvočinitele“. Následuje několik snímků z průběhu operace. „Jako malý kluk jsem zbožňoval stavebnici Merkur. A zůstalo mi to dodnes,“ komentuje lékař s nadsázkou „dlažky a šroubky“ připomínající tuto populární dětskou stavebnici, kterými sestavoval kost dohromady. Na dalších obrázcích je vidět již úspěšně se hojící pacient.
Tyto obrázky jsou jedny z mnoha, které má profesor Bartoníček ve svém unikátním archivu. Kdo ví, zda by dnes Karel IV. na své zranění nedostal nějaké ty „součástky z Merkuru“. Jisté je jedno – ať by k úrazu lopatky přišel kdekoli, poslali by ho za profesorem Bartoníčkem.
Prof. MUDr. Jan Bartoníček, DrSc.
Od roku 2011 působí v Ústřední vojenské nemocnici v Praze, nejprve jako primář Oddělení ortopedie, traumatologie a rekonstrukční chirurgie, od roku 2012 jako přednosta Kliniky ortopedie 1. LF UK Praha a ÚVN. Je autorem řady odborných publikací včetně zahraničních. Od roku 1990 je členem zkušební komise pro atestace z ortopedie. Od roku 2009 přednáší anatomii pohybového aparátu na Anatomickém ústavu 1. LF UK v Praze, se kterým spolupracuje více jak 40 let.
ČLÁNKY DO MAILU