Přežít rakovinu plic? Dříve 10 měsíců, nyní více než dva roky

V uplynulém roce zjistili lékaři zhoubný nádor plic téměř u sedmi tisíc obyvatel České republiky. Dříve mezi pacienty výrazně dominovali muži, během let postupně přibývalo žen. Máme efektivnější léčbu, která je pro nemocné komfortnější, a zejména dokáže prodloužit délku života i jeho kvalitu. Je však také mnohem dražší a vzhledem k častému výskytu plicních nádorů představuje významnou zátěž pro celý zdravotní systém. Ve srovnání s nejvyspělejšími státy dochází ke zpoždění v možnosti aplikovat pacientům nejmodernější léky kvůli administrativním bariérám.

Doc. MUDr. Jana Prausová, PhD., MBA

Vedoucí Komplexního onkologického centra FN Motol, přednostka Onkologické kliniky 2. LF UK a FN Motol, předsedkyně České onkologické společnosti ČLS JEP.

---

Prof. MUDr. Jana Skřičková, CSc.

Působí na Klinice nemocí plicních a tuberkulózy LF MU, FN Brno a na lékařské fakultě Masarykovy univerzity, členka výboru České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP.

---

Prof. MUDr. Vítězslav Kolek, DrSc.

Přednosta Kliniky plicních nemocí a tuberkulózy, FN Olomouc, předseda České aliance proti chronickým respiračním onemocněním (ČARO), místopředseda České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP.

Pokud mluvíme o karcinomu plic, jeho výskytu a léčbě, co se v tomto směru nejvíce změnilo během posledních deseti, dvaceti let?

Jana Prausová: Počet karcinomů plic mírně klesá už po dobu delší u mužů, ale dá se říct, že v poslední době nenarůstá ani u žen. Pravděpodobně se jedná o souvislost s nekuřáctvím. Samozřejmě zůstávají karcinomy plic, které vznikají bez závislosti na tabákových výrobcích. Tady je mnohem těžší ty počty ovlivnit, i prevencí.

V léčbě jsou velmi zásadní pokroky, které se týkají jednak zařazení nových cytostatických preparátů do léčby, dále pak zařazení takzvané terčové terapie, která představuje už jeden z velmi významných posunů, a to v době do relapsů onemocnění, do recidivy onemocnění a i v celkovém přežití. Tyto léky jsou indikovány na základě prediktivních vyšetření, která u pacientů provádíme, a tudíž se jedná skutečně o cílenou terapii. Dalším velkým pokrokem je zařazení imunoterapie do léčby karcinomu plic, kdy se dostáváme k velmi významnému pokroku v délce života i u pokročilých onemocnění. A zatím ještě ani nelze úplně přesně identifikovat, jak významně se ta doba prodlouží, protože pacienti jsou mnohdy ještě léčeni a závěry z klinické praxe nejsou dosud úplně definitivní.

Jana Skřičková: Období, ze kterého máme relevantní informace o léčbě rakoviny plic, se datuje od roku 1977, kdy vznikl Národní onkologický registr. Od té doby do dneška jsme se v léčbě plicního karcinomu zásadně posunuli, a to jak v možnostech diagnostiky, tak léčby. Díky těmto pokrokům dochází k prodloužení přežití pacientů i u pokročilejších stádií nemoci. V 80. letech minulého století jsme dokázali těmto pacientům prodloužit život o maximálně deset měsíců, nyní jsou to i dva roky a více.

Vítězslav Kolek: V posledních deseti letech se v léčbě pokročilého karcinomu plic dostávají do popředí dva nové léčebné směry. Jde jednak o biologicky cílenou nebo také terčovou léčbu a potom o imuno-onkoterapii. Obě metody znamenají zásadní pokrok a významně prodlužují život nemocných. Podávají se v indikacích, kde byla k dispozici pouze chemoterapie, přičemž poskytují mnohem větší kvalitu života, mají menší nežádoucí účinky a jsou účinnější. 

Mění se pacienti (pohlaví, věk, sociální skupiny apod.)? 

Jana Prausová: Mnoho let u karcinomu plic dominovali muži. Asi to bylo dáno tím, že byli častěji kuřáci a také pracovali velice často ve velmi rizikových prostředích, kterými byly hutě, uranové doly apod. Nicméně tím, jak se zvyšoval počet kuřáků v řadách žen, přibývaly ženy. Dnes ale ty nárůsty nejsou tak vysoké. Nicméně existují onemocnění karcinomem plic, jak už jsem uvedla, které nemůžeme dávat do souvislosti s kuřáctvím. Může tam hrát roli celá řada faktorů. Určitě to samozřejmě je celkově životní prostředí, ale jsou tam i některé faktory genetické. Věkově hlavní vrchol výskytu rakoviny plic zůstává v šestém až sedmém decenniu.

Co se týká sociálních skupin, tak tam platí, že karcinom plic se více týká osob, které o sebe méně dbají a mají horší životosprávu, kuřáků a třeba i těch, kteří požívají drogy a alkohol. Ale bohužel může rakovina plic postihnout každého, proto se v poslední době zvažuje pilotní projekt, který by se zabýval screeningem, to znamená vyhledáváním v populaci. Ale je otázkou a je potřeba pečlivě zvážit, jak tu populaci vybrat. Celoplošný screening nepovažuji za rozumný, asi bych začala u těch, kteří už jsou nějakým způsobem rizikoví, a to jsou kuřáci, a je třeba také zohlednit věk.

Jana Skřičková: Co se týká výskytu karcinomu plic, tak dříve dominovali muži, v posledních letech je ale ženy dohánějí. Zastoupení mužů od roku 1977 do roku 2017 velmi mírně kleslo. Počet žen ale od roku 1977 stoupl pětinásobně. Přisuzuji to hlavně pozdějšímu nástupu kuřáctví u ženské populace. Kuřáctví je totiž hlavní důvodem rozvoje karcinomu plic.

Rakovina plic se dominantně vyskytuje u starších lidí, od pětapadesáti let. Je to hlavně tím, že populace celosvětově stárne a lidé se tak „rakoviny dožijí“. Rakovina plic se ale objevuje i u mladších lidí.

Vítězslav Kolek: V posledních desetiletích se významně nemění věk nemocných, když nejčastěji nádor postihuje nemocné ve věku nad pětašedesát let. Stále jsou nejohroženější skupinou kuřáci, ale v poslední době přibývá významně postižených žen. Za posledních třicet let stoupl výskyt karcinomu plic u žen trojnásobně. I v tomto případě je příčinou především nárůst kouření u žen, které se vlastně takto nezdravě emancipovaly.

Jakou roli v léčbě rakoviny plic hrají finance? Existují metody, které jsou nedostupné, protože jsou drahé? Hradí si pacienti něco sami?

Jana Prausová: Musím říct, že ne. Samozřejmě se nedá říct, že nástup nové léčby je hned poté, co doběhne studie a je to schváleno mezinárodními agenturami, nicméně všichni čeští pacienti, kteří se dostanou k té nejdražší léčbě, ji mají hrazenou. V České republice je léčba zhoubných onemocnění, včetně nádorů plic, velmi dobrá a preparáty se k pacientům dostávají a jsou hrazeny. Schvalovací proces může dobu zavedení léčby o něco prodloužit, ale je nutný a stále se jej daří zkracovat.

Jana Skřičková: Pokud je lék registrovaný Evropskou lékovou agenturou (EMA) a má v České republice stanovenou úhradu, měl by se dostat ke všem indikovaným pacientům. Pokud úhradu ještě stanovenou nemá, může si jej pacient zaplatit sám, ale to jsou spíše raritní případy. Ve srovnání s jinými zeměmi tzv. východního bloku jsme na tom s dostupností moderní léčby lépe. Delší proces, než se nový lék dostane k pacientům, není ovlivněn pouze financemi, ale i délkou schvalovacího procesu. Pokud už je u léku úhrada stanovena a pacient je pro jeho nasazení vhodný, tak není důvod, aby lék nedostal. Řada nových léků je ale vázaná na podávání pouze v Komplexních onkologických centrech, která se na léčbu rakoviny plic specializují. Je proto důležité, aby lékař, který onemocnění diagnostikuje, dobře věděl, jaká provést vyšetření, aby se přesně zjistilo, zda se jedná o nádor vhodný pro léčbu v centru. Pokud ano, pak je nutné, aby takového vhodného nemocného o léčbě v centru informoval a do centra jej odeslal.

Vítězslav Kolek: Nové léčebné přípravky jsou účinnější, technologicky je však jejich příprava mnohem náročnější než u chemoterapie. To se samozřejmě musí projevit na jejich ceně. Rozdíl je až řádový a vzhledem k relativně častému výskytu plicních nádorů jde i o významnou zátěž pro celý zdravotní systém. Dostupnost této léčby je dána jejím racionálním používáním v pneumo-onkologických centrech. Tomu musí ovšem předcházet přesná diagnostika a jednoznačné určení typu nádoru, protože nová léčba se nepodává paušálně, ale na základě biologických charakteristik a rozsahu nádoru. Ve srovnání s nejvyspělejšími státy dochází ke zpoždění v možnosti aplikovat léky našim pacientům kvůli administrativním bariérám. Pokud chceme být optimističtí, můžeme sledovat určitý pokrok i v těchto procedurách a jsme rádi, že můžeme řadu nových léků již u našich pacientů používat. Zdaleka se to však netýká všech a někdy průtahy se schvalováním opravdu překvapují. S tím, že si pacienti i tu nejdražší léčbu v omezené míře hradili, jsme se už víckrát setkali. Zpravidla však cena, která se pohybuje v desetitisícových položkách měsíčně, není pro běžného samoplátce reálná.

Co lze považovat za dobrý výsledek léčby dnes a co byl úspěch před lety? O kolik jsme úspěšnější?

Jana Prausová: Dříve jsme byli rádi, když pacienti s generalizovaným karcinomem plic přežívali řádově v týdnech, maximálně v měsících, dnes už můžeme hovořit o letech. Zlepšily se i možnosti operativy a radioterapie. Zlepšila se i péče o pacienty v pooperačním období, takže neumírají na komplikace apod.

Jana Skřičková: U nižších stádií rakoviny plic (stadium 1 a 2) lze nádor léčit chirurgicky a jeho odstranění často vede k úplnému vyléčení pacienta. To se podaří přibližně u poloviny pacientů, kteří byli takto operováni. Předpokladem pro tento způsob léčby je včasný záchyt nemoci. V pokročilejších stádiích nemoci už pacientovi v uvozovkách „jen“ prodlužujeme život. Tady je úspěchem co nejdelší prodloužení života v dobré kvalitě.

Vítězslav Kolek: Dnes se již setkáváme s tím, že po podání úspěšné léčby se nemocný vrací do normálního života, přestože již měl významné potíže, které ho omezovaly. Mizí dušnost, kašel, bolesti a většina pacientů nemá vedlejší příznaky léčby. Ještě zhruba před dvaceti lety dosahovalo přežití jen krátce přes rok života. Dnes se setkáváme s pacienty, kteří žijí více let velmi hodnotný život.

Co považujete ve svém oboru za zásadní milníky, novinky, technologie 21. století? 

Jana Prausová: Příchod nových cytostatik – nových molekul v oblasti chemoterapie, nástup terčové léčby cílené proti specifickým strukturám nádorových buněk nebo tkání. A v poslední době zažíváme obrovský posun díky imunoterapii.

Jana Skřičková: Zásadním milníkem bylo zkvalitnění diagnostických metod (CT, PET/CT, ultrazvuk, magnetická rezonance), které vedou k přesnému stanovení klinického stádia nemoci, což je rozhodující pro volbu léčby. Velmi důležitým krokem byl také rozvoj bronchoskopie s možností získat materiál z nádoru a podrobit jej detailnímu vyšetření. Díky tomu dokážeme stanovit přesnou povahu nádoru, a podle toho můžeme zvolit specifickou léčbu vhodnou pro daný typ plicního karcinomu. Například cílenou biologickou léčbu, která se nasazuje podle určitých znaků, jenž nádor nese, nebo imunoterapii, která stimuluje vlastní imunitní systém pacienta, aby s nádorem bojoval. U pokročilých stádií, kdy nádor prorůstá do průdušek a způsobuje nemocnému potíže, lze také v průběhu terapeutické bronchoskopie nádor zmenšit a tím zmírnit příznaky nemoci. Podstatnou roli v léčbě rakoviny plic hraje také rozvoj radioterapie neboli léčby zářením.

Vítězslav Kolek: Zásadní obrat nastal právě před zhruba deseti lety. V roce 2009 bylo poprvé prokázáno významné prodloužení života po podání biologicky cíleného léku. A druhým milníkem je ověřený přínos imuno-onkoterapie. Ta mohla být zprvu podávána až po selhání chemoterapie, ale nyní se podává od začátku zjištění nemoci. Pro naše pacienty nastal tento průlom 1. března loňského roku. Pokud uvažujeme o nových technologiích, musíme kromě systémové léčby zmínit nové způsoby přesné (stereotaktické) radioterapie, dále šetrnější a minimálně invazivní operativu a obrovský rozvoj laboratorní diagnostiky i zobrazovacích technik. Pokrok se opravdu urychluje v mnoha směrech a vede ke stále bližší mezioborové spolupráci, jakož i lepším výsledkům.

Jak se podle vás bude léčba karcinomu plic vyvíjet do budoucna? 

Jana Prausová: Očekáváme další vývoj, například v genové terapii, budou se dál hledat cílené molekuly, bude se dál rozvíjet imunoterapie a samozřejmě budou i kombinace dostupných léčebných metod, takže to pro pacienty vypadá slibněji. Nejdůležitější je ale prevence, a to v podobě nekuřáctví a zdravého životního stylu, dostatku pohybu, eliminace stresu či celkové péče o životní prostředí, ve kterém se pohybujeme.

Jana Skřičková: Léčba rakoviny plic bude v budoucnu co nejvíce individualizovaná, to znamená, že léčba bude co nejvíce „šitá na míru“ konkrétnímu typu nádoru. Budou se určitě vyvíjet nové léky, a to zejména pro pokročilá stádia nemoci.

Vítězslav Kolek: Cílem úspěšného boje proti rakovině plic je, aby vlastně nádory vůbec nevznikaly. To je možné, pokud budeme důslední v prevenci, tedy v protikuřácké kampani. Je to nejúčinnější a nejlevnější způsob potírání plicní rakoviny. Dalším krokem je detekce nádoru v časné fázi vzniku. Zde se jeví perspektivní screeningová metoda nízkodávkové výpočetní tomografie. Ta objeví nádory již od jednoho centimetru v průměru a tyto lze pak vyléčit chirurgickým odstraněním. Pro tento přístup nastal čas, který bychom neměli promarnit.