Nové typy léčby se používají třeba v onkologii, kardiologii či neurologii. Dokáží řešit i dosud neléčitelné stavy, přesně zacílit na místa, kde onemocnění vzniká (a tím být velmi šetrné k organismu nemocného), nebo jdou cestou individuální přípravy. Některé se totiž vyrábějí pro každého pacienta zvlášť, a to třeba i s pomocí jeho vlastních buněk.
Co se dozvíte v článku
Výroba či příprava těchto nejmodernějších léčiv (často ve formě infuzního či injekčního roztoku), to, jakým způsobem se dostávají k pacientovi (např. letecký převoz při −70 °C), ale především to, jak tyto terapie účinkují, dokládají, že jde o fascinující posun v léčebných metodách. A ten u pacientů, lékařů i vědců budí nadšení i velká očekávání.
Jak to ale u léčiv obecně bývá, i tyto novinky mají své limity. Ať už v podobě cenovky, jež sahá k milionům až desítkám milionů korun za léčbu jednoho pacienta, nebo vzácných, ale závažných vedlejších účinků, s nimž se lékaři stále učí pracovat, protože nové terapie jsou v klinické praxi relativně krátce. Zpětná vazba o tom, jak se v ní chovají, je tudíž zatím omezená.
Server Vitalia.cz přináší základní přehled nových terapií, principu jejich fungování a také upozornění na jejich možná rizika. Ta ovšem, i přes svoji závažnost, nepřevažují nad benefity léčby.
Ke zpracování přehledu jsme mimo jiné využili materiály edukačního projektu s názvem Terapie budoucnosti. Jeho autorem je asociace výrobců nových léčiv AIFP. Cílem projektu je seznámit odbornou i laickou veřejnost s nejmodernějšími léčebnými směry a možnostmi.
CAR-T
Někdy také označována bez pomlčky jako CAR T. Jde o tzv. buněčnou terapii. Tedy léčbu vyráběnou na míru z pacientových buněk. V ČR je podávána od konce roku 2019 a v současnosti je určena pro pacienty s některými nádorovými onemocněními krve.
Má podobu infuze nebo injekce. Aplikovaná je jednorázově – samotné podání léku tedy spočívá v jedné dávce, které ovšem předchází a po ní následuje dlouhodobá léčba.
V čem spočívá
Léky CAR-T terapie patří mezi tzv. imunoterapeutické. To znamená, že napomáhají organismu pacienta, aby rakovinu sám zlikvidoval za pomoci vlastního imunitního systému. Terapie je unikátní v tom, že využívá krevní buňky nemocného. Konkrétně jde o druh bílých krvinek nazvaný T-lymfocyty.
T-lymfocyty odebrané pacientovi z krve jsou v zahraniční laboratoři namnoženy a upraveny tak, aby dokázaly po navrácení do organismu rozpoznat podle specifických povrchových znaků nádorovou buňku a zničit ji.
Jak již jsme dříve popisovali, úprava T-lymfocytů a jejich přeměna na lék spočívá v tom, že je do nich pomocí tzv. virového vektoru vpravena určitá genetická informace, která je „naučí“ rozpoznávat rakovinné buňky.
„Jde o tzv. živé léky, jež se připravují v několika málo laboratořích světa z vlastních upravených buněk pacienta. Vývoj každého jednoho léku trvá několik týdnů. Českým pacientům jsou tyto přípravky dostupné v certifikovaných lékařských centrech,“ popisuje David Kolář, ředitel Asociace inovativního farmaceutického průmyslu (AIFP).
Kde se podává
U dětí se CAR-T v současné době podává pouze ve Fakultní nemocnici (FN) Motol. U dospělých na pěti dalších pracovištích – FN Brno, FN Hradec Králové, Všeobecná FN Praha, FN Plzeň a v Ústavu hematologie a krevní transfuze (ÚHKT).
Počty pacientů, kteří se léčili metodou CAR-T, lze počítat přinejmenším v desítkách. Nejde ovšem o tzv. léky první volby. To znamená, že tato moderní terapie je nasazována tam, kde jiné typy léčby nepomohly.
Podle AIFP výrobci terapie CAR-T usilují o to, aby se moderní terapie dostaly co nejrychleji k pacientům. „Jedním z řešení by byly úhrady na základě úspěchů léčby nebo rozložení úhrad v čase,“ uvádí tisková zpráva AIFP.
Jaká je cena a nežádoucí účinky
Mezi nevýhody léčby patří její cena. David Belada, zástupce přednosty pro léčebnou péči IV. interní hematologické kliniky FN Hradec Králové, loni pro Vitalia.cz uvedl, že pro jednoho pacienta na tomto pracovišti vyjde CAR-T terapie na devět milionů korun.
Další možnou, nicméně překonatelnou nevýhodou je složitost výroby a logistika. Ta je komplikovaná tím, že lék vzniká z pacientových buněk, které musí za určitých podmínek putovat do zahraniční laboratoře. Z ní se pak zpět do nemocnice vrací léčivo, které je před podáním nutné upravit v nemocniční lékárně, neboť přichází ve zmrazeném stavu. „Pacientovi odebereme z krve T-lymfocyty, dáme je do vaku, pošleme do laboratoře v USA. Tam buňky ‚přeprogramují‘ a pak je pošlou zmražené zpět letadlem,“ popsal již dříve David Belada s tím, že výroba trvá zpravidla déle než dva týdny.
Jako jistou nevýhodu lze vnímat to, že terapie nemusí mít dlouhodobý efekt a délka účinnosti se u každého pacienta liší. „Mnoho pacientů po podání CAR-T buněčné terapie žije bez projevů nádorového onemocnění řadu let. U některých pacientů vydrží léčebný efekt kratší dobu. Na údaje o celkové délce účinnosti si tady budeme muset ještě několik let počkat,“ konstatuje informační materiál, jenž společně vypracovaly AIFP a Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně.
Nevýhodou buněčné terapie jsou také vedlejší účinky. V případě léčby lymfomu jde zejména o takzvaný Cytokine Release Syndrome (CRS). „Ve chvíli, kdy začnou T-lymfocyty likvidovat nádor, vznikne v těle imunologická ‚válka‘. My tento boj musíme hlídat, a pokud je příliš intenzivní, tak do něj musíme vstoupit pomocí léku a přibrzdit jej,“ popsal David Belada.
Nepříjemnou komplikací je také neurotoxicita, což znamená, že pacienti mohou mít neurologické problémy, protože část imunologického boje se odehrává v centrálním nervovém systému. Nicméně podle lékaře jsou nežádoucí vedlejší účinky dočasné a zvládnutelné léky. Např. kortikoidy. Pacient ale musí být po podání buněčné terapie pečlivě hlídán, což vyžaduje několikadenní hospitalizaci a následné kontroly.
mRNA
Mezi terapie budoucnosti AIFP řadí i technologii známou po zkratkou mRNA. Jde o označení jednoho z druhů kyseliny ribonukleové (RNA) a v širší známost vstoupilo v covidové pandemii, ačkoliv existuje již déle než onemocnění covid-19. Nicméně princip mRNA využívají nejčastěji aplikované proticovidové vakcíny.
Podle AIFP ale má tato terapie s injekční formou podání širší využití. Kromě prevence infekčních onemocnění (mRNA vakcíny jsou vyvíjeny např. proti chřipce, cytomegalovirové infekci, AIDS, ebole nebo malárii) nejspíš najde uplatnění v léčbě nádorových onemocnění nebo autoimunitních chorob, jako jsou různé druhy leukémií, karcinomy plic, trávicího ústrojí, ledvin, HIV, cukrovky nebo melanomů.
„Technologie mRNA se může používat tam, kde potřebují lékaři zaktivovat imunitní odpověď pacienta proti nějakému známému antigenu souvisejícímu s nemocí. Jsou to např. nádorové buňky, které na svém povrchu mají typický znak – antigen,“ vysvětluje AIFP v tiskové zprávě. A dodává, že antigeny jsou často přítomny v malém množství, nebo jsou před buňkami imunitního systému skryty. mRNA je ale dokáže najít a způsobit, že vlastní imunita pacienta nemocné buňky zlikviduje. „Použití mRNA technologie dokáže navodit takovou imunitní odpověď, která může být schopna daný nádor vyléčit,“ dodává AIFP.
Výrobci inovativních léčiv nabízí ještě jednu oblast uplatnění. A to u chorob, jejichž příčinou je to, že v organismu chybí určitý protein. Jde např. o prokrvení tkání při cukrovce nebo srdečních onemocněních, kde lze využít bílkoviny při tvorbě nových cév v místech se špatným okysličením. „mRNA technologie mohla být schopna dodat na takové místo ‚plán‘ pro výrobu chybějících bílkovin. Ty by potom pomohly vytvoření nových cévek, které by zlepšily prokrvení nedostatečně okysličených orgánů,“ dodává AIFP.
V čem spočívá
Léčba a prevence pomocí mRNA je založena na využití nových očkovacích látek. S jejich pomocí se do těla vpraví informace, na jejímž základě si organismus sám vyrobí potřebný antigen. Tedy látku, jež navodí žádoucí imunitní odpověď. Jde o trénink imunity nebo, chcete-li, návod buňkám, proti čemu mají spustit imunitní reakci.
Při klasickém očkování si antigen netvoří sám organismus, ale je dodán v očkovací látce a má podobu oslabeného mikroorganismu či jeho části. Také cílem tohoto způsobu ochrany je navození imunitní odpovědi.
Na rozdíl od klasických vakcín je podle výrobců příprava mRNA jednodušší a rychlejší.
Nežádoucí účinky
mRNA vakcíny proti covidu jsou spojeny se vzácnými výskyty zánětů srdečního svalu a osrdečníku.
„Po očkování vakcínou Comirnaty existuje zvýšené riziko myokarditidy a perikarditidy. Tato onemocnění se mohou objevit během několika málo dnů po očkování a vyskytla se zejména v průběhu prvních 14 dnů. Byla pozorována častěji po druhé dávce vakcíny a častěji u mladších mužů a chlapců,“ uvádí souhrn údajů o vakcíně.
„V prosinci 2021 Farmakovigilanční výbor pro hodnocení rizik léčiv Evropské agentury pro léčivé přípravky dospěl k závěru, že riziko myokarditidy a perikarditidy (zánětlivá onemocnění srdce) po očkování vakcínou Comirnaty je nejvyšší u mladých mužů, zejména po druhé dávce,“ uvedl v září 2022 Státní ústav pro kontrolu léčiv. Výskyt zánětů evropské úřady označily za velmi vzácné. „U dětí ve věku 5 až 11 let se zdá být nižší než u dětí ve věku 12 až 17 let,“ dodávají ještě lékové autority.
Mezi nejčastěji se vyskytující nežádoucí účinky patří bolest v místě vpichu, únava, bolest hlavy, zimnice, horečka, bolest svalů nebo kloubů.
Genová terapie
Cílí na opravu chybného genu, jenž způsobuje konkrétní onemocnění. Na rozdíl od buněčné terapie ale nevyžaduje výrobu léku na míru. Individuálně je ovšem vždy upravena dávka léčiva, a to dle váhy konkrétního pacienta.
V ČR se tzv. systémová genová terapie používá od roku 2020, a to pro neurologické pacienty. První dávku genové terapie podali ve FN Motol chlapci se spinální svalovou atrofií (SMA), tedy vrozenou nemocí, jež značnou měrou zkracuje pacientům život a vede k postupnému ochrnování svalstva včetně toho, které zajišťuje dýchání.
Existence tohoto druhu terapie u nás vedla k zavedení dobrovolného screeningu novorozenců na SMA z tzv. suché kapky (neboli patičkové) krve. Proto, aby léčba byla co nejúčinnější a snížilo se riziko nežádoucích vedlejších účinků, terapii musí dostat co nejmenší, a tedy i nejlehčí, dítě.
Dosud tuto terapii v tuzemsku podstoupily desítky dětí. Nejmladší z nich nebylo v době podání terapie na světě ani měsíc.
V čem spočívá
První systémová genová terapie spočívá v podání jednorázové infuze. Následně je pacient až do dospělého věku pravidelně sledován.
Infuzí se do těla dostává geneticky upravený, uměle vyrobený virus sloužící jako nosič (vektor), s jehož pomocí je do organismu dodána uměle vyrobená DNA. Právě ta pacientovi chybí, což je příčinou vzniku SMA. Umělá genetická informace se dostane do nervových buněk, jež se nedělí, a tak existuje předpoklad, že terapie by organismu měla pomáhat celoživotně.
Do vlastní DNA pacienta ovšem léčba, navzdory svému názvu, nezasahuje. „Jde o náhradu chybějícího genu – doplníme pacientovi jen to, co mu chybí. Nic víc se nestane. Genetická informace vložená do vektoru se nezabuduje do DNA pacienta, ale v jádře buňky si utvoří vlastní oblast, takzvaný epizom, a tam tvoří informaci (mRNA) pro tvorbu chybějící bílkoviny,“ vysvětlila loni v dubnu v rozhovoru pro Vitalia.cz dětská neuroložka Jana Haberlová, jež pracuje ve FN Motol a byla při prvním českém podání této formy terapie.
Kde se podává
Kromě FN Motol léčivo na SMA dětem podává také pražská Fakultní Thomayerova nemocnice a FN Brno.
Jaké jsou její nevýhody
Nevýhodou této léčby je cena 51,7 milionu Kč za jednu dávku infuzního roztoku. I přes tuto vysokou cenu léčbu hradí zdravotní pojišťovny.
I pro genovou léčbu, stejně jako pro buněčnou terapii, platí jistá logistická náročnost. Pro výrobu terapie sice nejsou nutné buňky pacienta, lék je ale připravován každému individuálně dle hmotnosti. Do ČR pak stejně jako CAR-T terapie míří mimo jiné letecky a ve zmrazeném stavu. Pro její podání je nezbytná součinnost nemocničních farmaceutů.
Také tato forma léčby má své nežádoucí účinky. Může trvale poškodit játra nebo ledviny. Ve světě jsou známy i zcela výjimečné případy, kdy po podání léčby malí pacienti zemřeli.
Nevýhodou také je, že léčba není podávána dětem nad tři roky věku nebo těm, kterým onemocnění neumožňuje např. samostatné dýchání. Tzv. indikace má i celou řadu dalších omezení, takže na terapii nemusí dosáhnout každé dítě. Nicméně i pro děti, které ji nedostanou, v tuto chvíli již existuje jiná léčebná alternativa, která ovšem není zatím jednorázová.
Léčba s pomocí oligonukleotidů
Tuto terapii AIFP podřazuje pod genovou léčbu. Oligonukleotidy jsou krátké molekuly RNA nebo DNA. Na rozdíl od systémové genové terapie se tento způsob léčby soustředí nikoliv na vzácné, ale běžnější typy onemocnění. Jejich výroba je zároveň jednodušší, než je tomu např. u biologických léků.
„Do budoucna se očekává, že bude léčit například onemocnění centrální nervové soustavy, svalových onemocnění, kardiovaskulární a metabolická onemocnění či oční, nádorové a plicní nemoci,“ uvádí AIFP.
Tato terapie má např. injekční formu podání. V ČR se do ní řadí léčba SMA účinnou látkou nusinersen či risdiplam a účinné látky inklisiran či volanesorsen pro léčbu vysoké hladiny cholesterolu.
Jak uvádí odborný časopis Medical Tribune, k rizikům oligonukleotidů s méně častým výskytem patří imunitní reakce, snížení počtu krevních destiček, zánětlivá reakce, postižení jater a ledvin a rizika související s cestou podání, která může mít i podobu aplikace do páteřního kanálu.
ČLÁNKY DO MAILU