Převratná novinka v léčbě migrény: Panuje radostný optimismus, říká primářka

Server Vitalia.cz v rámci dlouhodobého projektu mapuje změny a pokroky v jednotlivých oborech medicíny. Jaké novinky se udály nejen za posledních 20 let, jaká je moderní medicína roku 2020 a co nás čeká za dalších 20 let? Ptáme se našich předních odborníků, tentokrát specialistek na léčbu migrény. Zkušenosti přidává i zástupkyně pacientské organizace.

MUDr. Jolana Marková, FEAN

Primářka Neurologické kliniky 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Thomayerovy nemocnice v Praze, kde působí také jako vedoucí lékařka Centra pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy a odborná asistentka 3. LF UK.

---

MUDr. Eva Medová

Na léčbu bolestí hlavy se specializuje v Centru pro diagnostiku a léčbu bolesti hlavy na Neurologické klinice FN Královské Vinohrady v Praze. Věnuje se také problematice neuroimunologie včetně léčby roztroušené sklerózy. S migrénou má i osobní zkušenosti.

---

Bc. Rýza Blažejovská, DiS.

Předsedkyně a zakladatelka pacientské organizace Migréna-help, Spojené hlavy, na podporu osob s migrénou. Spojila profesní zkušenosti s řízením projektů a organizací s osobní zkušeností s migrénou a rozhodla se tyto světy propojit.

Co se v oblasti léčby migrény dělo počátkem tisíciletí a dnes? Došlo k nějakým výrazným změnám?

Jolana Marková: V 90. letech minulého století se objevila tehdy absolutní novinka pro léčbu akutní ataky migrény – skupina triptanů, specifických antimigrenik. Jsou to látky schopné blokovat určité podtypy serotoninových receptorů a zabránit tak dalšímu pokračování a rozvoji migrenózního záchvatu, pokud jsou užity včas. Jsou dosud dostupné ve formě tablet, nosního spreje pro léčbu záchvatu migrény s časným zvracením a ve formě injekce. V České republice jsou dostupné sumatriptan, eletriptan, naratriptan.

Nyní se objevila další převratná novinka, skupina léků pro preventivní léčbu frekventní epizodické nebo chronické migrény – skupina tzv. CGRP protilátek (galcitonine gene-related protilátek, mAb). Jsou to monoklonální protilátky proti receptoru CGRP nebo samotnému mediátoru CGRP, které, pokud se nenaváží na sebe, nespustí děj migrenózní ataky. V České republice jsou aktuálně dostupné erenumab, fremanezumab a v nejbližší době i galcanezumab.

Eva Medová: Počátkem tisíciletí jsme již měli k dispozici specifickou léčbu migrenózních záchvatů, tzv. triptany. Ty znamenaly obrovský pokrok v léčbě vlastních migrenózních záchvatů a kromě odstranění bolesti dokáží i zabránit doprovodným příznakům (nauzea, zvracení).

V prevenci jsme užívali nespecifickou léčbu, například antiepileptika či antidepresiva. Velkým pokrokem bylo antiepileptikum topiramát, který prokázal účinnost ve studiích, ale i v klinické praxi. Bohužel má i časté nežádoucí účinky, které vedou u pacientů k předčasnému ukončení léčby. Nyní používané monoklonální protilátky jsou velmi dobře tolerovány, mají minimum nežádoucích účinků a aplikují se jedenkrát za jeden, respektive za tři měsíce. Oproti nespecifickým profylaktikům mají nesrovnatelně vyšší účinnost.

Rýza Blažejovská: I z pohledu nás, pacientů, došlo k výrazným změnám. V současnosti se nacházíme v době revolučních změn v léčbě migrény. Ještě donedávna se migréna léčila pouze pomocí léčiv z jiných lékových skupin, tedy léky na jiná onemocnění. Tyto léky samozřejmě stále pomáhají mnoha osobám s migrénou, avšak pro ty, u nichž nepřinášely úlevu, existovaly již jen omezené možnosti medicínské pomoci. Nyní máme k dispozici novou léčbu, a to speciálně vyvinutou na léčbu migrény, a tak najde – a již našlo – úlevu zase o něco více osob s migrénou, včetně mě, budu-li sdílet svou zkušenost.

Změnili se během let vaši pacienti?

Jolana Marková: Pacienti s migrénou se příliš nemění, v produktivním věku převažuje počet žen asi trojnásobně nad počtem mužů migreniků. Maximální výskyt migrény je stále ve věku od 25 do 45 let věku.

Eva Medová: V posledních cca dvou letech mi přibývá pacientů-mužů. Dříve jsem mívala kolem pětiny pacientů-mužů a dnes je jich asi třetina. Co se týče věku a příčiny obtíží, neřekla bych, že došlo k podstatným změnám.

Měli jste nějakého nezapomenutelného pacienta či případ?

Jolana Marková: Ne, zde asi unikátní případ není, migréna je onemocnění jasné. Překvapivá jsou spíše řešení u pacienta s nejasnou diagnózou typu bolesti hlavy, kde se lékaři specializovaného centra podaří stanovit diagnózu, a tím pádem často i účinnou léčbu.

Eva Medová: Po nasazení biologické léčby sedmdesátileté ženě s migrénou mi paní za tři měsíce se slzami v očích děkuje, že konečně začala žít. Že dosud jen přežívala. Donesla mi nádhernou kytici a i já měla slzy radosti. Skvělý pocit! Za další tři měsíce se tato paní zamilovala a se svým partnerem teď jezdí po výletech (už s sebou nemusí vozit celou lékárničku čípků a analgetik, nezvrací…). Občas má záchvat migrény, z původních patnácti až osmnácti za měsíc zbyly ale nyní dva až tři a vždy zabere jen jediná tabletka analgetika.

Jak hodnotíte současnou situaci v ČR ve vašem oboru? Co trápí a těší odborníky na léčbu migrény? 

Jolana Marková: V současné době v oblasti diagnostiky a hlavně léčby migrény panuje radostný optimismus. První zkušenosti s biologickou léčbou migrény jsou velmi slibné, ale samozřejmě uvidíme více po roce praxe. Pacienti léčbu velmi dobře snášejí, vedlejší projevy podání léku jsou spíše sporadické.

Eva Medová: V posledním roce mě velmi potěšilo, že biologická léčba migrény – monoklonální protilátky – je hrazena pojišťovnami. Indikovaní pacienti se tak dostanou ke skutečně účinné preventivní léčbě migrény. Je úžasné vidět, jak se jim zlepšuje život, respektive kvalita života.

Je u nás situace obdobná jako v jiných zemích, či jsme v tomto oboru specifičtí?

Jolana Marková: Domnívám se, že situace je zde obdobná jako v zemích EU. Samozřejmě každá země má své vlastní předpisy pro možnosti podání této nové léčby, v České republice se jedná o léčbu vázanou na centra pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy, kterých je v současné době třicet a splňují požadavky na regionální rozmístění tak, aby pacienti nemuseli cestovat přes půl republiky. Dále musí i pacient splnit kritéria předchozí léčby klasickými léky na prevenci migrény. Jinde může tuto léčbu předepsat obecný neurolog, ale je třeba například schválení revizním lékařem pojišťovny a jsou i jiné podmínky. Doba podávání této léčby se v různých zemích asi bude lišit, v České republice je zatím omezena jen prokazatelným efektem, tedy snížením počtu migrenózních dnů v měsíci (MMD, Migraine Monthly Days) o více než padesát procent oproti stavu před podáváním této léčby.

Co považujete ve vašem oboru za zásadní milníky, novinky, technologie 21. století? 

Jolana Marková: Spíše než technologie je v tomto oboru a pro tyto pacienty důležitý vzdělaný a empatický lékař s dostatkem času na rozhovor s pacientem.

Eva Medová: V profylaktické léčbě migrény jsou skutečným milníkem monoklonální protilátky, které jsou specifickým a velmi účinným preventivním léčivem. Migrénu úplně vyléčit neumíme, ale tyto léky výrazně snižují frekvenci i intenzitu migrenózních záchvatů.

Co je při léčbě zejména důležité z pohledu pacienta? Jaký vliv mají technologie, přístup lékaře, moderní léky?

Rýza Blažejovská: Určitě je to přístup lékaře k pacientovi ve smyslu partnerství, kdy člověk může zažívat pocit, že je partnerem ve vztahu k lékaři, kdy lékař vyjadřuje pochopení vůči pacientovi, nepodceňuje potíže, které zažívá, podporuje jej v hledání vlastních cest, srozumitelně jej informuje o všech možnostech léčby, nerezignuje na léčbu člověka s chronickými potížemi a tak dále.

Od nynějška osobám s migrénou také pomáhá nová mobilní aplikace, díky níž mohou získat větší moc nad svou nemocí, mohou jí lépe porozumět, lépe a informovaněji s ní zacházet a eliminovat tak její nepříjemné projevy; i moderní technologie tedy mohou hrát významnou roli v managementu nemoci.

Jakou roli může při léčbě migrény sehrát pacientská organizace?

Rýza Blažejovská: Pacientské organizace hrají nezastupitelnou roli: posilují postavení pacientů, zastupují jejich hlas, zvyšují povědomí o dané nemoci a informují o jeho reálném břemenu. V případě migrény ve společnosti převládá názor, že se jedná o obyčejnou bolest hlavy, ale ve skutečnosti se jedná o závažné neurologické onemocnění, které sice neohrožuje pacienty na životě, ale výrazně snižuje jejich kvalitu života a nese s sebou také obrovské ekonomické náklady. Pacientské organizace vytvářejí přátelštější svět pro osoby s daným onemocněním – zlepšují jejich pracovní prostředí, ale i společenský a rodinný život a zvyšují jejich odolnost. 23. listopadu proběhne první pacientská konference o migréně v České republice, ráda bych tímto všechny pozvala, jedná se o skutečně velký přelom ve světě migrény v ČR.

Lidé s migrénou mají svoji první konferenci

Jak zvládat nemoc, poradí lékař i psychoterapeut

• Online 23. 11. 2020, 17–21 hodin
• Pro osoby s migrénou a jejich blízké, ale i všechny ostatní, koho problematika migrény zajímá.
• Série přednášek pestré škály odborníků, nové informace a dovednosti potřebné k vyrovnávání se s migrénou. Bodyterapeutický workshop, individuální konzultace s psychoterapeutkou i neformální spojení osob s migrénou.

Jak se podle vás bude obor a léčba migrény vyvíjet do budoucna? Co nás čeká za deset či dvacet let?

Jolana Marková: To nevím, ale převratné novinky jsou zde vlastně právě teď. Ve vývoji jsou i další léky – klinické studie s dalšími molekulami pro preventivní léčbu migrény jsou ve stadiu 2. a 3. fáze, tak za několik let uvidíme…

Eva Medová: Zcela jistě budou k dispozici i další monoklonální protilátky určené k prevenci migrenózních záchvatů. Budou k dispozici i nové symptomatické léky, určené k ovlivnění bolesti při akutním záchvatu. Bylo by krásné, kdybychom dokázali migrénu zcela vyléčit, ale dle mého názoru by to dokázala pouze genová terapie. I když, kdo ví?

Projevila se nějak v oblasti migrény a její léčby koronavirová epidemie?

Jolana Marková: Během epidemie nám volali pacienti, kteří mají migrénu a při koronavirovém onemocnění se jim objevily bolesti hlavy, které nezabírají na léčbu specifickými antimigreniky, triptany. Vysvětlovali jsme, že i pacienti, kteří nemají migrénu, trpí při tomto onemocnění často intenzivními bolestmi hlavy, které jsou tlakové, tupé a velmi silné – nejedná se tedy o zhoršení migrény, ale o bolesti hlavy sekundární, při infekci, kde pochopitelně není léčba triptany účinná.

Eva Medová: Koronavirus se bohužel chová velmi nepředvídatelně, musíme s ním počítat u všech akutních zánětlivých onemocnění centrální nervové soustavy a rovněž u cévních mozkových příhod. Virus totiž zvyšuje riziko vzniku trombů (laicky řečeno zvyšuje krevní srážlivost) a tím zvyšuje i riziko vzniku ischemické cévní příhody (mrtvice) i u mladých a dosud zdravých lidí. Jsou popisovány i záněty mozku, míchy a periferních nervů, způsobených tímto virem. Naštěstí s tímto postižením jsme se na naší klinice v praxi nesetkali.

Rovněž je nutno počítat se zhoršením všech chronických neurologických onemocnění v případě infekce koronavirem. Moji pacienti s migrénou udávají vždy zhoršení intenzity i frekvence záchvatů při nákaze koronavirem. Navíc popisují i neúčinnost triptanů při migrenózním záchvatu.

Rýza Blažejovská: V mém osobním případě se projevila mimořádně pozitivně, ale vím, že jsem výjimkou. Podle výzkumu, který provedlo Fórum pro bolesti hlavy a migrénu, vyplynulo, že téměř 70 % lidí s tímto onemocněním hlásí nárůst migrenózních záchvatů v souvislosti s pandemií. Lidé bojují s nárůstem stresu, bojí se vyhledat lékařskou péči a váhají navštívit pohotovost s akutními bolestmi; nošení roušek je pro ně také často problematické, neboť některé typy roušek způsobují tenzní bolesti hlavy, které potom přispívají k častějšímu vzniku migrenózních záchvatů.