Předejdeme rakovině? Test ji zjistí mnohem dřív

Rakovina děložního čípku je výjimečná v tom, že ji způsobují viry, konkrétně určité typy tzv. lidského papilomaviru (HPV). Nová česká studie nazvaná Libuše přináší unikátní data o výskytu těchto papilomavirů. Ukazuje na význam screeningu pomocí moderního testu založeného na analýze HPV DNA.

Současný screening spočívá v cytologickém vyšetření, které je prováděno během preventivní gynekologické kontroly. Toto vyšetření však dokáže odhalit až abnormální buňky vzniklé již jako následky infekce viry HPV. „Test na průkaz DNA lidského papilomaviru je výrazně citlivější než aktuálně používaný cytologický stěr,“ říká prof. Jiří Sláma z Gynekologicko-porodnické kliniky 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, který je hlavním odborným garantem studie Libuše.

V čem je test na přítomnost HPV DNA, kterým se studie zabývá, efektivnější oproti v současnosti používané metodě?

Velké zahraniční studie dokládají citlivost HPV testu pro nález závažných předrakovinových změn nebo rakoviny děložního čípku vyšší průměrně o více než třicet procent. Důvodem je, že HPV DNA test prokazuje přímo přítomnost původce onemocnění, zatímco cytologický stěr prokazuje až změny buněk, které však mohou být způsobeny mnoha jinými, často nezávažnými příčinami. Výhoda HPV testu spočívá rovněž v černobílém výsledku – pozitivní/negativní, což umožňuje efektivně odlišit ženy rizikové a nerizikové.

Studie ve své první fázi ověřovala schopnost testu HPV DNA detekovat přednádorové stavy a porovnávala je s výsledky paralelně probíhajícího cytologického screeningu. Jaké jsou dosavadní závěry a co bude studie sledovat do budoucna?

Aktuální závěry studie Libuše potvrzují, že v populaci nad třicet let je více než sedm procent žen infikovaných HPV a procento infikovaných se navíc výrazně neliší ani u žen starších. Pozitivně testované ženy představují skupinu, která je ve vysokém riziku rozvoje rakoviny děložního čípku v budoucnosti. Dále bylo potvrzeno, že stanovení HPV DNA dokáže výrazně lépe identifikovat ženy s dosud nezjištěným závažným přednádorovým procesem, který vyžaduje léčbu. Všechny výsledky ještě nejsou definitivně vyhodnoceny, ale zatím bylo pomocí cytologického nálezu zjištěno třikrát méně závažných nálezů než při využití HPV testu.

Studie bude dokončena za tři roky, kdy budou pacientky opět vyšetřeny na přítomnost HPV DNA. Očekávaným výsledkem je dramatický pokles výskytu nových onemocnění mezi sledovanými ženami, neboť většina předrakovinových změn by měla být identifikována a vyřešena v právě proběhlém prvním kole vyšetření. Ženy, které tedy byly nyní testovány jako HPV negativní, by měly představovat skupinu s výjimečně příznivou prognózou.

Slibujete si od testů HPV DNA snížení výskytu rakoviny děložního čípku, případně dalších onemocnění způsobených HPV v české populaci? Co výsledky studie přinesou pacientům a lékařům?

Dosavadní výsledky studie Libuše dokládají výraznější citlivost screeningu rakoviny děložního čípku založeného na využití HPV DNA testu jako hlavního vyšetřovacího postupu. Pro ženy, které se účastní screeningových vyšetření, by taková změna měla přinést výrazně větší bezpečnost a přesnost vyšetření a v případě doložení negativity HPV DNA zároveň i doklad o nízkém riziku rozvoje onemocnění dokonce na několik let dopředu. Výsledek kromě pacientky ocení i ošetřující lékař, který bude moci lépe stratifikovat své pacientky na nerizikové a na rizikové, kterým bude třeba věnovat větší péči a doplnit další testy a vyšetření.

Test HPV DNA si mohou ženy nechat udělat již nyní? 

HPV DNA test je v současné době hrazený ze zdravotního pojištění v případě nerozhodného nálezu cytologického stěru u žen nad třicet let a jako test dokládající úzdravu po chirurgickém ošetření děložního čípku. V rámci screeningu je možné a doporučeníhodné individuální využití, je ale třeba počítat s nutností aktivní úhrady pacientkou. V některých zdravotnických zařízeních je již běžnou praxí, že je test nabízen jako forma „nadstandardní“ nehrazené péče.

Je možné, že by byl tento test v budoucnu prováděn namísto stávajícího cytologického vyšetření? Mělo by toto vyšetření HPV DNA význam pro všechny ženy, nebo jsou zde nějaká kritéria (věk, předchozí výskyt HPV apod.)?

Řada zahraničních prací a rovněž i první výsledky studie Libuše ukazují, že využití HPV DNA testu jako hlavní vyšetřovací metody ve screeningu rakoviny děložního čípku je logickým krokem. Některé země navíc již takovou změnu učinily, nebo alespoň připravily doporučení k jejímu přijetí. Vzhledem k vysoké frekvenci přechodných infekcí HPV v populaci mladých žen a věkovému výskytu rakoviny děložního čípku je HPV DNA test určen pro ženy starší třiceti let.

V ČR se nejvíce potýkáme s mimořádně malou účastí na gynekologických kontrolách u žen ve věku nad padesát let. V této věkové kategorii zjišťujeme nejvíce onemocnění a většina je navíc v pokročilém stadiu s minimální šancí na uzdravení. Realizování HPV testu u každé ženy ve věku padesáti let by minimálně na počátku snah o změnu k přístupu o prevenci rakoviny děložního čípku mohlo znamenat dramatické snížení rizika a velmi promptní dopad na výskyt pokročilých stadií rakoviny děložního čípku.

Jak často by ženy měly toto vyšetření podstoupit?

Obrovskou výhodou HPV DNA testu je jeho dlouhodobá negativní predikce – ženy s negativním testem mají dlouhodobě extrémně nízké riziko rozvoje rakoviny děložního čípku. Zatímco cytologický stěr je nutné opakovat častěji, HPV DNA test je dostačující opakovat při negativitě jednou za tři až pět let.

Virů HPV je dnes známá více než stovka. Na kolik genotypů virů HPV se testy DNA zaměřují? Je toto množství dostatečné?

Třebaže je genotypů HPV velké množství, závažné změny v oblasti genitálu způsobuje jen omezený počet. Moderní HPV DNA testy detekují všech čtrnáct typů, které jsou původci rakoviny děložního čípku. Testy kromě toho umí rozpoznat nejagresivnější genotypy viru a v rámci pozitivního výsledku uvést, zda je pozitivita způsobena právě některým z těchto typů, nebo nikoliv.

Co čeká ženu, u které screening odhalí viry HPV, resp. již nějaké následky infekce?

Žena s prokázanou infekcí HPV je v případě infekce nejagresivnějšími typy viru přímo referována na specializované vyšetření děložního čípku – tzv. kolposkopii. Při infekci méně agresivními typy je dále vyšetřena pomocí doplňkových testů, které stanoví výši rizika. Podle závěru doplňkových testů je možné ženu rovněž referovat k vyšetření nebo realizovat kontrolní vyšetření s odstupem jednoho roku. V případě průkazu přednádorových změn je nejprve posouzena jejich závažnost a rozhodnuto o konzervativním nebo aktivním přístupu. Aktivní řešení v podobě chirurgického ošetření je nutné při závažných předrakovinových změnách nebo při známkách počínajícího zhoubného bujení.

Proč je důležité odhalit případné přednádorové změny co nejdříve?

Přednádorové změny předcházejí vzniku zhoubného nádoru často o řadu let. Jejich včasné zjištění umožňuje jejich adekvátní řešení s jistotou, že nedojde ke vzniku zhoubného nádoru se všemi jeho negativními důsledky.

Prof. MUDr. Jiří Sláma, Ph.D.

Gynekolog a porodník se zaměřením na onkogynekologii. Člen onkogynekologické skupiny gynekologicko-porodnické kliniky VFN a 1. LF UK v Praze, kde je vedoucím lůžkového onkogynekologického oddělení. Je člen řady odborných společností, autor odborných textů, věnuje se také vzdělávání budoucích lékařů.