Praktičtí lékaři na Jarní interaktivní konferenci Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP mimo jiné probrali novinky v asistované reprodukci a jejich možný dopad na praktické lékařství.
Situace se totiž významně mění. „Dokládá to záměr WHO odstoupit od medicínské definice neplodnosti a přejít k reprodukci jako právu jednotlivce,“ říká docentka Hana Konečná z Katedry klinických a preklinických oborů Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích.
Věnuje se pomoci lidem, jejichž touha po dítěti se nenaplňuje
Na konferenci se mluvilo o výrazném posunu v přijetí moderních technik asistované reprodukce v praktickém životě. Můžete přiblížit, oč se jedná?
Dám příklady, které v současnosti mohou znít jako extrémní (ale za pár let třeba budou normou). Dítě už dnes může mít dvě genetické matky, díky manipulacím uvnitř vajíčka, laicky řečeno od jedné ženy bude mít jádro s DNA a od druhé vaječnou cytoplazmu, která je také nositelem genetické informace. U lesbických párů se dělá to, že jedna žena poskytne vajíčko a druhá dítě donosí. Protože ke vzniku dítěte se může vztahovat mnoho osob (u náhradního mateřství to může být žadatelská osoba/pár, dárkyně vajíčka, dárce spermie, náhradní matka, její manžel), jsou záměry dítěti do dokumentu typu rodný list zapsat všechny zúčastněné osoby. Mimochodem i u nás je poslanecký návrh takto změnit zákon. Na druhé straně může mít v budoucnu dítě jediného rodiče, a může to být muž; umožní to zvládnutí tvorby umělých gamet a transplantace dělohy. Také je už dnes možné z embryí vybírat to, které nejvíce vyhovuje představám budoucích rodičů; v budoucnu bude pravděpodobně možné je i dopředu nějak měnit díky genovým manipulacím.
TIP: Kdo se může stát náhradní matkou? Odměna je až půl miliónu
Upozorňujete na zásadní věc: „Ohromný rozvoj technik reprodukční medicíny umožňuje stát se rodičem v podstatě každému a kdykoli.“ Otázka zní, má to dělat? A má to pak být placeno z veřejného zdravotního pojištění?
Tyto otázky si musíme položit všichni a pak zformulovat odpověď celé společnosti. I proto se snažím na všech dostupných fórech situaci vysvětlovat. Teď probíhají v ČR diskuze, zda má stát zákonem garantovat přístup osamělých žen k umělému oplodnění spermiemi dárce; v mnohých zemích už to možné je. Spousta lidí to podporuje, protože všichni máme v okolí nějakou fajn osamělou bezdětnou ženu, které osud nějak nepřál, a my bychom jí dítě přáli, protože jsme si jisti, že by to dobře dopadlo. Dodání spermie se nám zdá jako naprostá maličkost. Ale jistě také máme v okolí podobně fajn osamělého bezdětného muže: proč to neumožnit i jemu? Jenže muž (zatím) potřebuje „dodat“ vajíčko a náhradní matku. Jaké hranice nastavíme, je na nás. Podle mne překračování medicínské definice poruch plodnosti výrazně víc problémů přináší, a velmi vážných, než řeší.
A jak s platbou zdravotních pojišťoven? Já osobně bych nepřekračovala medicínskou definici poruch plodnosti. Ale umím si představit, že vznikne tlak na to, aby stát podporoval rodičovství i mimo tuto definici. Za pravděpodobný považuji vznik nějakého EU fondu na podporu růstu EU populace; záleží na tom, jak se k tomu jednotlivé státy, čili jejich jednotliví občané, postaví. Mne osobně to děsí.
Dá se říci, že jako v mnoha jiných medicínských oborech předbíhají i možnosti asistované reprodukce problematiku etiky i financování?
V člověku je touha po nekonečně šťastném a nekončícím životě, životě bez bolesti, námahy a odpovědnosti. Vědecký vývoj skutečně přinesl neuvěřitelné možnosti, možnosti, které dnes bereme za samozřejmost. Vezměte jen dětskou úmrtnost; dřív každým rodičům umřelo několik dětí, dnes je to naprostá výjimka. To je přece paráda, ne? Jenže dnes už je možné provést zásahy, jejichž následky neumíme odhadnout. Možná o tom hlavně nechceme přemýšlet, protože by to bolelo. Snů o nekonečně šťastném životě se dobrovolně můžeme vzdát jen s obrovskou silou vůle a odpovědností.
Značné možnosti medicínských technologií samozřejmě přinášejí také značné finanční náklady. Jak zdroje rozdělit? Jsem moc ráda, že za toto já neodpovídám, protože bych neuměla odpovědět třeba na otázku kolik dát na léčbu diabetu a kolik na onkologii. Každý týden jezdím za kamarády do hospody trolejbusem, kde hlásí zastávky a co je tam. Na jedné zastávce hlásí: Bazalka, centrum pro děti s těžkým zdravotním postižením. Tito rodiče jsou naplno vytíženi čtyřiadvacetihodinovou starostí o své děti: jakou asi mají sílu bojovat za rozumnou podporu…
„Překračujeme definice poruch plodnosti,“ říká psycholožka
WHO aktuálně zvažuje odstoupit od medicínské definice neplodnosti a přejít k reprodukci jako právu jednotlivce. V jaké fázi je tato úvaha a co by to v praxi znamenalo?
Podle zveřejněných informací by WHO mělo návrh formulace letos zasílat ministerstvům zdravotnictví členských států WHO k jejich vyjádření. V praxi by to znamenalo garanci společností pro tyto kroky. U nás mají osamělé a homosexuální osoby přístup k umělému oplodnění už teď. V zákoně máme, že o proceduru musí zažádat společně žena a muž, ale není tam vůbec žádný požadavek na jejich vztah, sexuální orientaci atd. Musí si pouze přivést svého dárce/dárkyni, s nímž se domluví. Čili je to na vlastní odpovědnost. Pokud se do zákona dostane „reprodukce jako právo jednotlivce“, pak by stát za celý proces ručil a pravděpodobně by byl povinen shánět dárce, dárkyně a náhradní matky. Pro žadatele je to samozřejmě velmi přitažlivý krok, protože už mají všechno nějak „zajištěno“.
Těžko se to vysvětluje, ale je to naprosto zásadní změna. Všichni mi totiž říkají, že je přece jedno, jestli se spermie dá osamělé ženě, nebo jestli se spermie dá ženě, která má někde nějakého partnera, budoucího otce. Ale osamělé ženě přece dodávám celou otcovskou osobu, kdežto ženě z heterosexuálního páru jen tu spermii, protože budoucího otce už má. Musíme si položit otázky: Má stát právo odepírat dítěti přístup k rodičovské osobě? A má stát schopnosti a kompetence shánět chybějící partnery a garantovat jejich kvalitu? Jaké jsou odpovědi? Moje osobní odpovědi zní NE.
Chápu možnosti reprodukční medicíny jako fantastickou pomoc pro všechny, kdo by děti jinak ze zdravotních důvodů mít nemohli. Nemyslíte ale, že se z umělého oplodňování stal také dobrý byznys?
To se jistě stal, ale to se stal i z jiných medicínských oborů. Nemůžete medicínu brát jako nezištnou altruistickou pomoc bližnímu; i doktoři a sestřičky přece musí z něčeho žít. I vy jistě chcete mít co nejvyšší plat, proč by ho neměli chtít oni? Nicméně oficiální potvrzení asistované reprodukce jako výnosného byznysu, jako je třeba toto, mne skutečně děsí: „Na nové technologie za patnáct milionů, ale také na tradiční čínskou medicínu chce klinika přitáhnout české i zahraniční klienty a konkurovat reprodukčnímu impériu Andreje Babiše. Roční počet pokusů o umělé oplodnění chtějí manželé Veselí, kteří kliniku založili, zvednout z tisícovky na dva tisíce.“ (Aktualně.cz: Brněnská Repromeda otevřela největší české centrum léčby neplodnosti)
Zvýšit „obrat“ v medicíně můžete několika způsoby: Budete nemocné cíleně „vytvářet“, což snad je cesta, kterou se nevydáme. Budete nabízet další a další nadstandardy, což je současně v asistované reprodukci nesmírně žhavé téma; v odborných kruzích se diskutuje o efektivitě různých technik a morální přijatelnosti jejich nabízení. Budete nabízet služby typu „plnění snů a životních cílů“, což je třeba cesta estetické chirurgie. A asistované reprodukce. Tzv. „social freezing“, mražení spermií a vajíček na dobu vhodnější k rodičovství není nic jiného. A o tom, zda do této kategorie patří oplodňování žen mimo reprodukční věk a oplodňování osamělých a homosexuálních osob, můžeme diskutovat. Estetická chirurgie je v tomto mnohem jednodušší: chci mít prsa desítky, nechť je mám. Nosit je budu já. Asistovaná reprodukce ale „vytváří“ nového člověka, čili zásadně by se měly zvažovat jeho zájmy. Navíc každé překročení biologických limitů v reprodukci znamená využití darovaných spermií, vajíček, dělohy, náhradní matky, čili zásadně by se měl zvažovat i dopad na ně. Budeme spermie považovat za něco jako zahradní přebytek, obchodovatelný na trhu? A náhradní mateřství za běžnou placenou sociální výpomoc? A mohou či mají na této finanční transakci nějak participovat centra asistované reprodukce?
Co je příčina a co následek – reaguje reprodukční medicína na společenské změny, kdy se rodičovství posunulo do pozdějšího věku? Nebo naopak možnosti reprodukční medicíny, vědomí, že „se to nějak zařídí“, nahrávají odsouvání otěhotnění do věku, kdy už skutečně může být problematické?
Reprodukční medicína reaguje především na naše sny a přání. Je normální a správné, že si přejeme být zdraví a šťastní, do čehož většina z nás zahrnuje mít dobrého partnera, stabilní dobré finanční zázemí, pěkné šikovné zdravé děti. Jenže svět rozhodně není procházka růžovým sadem a my máme, díky spolehlivé antikoncepci, možnost odkládat rozhodnutí na pozdější dobu, od níž očekáváme lepší podmínky (znáte písničku Olympicu „Osmý den schází nám“?). Hlavním společenským zlomem byla právě spolehlivá hormonální antikoncepce pro ženy. Asistovaná reprodukce tyto možnosti ještě rozšiřuje, protože k tomu antikoncepčnímu „ještě ne“ dodává naději, tedy „až“. Jistě proto hraje velkou společenskou roli. Ale jak se přinutit jít do rizika, že něco nevyjde (neklapne partnerství, nevyjdou peníze, dítě nebude zdravé nebo já na něj nebudu mít nervy)? A teď k té naději ještě přichází další: Já možná nebudu potřebovat partnera/partnerku a stát mi to zařídí! Těžko odolat.
Podle statistik vyhledávají pomoc reprodukční medicíny stále častěji ženy ve věku čtyřicet let a více. (Podíl pacientek v tomto věku se v celkovém počtu cyklů za posledních pět let zvýšil z deseti na téměř dvaadvacet procent.) Tady již nejde o otázku úhrady pojišťovnami, ty přispívají jen do devětatřiceti let věku ženy, ale spíše staví lékaře před problematiku doporučit-nedoporučit.
Podle uznávaných závazných diagnostických klasifikací je předčasné ovariální selhání (tedy věk ženy, kdy se neplodnost bere jako nemoc) definováno takto: „Premature ovarian insufficiency is a clinical syndrome defined by loss of ovarian activity before the age of 40.“
ESHRE Guideline „Management of women with premature ovarian insufficiency“, December 2015
Náš zákon říká toto: § 6 (1) „Umělé oplodnění lze provést ženě v jejím plodném věku, pokud její věk nepřekročil 49 let.“
Zákon č. 373/2011 Sb. o specifických zdravotních službách
Podle mého logického úsudku by tedy žena nad čtyřicet let měla podstupovat asistovanou reprodukci jedině v případě poruchy plodnosti muže, každopádně by neměla mít možnost dostat darované vajíčko. Tady má v současné době jasný prostor k rozhodnutí ošetřující lékař. Dál musíme hledat odpověď na jednu z předešlých otázek, a to jestli má asistovaná reprodukce plnit roli sociální; na to lékař odpovědět nemůže. A při hledání odpovědi musíme vážně vzít v úvahu další okolnosti, tedy vznik dítěte a nutnost použít dárcovství.
Jedna věc je pohled jednotlivce, budoucích rodičů, druhá postoj společnosti. Je ČR stále v situaci, kdy je třeba podporovat porodnost, je reprodukční medicína jedním z nástrojů? Jaký je přístup státu?
Já nevím, jestli je nutné podporovat porodnost. Co vím od demografů, je hlavně potřeba, aby v porodnosti nebyly výkyvy, aby generace byly zhruba stejně početné. Je prokázáno, že asistovaná reprodukce nemalý počet dětí přináší, ovšem je potřeba vzít v úvahu i to, co jste sama zmínila, že může složitějším způsobem přinést děti, které by se bývaly byly narodily bez pomoci medicíny, kdyby díky možnostem asistované reprodukce lidi rodičovství neodkládali. Je ale také prokázáno, že ani při maximální podpoře, placení všeho všem, asistovaná reprodukce úbytek dětí nenahradí. Budete se divit, ale ČR je stabilně jednou ze zemí s vůbec nejnižší bezdětností. Problém, nejen ČR, není v neplodnosti, ale v tom, že víc dětí nechceme: často zůstáváme u jediného.
Doc. PhDr. Ing. Hana Konečná, PhD.
Psycholožka, na Zdravotně sociální fakultě Jihočeské univerzity, Ústavu humanitních studií v pomáhajících profesích, vyučuje předměty související s kvalitou a etikou v medicíně, vztahem lékař–pacient, s reprodukční medicínou a s metodologií výzkumu ve vědách o člověku. Je členkou SIG Ethics and Law a SIG Psychology and Counselling Evropské společnosti pro reprodukční medicínu a embryologii (ESHRE), členkou Komise pro etiku a právo v asistované reprodukci – Sekce asistované reprodukce České gynekologicko-porodnické společnosti ČLS JEP, členkou Komise pro reprodukční medicínu MZ ČR. Dlouhá léta se věnuje dobrovolnickým aktivitám v organizacích zaměřených na pomoc lidem, jejichž touha po dítěti se nenaplňuje: je spoluzakladatelkou spolku Adam Česká republika, spolupracuje se Střediskem náhradní rodinné péče.
ČLÁNKY DO MAILU