Specializací Vladimíra Holoubka je sice ortopedie, ale zkušenostmi dospěl k tomu, že v medicíně je nezbytný komplexní přístup. I když k němu pacient přijde s bolestmi krční páteře, podívá se nejprve na základnu – tou jsou nohy. „Faktorů, které se projeví v celém pohybovém řetězci, může být celá řada. To je důležité odhalovat. Když to neudělám, vystavuji se riziku, že se pacient bude pořád vracet,“ říká.
Pane doktore, jako ambulantní specialista působíte více než třicet let. Co je ve vaší dlouhé dráze konstantou a co proměnnou?
MUDr. Holoubek došel na základě dlouhodobého studia, pozorování a měření k poznání, že určité anomálie plosky a nožní klenby mají dalekosáhlé důsledky pro celý pohybový aparát.
Po celou dobu dělám ortopedii v plné šíři. To např. v rehabilitaci znamená, že když k lékaři dříve chodili pacienti s bolestmi zad, udělala se manipulace a mobilizace v daném segmentu a pacient se poslal na cvičení. Nemocní však nebyli vnímáni v celém komplexu, proto se mnozí pořád vraceli. Začal jsem se zajímat, proč se stále vracejí, a to mne přivedlo ke studiu funkce svalů a svalového aparátu jako takového. Zjistil jsem, že pohybový aparát je velmi komplexní a úlohu v něm sehrává i periferie, tzn. postavení nohy a hlavně centrální nervový systém. Začal jsem více studovat problematiku nohy, což mě přivedlo k podologii, tedy vyšetření nohy, a stal jsem se tak s dr. Miroslavem Havrdou jedním ze zakládajících členů podiatrické společnosti. Důkladným studiem architektury a funkce plosky jsem posléze zjistil, že dochází k řetězení funkčních poruch v pohybovém aparátu, které jsou spojeny s bolestivostí a poruchou funkce svalů.
O jaké funkční poruchy jde?
Svalové spasmy, jež se řetězí od plosky až ke krční páteři. Tohle dobře znaly starší rehabilitační sestry, nejlépe známá Ludmila Mojžíšová. Ta jako jedna z prvních řetězení svalových spasmů popsala. Jejich povolováním spolu s odstraňováním blokád bederní páteře pak měla dodnes vzpomínané úspěchy, kdy „mobilizované“ ženy konečně došly vytouženého otěhotnění. Při blokádě sakroiliakálního kloubu dochází k napětí děložních vazů, které jdou přes vejcovod, a při povolení svalu pánevního dna dojde k povolení těchto ligament a uvolnění průchodu vejcovodů, kdy se vejce konečně mohlo dostat do dělohy. Tím, jak byla paní Mojžíšová „lidová“, působila na své klientky i psychologicky, věřily jí. Tohle mne přivedlo k fyziologické regulační medicíně, protože komplexní přístup je v medicíně nezbytně nutný. Není to však obecně zažitý léčebný postup a dennodenně se setkávám s tím, jak se mnozí lékaři stále zaměřují čistě na ty „své“ orgány.
Zmínil jste, že se vám pacienti pořád vraceli. S čím konkrétně?
Ke mně vždycky chodili lidé s bolestí. Vždy říkám, že nestačí bolest odstranit, je třeba se zajímat o její příčinu. Ortopedie se často točí okolo aplikace obstřiků kortikoidů s lokálním anestetikem do bolestivých bodů a aplikace kortikoidů s mezokainem a anestetikem. Ne vždy se ale řeší, proč entezopatie, kvůli níž děláme obstřiky, vzniká. Je třeba si uvědomit kaskádu dějů, jež aplikace kortikoidu v organismu spouští. V dřívějších dobách se navíc kortikoidy podávaly ve vysokých dávkách, což například zvláště u starších žen nabourávalo hormonální osu. Navíc při lokální aplikaci kortikoidů vznikala lokální atrofie a depigmentace; pokud se to špatně píchlo, třeba do šlachy, docházelo k jejím rupturám, potažmo k rupturám svalovým.
Jak se pak taková ruptura řeší?
Je to problém, protože kortikoid výrazně snižuje hojivost tkáně, brání kolagenogenezi a zánětlivému procesu, který vede k vyhojení; také operativa pak byla svízelnější. Sám dnes dávám už jen nízké dávky kortikoidů, ale s lokálními obstřiky do bolestivého místa se se setkávám stále, protože bolest je to hlavní, co nás, ortopedy, živí. Jde však o to, jak k ní přistoupíme. Já si na pacienta nechávám dost času, a mám proto dlouhé čekací doby. Považuji za nutné bolest anamnesticky i klinicky rozklíčovat a jít po příčině, což je nutné pacientovi vysvětlit, aby aktivně spolupracoval. Zajímám se u pacienta, jak se cítí, jaké má koníčky, zda sportuje, jaké má vztahy v rodině, kde pracuje, jak se stravuje, což se vše odráží ve stavu jeho vnitřního prostředí.
Takže vy jste začarovaný kruh návratů pacientů s bolestí přeťal tak, že jste začal hledat příčinu bolesti…
Jednoznačně. Vezměme si dolní bederní páteř, blokády SI (sakroiliakálních) kloubů. Prošel jsem školením u prof. Karla Lewita, kde jsem se naučil jednotlivé mobilizace, mým dalším učitelem byl pan primář Kȍnig, který mne naučil „tvrdé“ metody, tzn. mobilizaci s nárazem, prošel jsem ještě dalšími kursy měkkých i tvrdých technik. Prof. Lewit šel cestou zjemňování a přesné diagnostiky poruchy, k čemuž je nutné si vycvičit cit v prstech a rukou, já jsem onen cit získával nějakých deset let. Pacienty ale nešlo pořád mobilizovat, protože metoda také zanechává určité následky v podobě určité nestability, navíc mobilizací odstraním pouze následek, nikoli příčinu. Začal jsem se věnovat podologii, kdy jsem měřil délku nohou a proměřoval chodidla při chůzi, díky čemuž jsem zjistil, že v délce dolních končetin existuje asymetrie a že člověk při běhu a při chůzi více zatěžuje kratší končetinu, zhruba o deset procent. V průběhu života se to logicky nastřádá, což se projeví vznikem blokády a následně degenerací přetížených kloubů. Začal jsem to řešit vykompenzováním architektoniky nohy, díky čemuž se blokády rozpouštějí a s nimi i celý patologický řetězec.
Kolik lidí má jednu nohu kratší?
Téměř devadesát procent lidí vykazuje určitou asymetrii. Noha je základna pohybového systému, tam se uzemňujeme, a dům se také nestaví od komína nebo od střechy. Proto i když ke mně pacient přijde s bolestmi krční páteře, podívám se nejprve na základnu. Když to neudělám, vystavuji se riziku, že se pacient bude pořád vracet. Samozřejmě jak víme z celostní medicíny, přispívajících faktorů může být celá řada, může to jít od nohou, ale taky shora. Nejčastěji to bývá po autonehodách, kdy po nárazu vzniká whiplash, tzn. distorze krční páteře. Nárazem vznikají mikrotrhlinky ve vazivovém aparátu krční páteře, což nervová soustava a mozek registrují. Na základě této informace se pak mění pohybový řetězec chůze, projeví se to tedy v celém pohybovém řetězci. To je důležité odhalovat.
„Bolest je to hlavní, co nás, ortopedy, živí. Jde však o to, jak k ní přistoupíme.“
Patří omezené možnosti kortikoidů a váš komplexní přístup k důvodům, proč jste začal pracovat s kolagenovými injekcemi?
Ano, a už je to více než čtyři roky. Injekce s obsahem kolagenu jsou složeny pouze z biogenních látek, podněcují kolagenogenezi, přispívají ke zrestituování pojivové tkáně a tím často odstraňují i zdroj bolesti. Zpočátku jsem byl rezervovaný, začal jsem s koleny, pak přešel i na šíjovou oblast a plné užívání spustil zhruba po půl roce zkušebního provozu. Pak jsem léčebné indikace postupně rozšiřoval.
Jak a u čeho všeho?
Pokud jde o pacienty, kteří ke mně přišli s bolestí kolen, tyto injekce se mi osvědčily u chondropatie čéšek, po artroskopii kolen, u artróz kolenních a kyčelních kloubů. U pacientů s bolestmi v oblasti krku jde často o zablokovanou krční páteř, kde jsem dříve používal jednoprocentní mezokain, který měl pouze krátkodobý efekt. Díky kolagenovým injekcím se efekt výrazně prodloužil. Jistým negativem je platba pacienta, ale časem se ukazuje, že i to má určitý kladný psychologický efekt.
V čem?
Fakt, že pacient zaplatí, vede k tomu, že má logicky nějaká očekávání, takže například kúru absolvuje celou. Má také daleko větší očekávání kladného výsledku, což pozitivně působí na uzdravování.
Jenže kolagenové injekce nezabírají hned, musí se nějaký čas čekat, než začnou plně působit…
Proto je třeba pacienta řádně edukovat. Když mu injekci s obsahem kolagenu jen aplikuji, a nic k tomu neřeknu, efekt očekávání se vytratí. Zpočátku jsem edukačnímu momentu nevěnoval velkou pozornost, ale pak jsem si tyto souvislosti uvědomil a změnil přístup. Psychologická stránka rozhodně není zanedbatelná.
Chcete říci, že očekávání působí jako placebo?
Může účinek přípravku potencovat. Někteří pacienti jsou vůči tomuto momentu velmi vnímaví. Psychická stránka proces uzdravování výrazně moduluje, buď kladně, nebo negativně. Když je pacient vůči terapeutovi negativně naladěn, mohu podávat cokoli a efekt nebude nikdy nijak výrazný.
Odkud se může taková negativní naladěnost vzít?
V rámci ambulantní léčby se s ní lékař setkává pořád. Vezměme například pacienta, jenž usiluje o invalidní důchod; obešel už spoustu lékařů a já mu nenajdu dost objektivních příznaků, kdy to, co mi říká, já klinicky nenacházím. Tím jeho cíl ohrožuji, nakonec mu dám něco, aby měl pocit, že je léčen. To oslabuje účinnost jakékoli léčby. Navíc si takovýto pacient ani nemíní nic platit. Zde je jakési síto oddělující pacienty, jimž nejde ani tak o léčbu samotnou jako o to, aby z ní něco vyzískali, od těch, co mají skutečné problémy. Jestliže pacientovi se skutečnými problémy vysvětlíte, o co jde, tak ho na danou léčbu pozitivně naladíte a terapeutický efekt je pak podstatně lepší.
Mezi jakou sociální skupinou je pacientů s postranními úmysly nejvíce? Jsou takoví třeba mezi důchodci?
Mezi důchodci ani ne, ti nemají nic podobného zapotřebí. Mají sice leckdy hluboko do kapsy, přesto poslední dobou zjišťuji, že se opakovaně na kolagenové injekce vracejí, až v devadesáti procentech. Léčba je efektivní a oni vydaných peněz nelitují.
Lze pomocí kolagenových injekcí odsunout operaci? Jaké jsou zde možnosti?
Takových případů je celá řada. Často dochází k nedostatečnému diagnostikování obtíží v oblasti pohybového aparátu a přehnanému využívání přístrojů včetně operací. Avšak ne každá operace, i když určitý nález existuje, má pouze pozitivní efekt. Je zde vliv narkózy, i taková artroskopie má svá nezanedbatelná rizika. Právě aplikace injekcí má pozitivní efekt a dotyčný může i v rámci léčby chodit na rehabilitace a posilovat pomocí přístrojů, aby nedošlo ke svalové hypotrofii nebo atrofii, která může mít vážné následky v podobě kaskády blokád a bolesti. Právě kolagenové injekce aplikované do měkkých tkání jsou jedinečné; není to kortikoid, který by tkáň poškodil a zabránil kolagenogenezi.
Jakých diagnóz, pane doktore, od dob vašich počátků ubylo a čeho naopak přibylo?
Ubylo zánětlivých stavů ve smyslu bakteriálních zánětů kloubů; gonitidy, tuberkulózní záněty kostí jsem už prakticky dvacet let neviděl. Naopak výrazně přibylo entezopatií a myalgií, tzn. projevů celkového zánětu a degenerací, což souvisí s přetěžováním organismu i nevhodnou stravou. Entezopatie mají úzkou souvislost s poruchou vnitřního prostředí, homeostázy, svoji roli také hrají i nevhodné pohyby u sportu.
TIP: Děti jsou sportem opotřebované
Dále výrazně přibylo funkčních vad, jež se v běžné ortopedii bohužel neřeší, protože je někteří lékaři nedostatečně diagnostikují. Jde např. o plochonoží, jež ortopedická společnost neuznává jako funkční vadu. Tvrdí se, že s dětskou nohou se nemusí nic dělat, že z toho dítě vyroste. Moje výzkumy ukazují, že to pravda není. Poruchy v oblasti nohy nastavují celý pohybový systém, kdy se řetězí nahoru přes koleno, kyčel, páteř a v těchto horních partiích se mohou fixovat. Týká se to zvláště dětí trávících čas u počítačů a tabletů, bez větší pohybové aktivity. Když dítě trpí pohybovou chudobou, odráží se to i v rozvoji nervové činnosti.
Co se může stát, když se plochá noha u dítěte zanedbá?
Období mezi třetím a šestým rokem věku, kdy se nožní klenba formuje, je kritické, protože se formuje i pohybový stereotyp a ukládá se do mozku jako nějaký počítačový program. V případě špatného naprogramování bude mít dotyčný potíže celý život. Jde tedy o to, abychom onen pohybový program zharmonizovali, aby došlo k proporcionálnímu vývoji pohybové soustavy. Svaly ovlivňují růst kostí, což platí i opačně.
Galerie: Ploché nohy – jen pětina dětí je v normě
Jak se dá harmonizovat?
Dělá se to tím, že se dítě změří na podoskopu. Když dojde k funkčnímu poklesu klenby, je nutné zahájit hlavně cvičení a aplikaci vložky, která musí splňovat určité technické parametry: musí stabilizovat postavení patní kosti, případně podporovat vnitřní podélnou klenbu. Takovouto stabilizací subtalárního kloubu se zabrání řetězení funkční blokády vyšších partií. Protože dětský skelet je částečně ještě chrupavčitý, kosti by se bez zásahu přizpůsobily deformitě, což by znamenalo strukturální vadu, která se cvičením už příliš ovlivnit nedá. Dnes je populární barefoot walking, proč ne, ale v určitých podmínkách. Nelze chodit bosý po tvrdém studeném povrchu, což směřuje k deformitě, může se s tím začít až po určitém tréninku, kdy svalové skupiny držící klenbu a zajišťující její pružnost fungují, jak mají.
Řeknete mi na závěr vzorovou kazuistiku, která by odrážela váš celostní přístup?
Tak třeba já sám. Měla mě v péči paní Mojžíšová, protože mám pravou nohu kratší, i když jen o pár milimetrů, ale pořád to tam je. Trpíval jsem na chronické blokády pravého SI kloubu a tím pádem mi v pravém kyčelním kloubu vznikla artróza, dnes už III. stupně. Paní Mojžíšová mne na asymetrii upozornila, několikrát mi to povolovala a byl jsem bez problémů. Pak jsem se tomu moc nevěnoval, přitom na operačním sále stojí člověk pořád v jedné poloze a přešlapuje z nohy na nohu. Logicky mne to začalo zlobit znovu, zrovna jsem tehdy byl na kursu u prof. Lewita, tak mne odblokoval on a zase byl nějakou dobu klid. Když jsem se dal na podiatrii, nechal jsem si udělat otisk a ortopedické vložky. Najednou bylo po problémech, ustaly bolesti v oblasti krční páteře, bolesti v zádech, začal jsem se více věnovat cvičení. Zbyla jen artróza daná také věkem, ta se nezhoršuje a doufám, že se do smrti obejdu bez operace.
MUDr. Vladimír Holoubek
Studia medicíny na brněnské Lékařské fakultě MU (tehdy UJEP) dokončil roku 1979, poté složil atestaci z ortopedie. Druhou atestaci složil v roce 1990 z rehabilitační medicíny. Zprvu působil na I. ortopedické klinice LF MU, kde jej ovlivnil její tehdejší přednosta Zdeněk Bozděch. K jeho dalším učitelům patřil zakladatel manuální a reflexní terapie v Československu Karel Lewit. Dr. Holoubek došel na základě dlouhodobého studia, pozorování a měření k poznání, že určité anomálie plosky a nožní klenby mají dalekosáhlé důsledky pro celý pohybový aparát, a stal se proto spolu s Miroslavem Havrdou zakladatelem odborné podiatrické společnosti. Působí jako školitel v podologii, v přístrojové pedikúře, orthonyxii (tzv. šponování). Podílí se na vývoji ortopedické obuvi OrthoLine a na vývoji 3D vložek. Dále se zabývá publikačně-přednáškovou činností a vědecko-výzkumnou činností v rámci grantů Ministerstva zdravotnictví ČR a Evropské unie.
ČLÁNKY DO MAILU