Speciál k 10. výročí serveru Vitalia.cz otvíráme rozhovorem s Aleksim Šedem, děkanem 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a profesorem v oboru biochemie a patobiochemie. Podobně jako u dalších článků speciálu se věnujeme významným změnám v oboru během uplynulých deseti let a také trendům pro další desetiletí.
Cesta od výzkumu do praxe bývá hodně dlouhá. Je deset let dostatečně dlouhá doba pro změny v medicíně, k uvedení do praxe?
Je to hodně i málo. Hovoříme o medicíně, která je kupředu vedena biomedicínskou vědou. Inovační cyklus se zkracuje a k pokrokům dochází mnohem rychleji. Ale jedna věc je, co se podaří v medicíně, a druhá, co ve zdravotnictví. Po každé významné vědecké události a ověření, že tudy vede cesta, následuje ještě mnoho formálních kroků, které souvisí například s povolováním léčiv a klinickými studiemi… A to potom trvá několik let. Takže administrativa je de facto určitým blokem, ale na druhu stranu bych to nebral jenom negativně, protože jde samozřejmě o bezpečnost. Medicína a biologie jsou složité, v mnoha případech můžeme léčbou cílit na určitou skupinu buněk, které vzájemně spolupracují, ale může se stát, že ovlivníme také něco dalšího někde jinde; a to může mít důsledky buďto nulové, negativní, nebo někdy třeba i pozitivní.
Deset let je tedy hodně i málo, protože nové poznání v biomedicíně přichází z globálního pohledu každým dnem, ale ne každé z nich se dostane k pacientovi. Cesta nového poznání k pacientovi se skutečně může blížit deseti letům.
Jaké změny, objevy, události poslední doby považujete za nejvýznamnější ve vašem oboru, biochemii a experimentální onkologii?
Je to dlouhodobý proces, nedá se tedy mluvit přesně o období od–do, stále dochází i k vylepšování objevů, které se vyvíjely již před více než deseti lety. Zlepšily se vyšetřovací metody, a to jak laboratorní diagnostika, tak zobrazovací metody. Používají se nové principy, nebo staré principy inovativním způsobem. Zjednodušeně řečeno, udělali jsme pokrok v diagnostice, což má velký význam jak pro individuální diagnostiku, tak třeba pro preventivní programy.
Významným současným úspěchem je imunoterapie v oblasti onkologických onemocnění, což představuje obrovský pokrok z hlediska úspěšnosti léčby pacientů.
Za slibný trend léčby v onkologii považuji zaměření nejenom na nádorové buňky, ale na celé nádorové prostředí, které se skládá z různých buněk, mezibuněčné hmoty ad. Lze si to představit tak, že nádorové buňky si „vycvičí“ a „ochočí“ normální buňky, které pak začnou pracovat v jejich prospěch a v neprospěch pacienta. Na nádor se díváme jako na jakýsi orgán, který komplexně ovlivňuje pacienta. A dnes již dokážeme popsat, proč pacient s nádorovým onemocněním umírá. Nádor jako takový by totiž člověka většinou nezabil, nemocného zničí přenastavení celého metabolismu a imunitního systému. Z tohoto pohledu nádor je systémové onemocnění, tedy onemocnění celého člověka. Buňky z druhého konce těla, než kde má pacient nádor, se chovají jinak než stejné buňky u někoho jiného. Usilujeme o pochopení principů, jakými se nádor propaguje, generalizuje a roste. V této souvislosti používáme termín nádorová sociologie, protože buněčné populace se spolu určitým způsobem „baví“ a my se snažíme moderními medicínskými koncepty do toho rozhovoru nádorových buněk s ostatními buňkami zasahovat a trochu to nádorovým buňkám komplikovat. Současným trendem je tzv. stromální terapie, tedy léčba zaměřená právě na nenádorové buňky v nádoru. Jde o to, aby tyto buňky zase „přišly k rozumu“ a chovaly se opět ve prospěch pacienta, nikoliv nádoru. Je to velký posun v uvažování, dříve bylo zaběhlé: zabijeme nádorové buňky a hotovo. Jenže ony tam pořád byly nádorové kmenové buňky a ty si udělaly další svoje „dětičky“. Ty již byly trochu jiné než předchozí a léčba už šla mimo ně.
Zabýváte se zkoumáním nádorů, nádorových mikroprostředí… Je pravda, že zhoubných nádorů přibývá? Víme proč a máme šanci tento vývoj nějak zvrátit?
I zde je to složitější. Přibývání zhoubných nádorů má mnoho různých důvodů. Jednou z příčin „nárůstu“ je lepší diagnostika, kdy třeba karcinomy prsu nebo prostaty dokážeme rozpoznat mnohem dříve, například na základě screeningových přístupů.
Není nádor jako nádor; i nádor stejného orgánu se liší u různých pacientů, není proto úplně přesné je dávat všechny do jedné rubriky. Ale množství nádorů, které jakoby narůstá, souvisí mimo jiné s tím, že se zvyšuje náš věk dožití. V medicíně se proto s jistou dávkou cynismu říká, že máme větší šanci dožít se svého nádoru. Během života se totiž u člověka postupně ztrácí schopnost různých opravných a dalších mechanismů, které působí proti vzniku nádoru; starší lidé jsou postupně čím dál ohroženější.
Současně s tím, jak se zvyšuje naše schopnost pacienty léčit, tak v populaci přibývá lidí, kteří nádor mají. Nebo ho měli – protože množství vyléčených pacientů také narůstá, to je ta dobrá zpráva. Před padesáti lety na svůj nádor zemřelo větší procento lidí než dnes. V některých oblastech onkologie jsme mnohem úspěšnější, v jiných bohužel stagnujeme. Karcinom slinivky břišní a některé mozkové nádory zůstávají stejně smrtící, vzrostly náklady na jejich léčbu, ale pacientovi neumíme pomoci výrazně lépe než dřív. Mimo jiné proto, že nám v těchto případech včasná diagnostika stále chybí.
Kdybychom se podívali do budoucna, vidíte nějakou naději?
Určitě. Ještě poměrně nedávno se to bralo tak, že přibližně polovina onkologických pacientů zemře v souvislosti se svým onemocněním v horizontu tří až pěti let. V současnosti je to procento výrazně nižší. U určitých skupin diagnóz, například u některých dětských zhoubných onemocnění či v hematoonkologii se situace dramaticky zlepšila.
Léčbě v onkologii hodně napomohla tzv. cílená terapie, která předcházela imunoterapii. Jde o léčbu zaměřenou na specifické procesy v konkrétních buňkách. Problémové buňky tato léčba dokáže vyřadit, potíž je ovšem v tom, že nádorové onemocnění není pouze záležitostí nádorových buněk, jak jsme již o tom mluvili, a léčba postupně v řadě případů selhává. Zde nám dává naději už zmíněná terapie celého nádorového prostředí, včetně zásahu nádorových kmenových buněk.
Pro onkologické pacienty máme mnoho dobrých zpráv, to každopádně ano. Zejména ve státech, kde funguje dobře zdravotnictví, dokážeme časněji diagnostikovat.
„Nádor jako takový by člověka většinou nezabil, nemocného zničí přenastavení celého metabolismu a imunitního systému,“ říká prof. Šedo
Je také třeba zmínit, že obrovský význam pro úspěch, nejenom z hlediska onkologické léčby, má práce s daty, informatika. Díky ní můžeme analyzovat rozvoj onemocnění, náklady na jeho léčbu, výsledky a důsledky léčby na velikých globálních statistických datech. To umožňuje používat léčbu přesněji a racionálněji. Vyhodnocování rozsáhlých statistických dat někdy přináší i překvapivé výsledky, například u karcinomu prostaty díky nim zjišťujeme jistý paradox. Od určitého věku je totiž lépe při tomto nálezu nezasahovat, neléčit, protože rozvoj nemoci ve vyšších věkových skupinách je velmi pomalý a komplikace představují naopak různé nežádoucí efekty léčby počínaje inkontinencí. To ukazuje, že diagnostika někdy může předbíhat racionalitu terapie, není to úplně jednoduchá věc.
Změnila se v posledních letech i příprava budoucích lékařů, zohledňuje tyto aspekty?
Je trendy říkat, že všechno musí být nově, ale jde o to, aby to bylo lépe a účelněji. To je důležitější než změna sama. Tak jako je medicína trvale narůstající oblast, z hlediska znalostí a svých možností, se skokově se objevivšími událostmi, jako je třeba imunoterapie, tak podobně to vypadá s výukou medicíny. Medicína má své vnitřní zákonitosti, její adepti musí nejprve poznat spoustu věcí, které jsou jakousi „zlatou pokladnicí“ vědění; a teprve poté mohou s těmito znalostmi inteligentně pracovat. Pracovat inteligentně se znalostmi, které si někdo epizodicky a bez souvislostí získává z Googlu, je nesmysl, to nefunguje.
Jak se vyvíjejí jednotlivé medicínské obory, interna, chirurgie, urologie a další, vyvíjí se postupně i obsah jejich výuky. Medik potřebuje získat znalosti na základě preklinických oborů, tedy znát biochemii, fyziologii, patologii ad., a na základě těchto znalostí se potom dostává do klinických disciplín. Tato akademická medicína je vedena představiteli oborů, docenty, profesory, a ti musí reflektovat dobu a její možnosti a vkládat je do výuky. Je jasné, že se nebudeme učit, že tuberkulóza se léčí kostotomií, jako se to dělalo kdysi dávno, ale že jsou jiné přístupy. Výuka medicíny se vyvíjí, protože musí postihnout vývoj oboru. Anatomie se asi každý rok nemění, ale obory, které souvisí třeba s poznáním buněčné biologie, biochemických principů, ano. Každý, kdo na medicíně přednáší, třeba právě biochemii, má každý rok byť stejně nazvanou přednášku – ale obsahově bude pokaždé jiná.
Připadá mi, že studenti se musí naučit to, co lékaři před deseti, třiceti, padesáti lety – a ještě mnoho navíc?
To je věčné dilema, na které není úplně snadná odpověď. Oni nemusí znát úplně všechno. Některé věci jsou v medicíně překonány. Když se člověk podívá třeba na udělené Nobelovy ceny, tak u některých z nich již dnes víme, že šlo o omyl. I ve vědě dochází k omylům, je ale dobré, když vznikají bona fide – v dobrém úmyslu, že to není podfuk, ale třeba špatná interpretace. Nicméně i omyl bona fide může ve svých důsledcích vést k pokroku.
Medik tedy nemusí vědět, jak se v padesátých letech léčila rakovina, spousta věcí se dělá úplně jinak, nebo tehdy ještě nebyla žádná možnost. Ale je pravda, že obsahu je stále více. Student se v pregraduální přípravě, než se stane doktorem a je promován, učí všeobecný základ. Bez ohledu na to, jestli v budoucnosti budou dělat ušní, kožní, nebo urologii, musí být specialisté schopní domluvit se mezi sebou. Je pravděpodobné, že třeba urologický pacient bude mít i žaludeční vředy a hypertenzi a každý lékař musí základy toho všeho znát. Ovšem ten dramatický nárůst potřebných znalostí, které postihuje jednotlivé disciplíny, ten je už na specialistech v daném oboru.
Překvapilo mě, že pro studium medicíny je výhodou dobrá matematika, proč, bylo tomu tak vždy?
To je trochu nepřesné. My neklademe důraz na to, aby uchazeč primárně uměl matematiku; jde nám o to, že si vybíráme lidi, kteří s ní neměli problém. Na základě statistik se po celém světě ví, že tito lidé nemají potíže studovat jakoukoli vysokou školu. Na studentech, které si takto vybíráme, vidíme, že méně opakují zkoušky; a když si je statisticky vyhodnotíte, tak ti, kteří měli bonifikaci za matematiku, mají o třicet procent vyšší šanci než ostatní, že se dostanou o ročník dál. Ví se, že matematika je nejlepším prediktorem dalšího akademického úspěchu člověka, bez ohledu na to, jestli studuje teologii, jazyky, technické obory, nebo medicínu. Protože je to dar.
Jsou na dnešní studenty kladeny jiné nároky než dříve? Předpokládám, že umět cizí jazyky asi potřebovali vždy…
Cizí jazyky jsou naprosto nezbytné. Pakliže chce někdo sledovat svůj obor a nerezignuje na nějakou úplně elementární znalost, opatřuje si informace i ze zahraničí. Jezdí na kongresy, na konference, setkává se s odborníky. Medicína je zcela internacionální a mladí lidé v tomto dnes už ani problém nemají.
Co ale každého nenapadne, že k medicíně patří i základní manuální zručnost; k některým oborům méně, k jiným víc. A to je dnes trochu problém. Manuální zručnost se formuje velice brzy, ještě v předškolním věku. Proto je dobře, když si dítě nehraje jen s tabletem, ale také třeba s kladívkem, i když se občas klepne do prstu. A dnes bohužel vidíme, že manuální zručnost chybí. Zejména naši anatomové si stěžují, že když přijdou medici v prvním ročníku do pitevny, tak se jich pořeže skalpelem mnohem víc, než tomu bylo dřív.
Další věc, která se změnila a nás to mrzí, je skutečnost, že studenti často přicházejí hůře připravení ze středních škol, méně toho vědí. To se netýká jen studentů medicíny, stěžují si i kolegové z jiných vysokých škol. Je správné, že střední školy připravují na budoucí výzvy, ale nestačí, aby student byl obecně flexibilní, musí za tím zároveň být znalost informací, ty potřebuje vždy a na medicíně zvlášť. Naši studenti se toho musí naučit strašně moc, a když se někdo předtím na škole nemusel učit ani básničku, tak mu to jde velmi špatně. Na začátku ho čeká anatomie, to je takový prubířský kámen, kde je mnoho informací a systém na to nevymyslíte. Jsou to názvy, ale lékař, aby se domluvil se svými kolegy, je prostě musí znát a musí vědět, jak to v těle je. I když bude operovat roboticky, stejně toho robota bude řídit on. Lidé jsou zkrátka méně připravení na to, že se musí učit fakta, že nejde všechno jen „vygooglit“.
Z pohledu pacientů – lidé si často stěžují na jistou „odosobněnost“ dnešní medicíny, nedostatek času a pozornosti ze strany lékařů. Vnímáte také tento problém, mluvíte o tom s mediky, lze v tom něco zlepšit?
Studenti samozřejmě dostávají informace o medicínské etice a psychologii v rámci svého vzdělávání, ale ono to má dvě stránky. Jednak je tu řekněme znalostní portfolio, kdy se medik během studia potkává s pacienty, je vystaven tomu, co to znamená; říkáme mu během výuky, jak by se měl chovat a co by měl dělat. Na druhou stranu je tu druhá komponenta, osobnostní, lidská. Osobně si myslím, že ji více než vysoká škola utvářejí již rodiče, rodina, společnost, okolí člověka. Tedy to, jak se někdo chová k pacientům, ovlivní lékařská fakulta jen částečně.
Je pravda, že administrativa zatěžuje hodně, opravdu odvádí od spousty jiných věcí, je však dána legislativou a těžko s tím něco dělat. Ale v zásadě jsem přesvědčený o tom, že to, jak se k sobě lidé chovají, není dáno tím, jestli někdo je, nebo není lékař, ale tím, jaký je člověk. Třeba u nás máme hodnocení výuky studenty a u některých učitelů jasně vidíme, že jsou mediky dobře hodnoceni za to, jak se krásně chovají k pacientům, jak s nimi mluví. Studenti to vnímají. Zároveň ukazujeme, že i ve zdravotnictví to jde, protože sice můžete na někoho mít málo času, ale přitom se vhodně chovat, na tom samozřejmě záleží. Ale primárně to je tím, jaký kdo je, jaká je osobnost. A osobnost nevzniká v posluchárně, ale v životě.
Mluvíme o proměnách. Mění se například také poměr studentů a studentek medicíny?
Tento poměr se dlouhodobě vyvíjí a počet studentek narůstá. Zatímco před sto lety byly medičky naprosto ojedinělé, dnes převládají.
Tíhnou ženy k určitým specializacím? Jaký je vůbec obecně mezi studenty zájem o jednotlivé obory, jsou některé atraktivnější než jiné?
Dlouhodobě populární je interna. Ta je atraktivní i podle aktuálního dotazníku mezi našimi absolventy, dále v něm vede pediatrie a chirurgie. Velký zájem je také o gynekologii a – což je i pro nás překvapení a novinka – ARO.
V posledních letech stoupá rovněž zájem o praktické lékařství. Důvodů je více, jedním z nich je měnící se koncepce; dnešní praktik je zkrátka něco jiného, než býval dřívější „obvoďák“. Má možnost dělat spoustu medicínsky zajímavých věcí. A na druhou stranu vidím souvislost s tím, že to je práce „od–do“, bez víkendových či nočních služeb, která poskytuje určitý komfort a jistou bezpečnost. Podobně je to se stomatologií, kde byl zájem vždy ještě větší než o všeobecné lékařství. Je to dáno tím, že je to obor, který s sebou přináší dobré ekonomické podmínky, a přitom je to také práce „od–do“ poskytující volné soboty a neděle.
Naopak meziročně trochu klesá zájem o složité chirurgické obory. Vysvětluje se to mimo jiné vysokou rizikovostí. To, že se nepodaří operace, že se někdo nevyléčí, neznamená, že to byla medicínská chyba, ale ve společnosti je tlak to tak stavět. Je to hrozně nefér a jenom málokdy je to pravda. A lékaři si nechtějí komplikovat život, takže těmto oborům se trošku vyhýbají.
Prof. MUDr. Aleksi Šedo, DrSc.
Lékař, biochemik a patobiochemik, vysokoškolský pedagog. Od roku 2012 je děkanem 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze, zároveň vede Ústav biochemie a experimentální onkologie a v jeho rámci Laboratoř biologie nádorové buňky, společné pracoviště 1. LF UK a Fyziologického ústavu AV ČR.
ČLÁNKY DO MAILU