Vbočený palec (hallux valgus) je deformita přednoží, kdy se palec odchýlí od své osy a přiblíží se tak k druhému prstu nohy, v těch nejhorších případech dokonce přesahuje před jeden až dva vedlejší prsty. Na vnitřní straně, v místě základního kloubu palce, často vzniká bolestivý otlak na kůži a dochází i k rotaci palce. Kloub tlačí ve všech botách, stoj na špičkách nepřichází v úvahu a celkově takový stav hyzdí nohu. Což je nejčastější důvod k návštěvě lékaře, který doporučí buď léčbu konzervativní, či operační.
Palec je oběť změn
Málokdo si však uvědomuje, že tyto obtíže se netýkají jen palce nohy. „Palec je spíše následek neboli oběť změn, které probíhají uvnitř celého přednoží. Důvodem osové odchylky palce bývá nejčastěji nevhodný tvar anebo pohyblivost první nártní kosti,“ říká doc. Rastislav Hromádka z kliniky Canadian Medical na Praze 5, který se u nás věnuje miniinvazivnímu zákroku, jenž umožní komplexní ošetření deformity jak vbočeného palce nohy, tak i ostatních prstů nohy najednou.
Což není obvyklé řešení. Jaké jsou rozdíly mezi metodami používanými již desítky let a tou miniinvazivní, které se Rastislav Hromádka věnuje od roku 2015? Jak vypadá noha před a po operaci?
Kolik operačních metod se k odstranění halluxů v Česku využívá?
V České republice se využívá pro chirurgickou léčbu vbočeného palce nohy několik metod s množstvím modifikací. Počet typů operací vychází zejména z rozmanitosti této vady. Každá noha má trochu jiný tvar, palec je odchýlen někdy méně, jindy více, někdy je rotován a podobně. Důležité je v rozhodování chirurga i to, jestli je pacient fyzicky aktivní, jestli je základní kloub palce již postižen artrotickými změnami a také věk pacienta.
Pooperační výsledek je tak ovlivněn výběrem správné metody operačního zákroku u konkrétního pacienta. Každý chirurg by měl zvládnout několik typů operačních zákroků tak, aby mohl pacientovi poskytnout náležitou léčbu. Není samozřejmě vhodné používat pro léčbu jeden typ operačního zákroku u všech pacientů.
Jaké jsou přednosti té které metody, případně nevýhody?
Jak bylo zmíněno, je důležité zvolit vhodný typ zákroku. Obecně ale platí, že pokud chirurg při zvoleném operační postupu otevře základní kloub palce, tak po operaci dochází v důsledku jizvení k omezení jeho hybnosti. Proto je vhodné zvolit – pokud je to možné – takový výkon, který do kloubu nezasahuje. Omezení hybnosti palce je právě jednou z nevýhod některých metod.
Pacienti by měli také vědět, že skupina nejúčinnějších zákroků vyžaduje protnutí kosti (osteotomii) a následné zajištění správné pozice šroubem nebo šrouby. Pouze šrouby anebo kostní dlaha dokážou udržet vzájemnou pozici kostí po operaci po dobu, než dojde k jejich zhojení. V důsledku hojení a při fyzioterapii tak nedochází k posunu mezi fragmenty osteotomie.
V minulosti se u některých zákroků používala po operaci sádrová fixace, která držela palec ve správné pozici, než došlo ke zhojení. V současné době se již tento postup nedoporučuje, protože dochází k výrazné ztuhlosti kloubů palce, a i když má palec na konci léčby vhodnou osu, tak jeho pohyb je výrazně omezen. Včasná rehabilitace po operaci je pro výsledek téměř stejně důležitá jako výkon samotný.
Operace, která se v České republice hojně používá, je tzv. osekání kloubu. Jedná se často o resekční artroplastiku základního kloubu palce, kdy operatér v podstatě odstraní kloubní plochy kloubu (operace podle Kellera, viz. obr níže). Palec se tak stane z dlouhodobého pohledu nefunkčním a neschopný plné zátěže. Navíc tento zákrok znemožňuje provedení jiného záchovného zákroku, pokud původní operace nevede k uspokojivému výsledku. Zmíněný výkon je tak vhodný pouze pro starší pacienty s malými pohybovými nároky.
Operace dle Kellera, odstranění kloubní plochy základního článku palce. Zákrok je vhodný pro starší pacienty s nízkými pohybovými nároky.
Má pacient obvykle na výběr? Je mu doporučováno z několika typů operačních metod? Nebo se běžně v nemocnicích provádí jen jeden až dva druhy zákroků?
Pacient by měl být zejména poučen o možnostech léčby. Lékař, který pacienta vyšetří, navrhne odpovídající léčbu, která vychází z jeho zkušeností a možností pracoviště. V současné době není jednoznačně určeno, které typy operací jsou vhodné pro ten či onen případ. Pro určitého pacienta můžou být tak vhodné i dva anebo až tři typy zákroků. Lékař pak navrhuje ten, se kterým má nejlepší zkušenosti. Náležitě poučený pacient si pak může vybrat.
Bohužel v České republice jsou zákroky pro vbočený palec dlouhodobě podceňované a zdravotní pojišťovny při svých úhradách nezohledňují vývoj z posledních dvaceti pěti let, což je trpce úsměvné. Lékaři pak volí starší typy zákroků, které jsou mnohdy levnější a nemusí být nejvhodnější pro pacienty.
V čem je metoda, kterou jste v Česku zavedl, revoluční? Čím se výrazně liší od často využívané metody Austin?
Nejedná se o revoluční techniku, ale využití všech moderních postupů v chirurgii nohy. Moderní operační techniky se snaží co nejméně poškodit tkáně, které se poškodí otevřeným chirurgickým přístupem. Tyto techniky umožňují provést protnutí kosti a následné správné zajištění šrouby bez výrazného zásahu do měkkých tkání.
Miniinvazivní metody využívají jen malé kožní vstupy a správné postavení palce nohy se kontroluje v průběhu operace na operačním sále pod rentgenovým přístrojem. K protětí kosti se nepoužívají kostní vibrační pily, které vyžadují otevřený přístup, ale rotační frézy, kterým stačí pouze 7 mm kožní vstup. Nejde tedy pouze o velikost kožní jizvy, ale o minimalizování poškození další struktur, které se nacházejí v podkoží a na kosti. Kostní hojení je tak méně ovlivněno poškozením cév okostice.
Austinova operace, která vznikla v 70. letech minulého století, neumožňuje výrazný vzájemný posun fragmentů po protnutí kosti. Metoda je tak vhodná pro mírné deformity typu hallux valgus. Navíc zasahuje do dutiny základního kloubu palce a tím vede k pooperačnímu omezení pohybu. V původní technice se nepoužívaly k zajištění pozice fragmentů šrouby, ale jejich vzájemné vklínění (viz obr. níže vlevo). Tato technika, i když zlepší osu palce, vede k omezení jeho hybnosti.
Vlevo operace dle Austina, kdy se k fixaci vzájemné pozice palce používá vklínění; vpravo modernější metoda L chevron fixovaná jedním šroubem.
Miniinvazivní metoda (MICA), kterou jsme začali používat, protíná kost z malého kožního vstupu mimo kloubní dutinu základního kloubu palce. K následnému zajištění pozice kostí slouží dva dlouhé titanové šrouby (viz prostřední obr. níže), které jsou zaváděny pod rentgenovou kontrolou. Metoda umožňuje výrazný posun hlavice první nártní kosti, a tak je vhodná pro střední až těžké deformity hallux valgus. Fréza, kterou používáme v případě ovlivnění pozice palce, se využívá také k ošetření ostatních prstů nohou a v průběhu jedné operace lze tak ošetřit miniinvazivně další prsty nohy. Velmi často pacienti s vbočením palce udávají bolesti prstů a nártu než samotného palce nohy.
Miniinvazivní chevron Akin operace (MICA); operace protíná rotační frézou první nártní kost, po posunu v místě protnutí se fixuje nová pozice dvěma titanovými šrouby a následně se upravuje osa palce protnutím základního článku palce
Jak dlouho a jak často provádíte miniinvazivní zákroky k odstranění halluxů?
Miniinvazivní operace pro deformitu palce nohy jsem začal používat v České republice v roce 2015 a v Canadian Medical je používáme přibližně jeden rok. Canadian Medical má veškeré chirurgické vybavení pro tento typ zákroků. Moderní rentgenový přístroj (mini C-rameno) na operačním umožňuje přesné zacílení šroubů a minimalizuje rentgenovou zátěž jak pro pacienta, tak i operatéra.
Pacientka (43 let) po operaci střední deformity hallux valgus, léčena miniinvazivní technikou operace MICA. Fotografie 6 týdnů po operaci zobrazuje míru otoku a umístění jizev.
Na kolik peněz takový zákrok vyjde, když si ho pacient musí platit sám?
Cena za chirurgický zákrok v Canadian Medical se odvíjí od použití speciálního zdravotnického materiálu (šrouby, dlahy atd). Úhrada za operační zákrok a jednolůžkový pokoj je 12 000 Kč. Speciální zdravotnický materiál pak stojí od 5000 Kč do 18 000 Kč. Celková úhrada je od 18 000 Kč do 30 000 Kč. Provádíme všechny typy zákroků v oblasti nohy.
České zdravotní pojišťovny hradí zákroky pro hallux valgus podle metod používaných v 90. letech minulého století. V průběhů posledních dvaceti pěti let se techniky operačních přístupů výrazně změnily. Lze konstatovat, že i kdyby operatér použil techniku, která se používala posledních dvacet let, tak finanční úhrada od pojišťoven nepokrývá nároky na léčbu. Lékařům zbývá pouze „dotovat“ tyto výkony z dalších operací, které provádějí v konkrétním zdravotním zařízení, nebo explicitně řečeno provádět zákroky z minulého století.
Jak dlouho trvá rekonvalescence? Je třeba i po tomto zákroku používat korektory?
K dostatečnému zhojení kostí po jejich protětí dochází mezi šestým až osmým pooperačním týdnem. Čím pevnější je fixace protnuté kosti, tím rychleji pacient může postupovat v rehabilitaci. Již od třetího pooperačního týdne tak lze cvičit s palcem operované nohy. Pokud je použita pevná fixace (šrouby anebo dlaha), lze nohu postupně zatěžovat chůzí od čtvrtého pooperačního týdne.
Pacientka (52 let) s těžkou deformitou hallux valgus, léčena miniinvazivní technikou operace MICA; vlevo před a vpravo po operaci
Korektory anebo náplasťová fixace se používají v pooperačním období po dobu šest až osm týdnů k zajištění správné pozice palce nohy. Je to pouze metoda podpůrná, správnou pozici palce zajišťuje operace.
Doc. MUDr. Rastislav Hromádka, Ph.D.
Specialista na ortopedii, podiatrii a chirurgii nohy, působí na Ortopedické klinice 1. LF UK a FN Motol a klinice Canadian Medical. V r. 2015 zavedl jako první v ČR rutinní používání miniinvazivních osteotomií kostí nohy, které umožňují léčbu plochonoží, deformit prstů a vbočeného palce nohy. Je spoluautorem první české protézy metatarsofalangového skloubení palce nohy, používá se v léčbě onemocnění hallux rigidus.
ČLÁNKY DO MAILU