Placebo a nocebo: psychická síla léků je ohromná

Jak funguje placebo 

Výraz „placebo“ je obecně vžitý a často mu přiřazujeme pejorativní nádech. V očích veřejnosti je to takový drobný podvůdek, který na nás lékaři chystají, snad i proto, abychom se přesvědčili, že vlastně nemocní nejsme. Podle ředitele Národního ústavu duševního zdraví prof. Cyrila Höschla může být ale placebo velmi účinné:

„Placebo je jakýsi lék v uvozovkách. Nemá farmakodynamicky působící substanci, ale formálně vypadá jako účinný lék,“ vysvětluje psychiatr. „Jeho působení je považováno za víceméně psychologické.“

Což ale podle odborníka není tak úplně pravda. Především v psychiatrii se díky užití placeba odehrávají v mozku změny, které u těch, co na ně umí reagovat (což také nejsou všichni), vypadají úplně stejně jako změny po antidepresivech nebo jiných účinných látkách. Jako by náš mozek věděl, jak má na placebo reagovat. Pochopitelně ale u určitých diagnóz a také podle jakési citlivosti každého z nás.

„Skvělým modelem na studium efektu placeba je bolest,“ pokračuje Cyril Höschl. „Ta má totiž svou složku, stimulovanou drahami bolesti, které jsou osazené opiátovými receptory. Ale má i svou složku psychologickou, tu můžeme nazvat dráhy očekávání.“ A poslední součástí našeho vnímání bolesti je složka afektivní. Ve výsledku pak platí, že aby některé léky působily, musíme vědět, že nám je někdo (například do infúze) přidává. Léky tak působí i psychologicky.

Nocebo – odvrácená tvář léčby

Do ordinace praktické lékařky zavolá pacientka, která začala užívat antibiotika. Má strach, že jí příliš stoupl tep. Přečetla si totiž v příbalovém letáku, že vybrané léky mohou ovlivňovat činnost srdce. Typický příklad nocebo efektu. Je to totéž, co placebo, ale opačně.

„Například vám zdravotník řekne, že dostanete lék, po kterém většina lidí zvrací,“ uvádí příklad Cyril Höschl. „I když v té chvíli užijete místo něj neúčinnou látku, najednou vám začne být na zvracení.“

Už latinský překlad – noceo = škodím – vysvětluje vše. Placeo znamená potěším, tady jde o přesný opak. Nevhodná prezentace léku, špatné zkušenosti někoho, komu důvěřujeme, podrobně studovaný příbalový leták. To vše a mnoho dalšího způsobuje nocebo efekty. 

„Na efekt léků působí i barva tablety nebo vzezření krabičky. To vše posiluje nebo zmenšuje účinnost léku,“ uvádí překvapivá fakta lékař.

Galerie: Barvy léků taky léčí

• 
• 
• 

Dalších 11 fotografií

„Záleží i na kulturním kontextu a na tom, co kdo řekne. Pokud přátelé řeknou ‚to zkus, to mi pomohlo‘, může to pak znamenat třeba i 10–20 % účinku léku,“ doplňuje.

Lékař, sestra, pacient a komunikace

Do hry tak kromě účinnosti léků vstupuje úroveň a způsob komunikace mezi lékařem a pacientem. Na tu by měl být dostatek času, což je obvykle jen teorie, kterou praxe ambulancí a dalších zdravotnických zařízení zhatí. Přitom se ukazuje, že při nevhodné prezentaci léčivého přípravku může dojít právě k nocebo efektu, tedy opaku placeba. A naopak: správnou, vhodnou a pozitivní komunikací lze nocebo efektu zabránit. Nocebo efekt zhoršuje setrvání v léčbě, pacient přichází o medikaci, zvyšují se tím náklady na jeho léčbu a nakonec se i ztrácí důvěra mezi pacientem a lékařem.

Lékař i sestra by měli mít kromě dobré znalosti problematiky léků také základní komunikační schopnosti o tom, jak mluvit s pacientem. A kolik mu toho říci. „Důkladná informovanost pacientů je z právního hlediska samozřejmě v pořádku,“ říká Cyril Höschl. „Ale z psychologického hlediska může i škodit, když není doplněna odpovídající informací ze strany personálu. A tady je prostor pro komunikaci mezi lékařem a sestrou.“

Paciente, co máš vědět?

Jednoduše by se dalo říct, že pravdu, která ale nepoškozuje. Praxe je složitější.

Mají nás lékaři o všem předem informovat? Říct nám, co může a nemusí nastat? Nebo předat jen základní informaci a zbytek nechat na naší zvědavosti a asertivitě? Pravda, která nestraší, se zdá být jako ideální možná forma komunikace. Informace o tom, že rakovina prsu je smrtelné onemocnění, je pravda. Ale také ji dnes přežije mnohem více žen než před třiceti lety (také pravda). Rozdíl v tom, jak na nás stanovení diagnózy zapůsobí, je patrný.

Autor: Vitalia.cz / Karel Choc

Cyril Höschl: „Nejméně účinný je lék, který nepolykám.“ A to se děje běžně.

„Podobně optimisticky lze předávat informace i o vedlejších účincích léků,“ doplňuje Cyril Höschl. „Ano, po Acylpirinu se u pacienta může objevit velmi vzácný syndrom, na který zemře. Ale stane se to asi tak vzácně, jako že se zabijete při letu na Mars.“ Vše se dá řešit přidáváním informací o pravděpodobnosti a volbou formulace. Je přece velký rozdíl v tom, když vám zdravotní sestra řekne, že po konkrétním léku cítí nežádoucí účinky dvě třetiny pacientů, oproti informaci, že třetina z nich ho snáší velmi dobře. Věcně jde o stejnou informaci, psychologicky je to velký rozdíl.

Pacientům by se podle psychiatra měly informace předávat podpůrnou, nepoškozující formou. To může významně ovlivnit placebo a nocebo efekty léčby.

Farmakofobní pacienti

Dobře volené informace také mohou snížit počet tzv. farmakofobních pacientů. To jsou ti, kteří podrobně prostudují příbalový leták a okamžitě klesá jejich ochota spolupráce na léčbě. Prostě nejsou s lékařem na jedné lodi, a to má zásadní vliv na (ne)úspěch léčby. Jak říká Cyril Höschl: „Nejméně účinný je lék, který nepolykám.“ A to se děje běžně.

„Pacient se vystraší všemi možnými vedlejšími účinky, které si přečte v příbalovém letáku,“ popisuje odborník. „I když některé z nich mají stejnou pravděpodobnost, jako že na vás ve městě spadne balkon,“ dodává s nadsázkou.

To už ale pacient neřeší, takové „jedy“ odmítá užívat, a dokonce to občas ani neoznamuje lékaři. Začarovaný kruh je na světě. Placebo i nocebo jsou tedy zásadní důležité fenomény, které musí moderní medicína brát v potaz.

Na co kdo z nás „slyší“?

Jste placebo „reaktor“, nebo placebo „rezistentní“? I to je ve hře, pokud jde o léčbu vašich nemocí. A pak samozřejmě diagnóza. Zlomenou nohu placebo efekt nevyřeší, i když zrovna to je vyhrocený příklad. Velký efekt může mít placebo především v psychiatrii, například u lehčích případů deprese – profesor Höschl mluví dokonce až o 40% účinnosti.

Obecně ale má na výsledky léčby velký vliv i přístup a osobnost pacienta. A je to těžká disciplína a zkouška pro nás všechny – podepisovat třeba informované souhlasy se zákroky v nemocnicích, které řeší, komu se v případě našeho úmrtí předají věci, je totiž zásahem do psychiky i toho nejsilnějšího „placebo reaktoru“, jaký si umíme představit. I proto je komunikace mezi lékaři, sestrami a pacienty do budoucna jistě jedním z velkých témat medicíny obecně.

Odborná spolupráce:

Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc.

Psychiatr, vysokoškolský pedagog, působí jako ředitel Národního ústavu duševního zdraví a přednosta Psychiatrické kliniky 3. LF UK. Věnuje se také publicistice a popularizaci vědy.