Prof. Pohunek: Není normální, když dítě dlouho kašle

Je možné žít s astmatem bez astmatických záchvatů. Důležité je včasné rozpoznání nemoci a zahájení léčby, která je prevencí vážnějších potíží. A zejména její dlouhodobé dodržování, s čímž má řada pacientů, a to bohužel i v případě rodičů nemocných dětí, problém. „Pacienti nerozlišují preventivní a úlevové léky,“ říká lékař.

Profesor Petr Pohunek roky působí na Pediatrické klinice v Motole a vídá stovky dětí i dospělých s astmatem. Jde v současnosti o nejčastější chronické onemocnění dětského věku a jedno z hlavních chronických onemocnění dospělých. Kdysi nemoc, nad kterou neměli pacienti ani lékaři kontrolu, je dnes velmi dobře zvladatelná. Má to ale podmínku.

Základem úspěchu je dlouhodobá preventivní léčba, tedy předcházení tzv. astmatickému záchvatu. Protože každý záchvat neboli exacerbace nemocnému škodí, ohrožuje ho na životě, zhoršuje funkce plic a celkovou prognózu do budoucna. Přesto lidé tuto inhalační léčbu podceňují, zanedbávají ji dokonce i rodiče malých dětí a neuvědomují si, jak jim tím škodí. Stejně jako tím, když mávnou rukou nad vleklým kašlem.

Pane profesore, zabýváte se včasnou diagnostikou astmatu u dětí. Jak včasné odhalení nemoci ovlivní její další vývoj?

Většina astmatiků začíná se svou nemocí v dětském věku. Ovšem mnohdy dochází ke zbytečným prodlevám. Nemoc u dětí se například projevuje tak, že jsou opakovaně respiračně nemocné, mají kašel, jsou zahleněné, ale na astma se moc nemyslí. Rodiče si často přejí, aby se něco začalo dělat s imunitou, aby se nějakým způsobem posílila obranyschopnost dítěte, a neuvědomují si, že by se mohlo jednat o příznaky zvýšené průduškové reaktivity. Proto se snažíme právě v těchto časných fázích mezi tou spoustou dětí, které mají respirační potíže třeba při virových infekcích, rozpoznat ty, které již jeví první známky astmatu.

Řídíme se především rodinnou anamnézou, dispozicí k alergii, ale i celkovým průběhem nemoci. Pak můžeme nasadit, někdy i zkusmo, preventivní protiastmatickou léčbu a ono se ukáže. Pokud se nemoc zachytí v těchto časných fázích, lze do určité míry předvídat, že kontrola nad astmatem bude dlouhodobě relativně dobrá a že prognóza bude lepší, než kdyby astma nebylo léčeno včas.

V jakém věku se astma objevuje nejčastěji? Může jím trpět i malé miminko?

U kojenců je výskyt astmatu spíše vzácností, ale v některých situacích, například tam, kde je vysoké riziko astmatu v rodině, zažíváme i tyto případy. Pak i dítě v kojeneckém věku potřebuje preventivní léčbu, ale jsou to opravdu spíše výjimky. Pokud má kojenec dechové potíže podobné astmatu, je potřeba spíše vyloučit ostatní možné příčiny, například různé vrozené vady dýchacích cest.

Typickým věkem, kdy se astma u dětí prvně projevuje, je období kolem třetího až čtvrtého roku života. Pokud se objeví dechové potíže, přičemž dítě do té doby žádné podobné problémy nemělo, tak už to s vysokou pravděpodobností s astmatem souvisí. A potom už se astma může objevit prakticky v každém věku, i v dospělosti. Rozhodně není žádná jednoznačná věková hranice, kterou bychom překonali a dalo by se říct, že už je vyhráno a astma nepřijde.

Je to tak, že neexistuje jednoznačný test, který by řekl: máte, či nemáte astma?

Do určité míry je tímto jednoznačným testem spirometrie. To je měření plicních funkcí, při kterém se určuje, jestli jsou dýchací cesty volně průchodné, nebo jestli jsou zúžené. Pokud jsou zúžené, zjišťuje se zároveň, jestli reagují na léčbu, jež by měla průdušky uvolnit. Pokud se funkce plic po tzv. úlevové léčbě zlepší, dá se s vysokou pravděpodobností říct, že se jedná o astma.

• 
• 
• 

Dalších 14 fotografií

Problém je, že spirometrie se dá udělat až u spolupracujících pacientů, v běžném provozu to umíme zhruba po třetím či čtvrtém roce života. Samozřejmě, čím starší je dítě, tím lepší bývá spolupráce a vyšetření spolehlivější. Spirometrie by měla být součástí každého vyšetření, jak v začátku, při diagnóze, tak později, kdy ji používáme jako monitorování toho, nakolik má pacient své astma pod kontrolou.

Co můžu jako rodič udělat, pokud mám podezření na astma u svého dítěte? 

V každém případě hlavně upozornit lékaře a popsat dobře příznaky, v jakých situacích se objevují, jak to probíhá. Protože ve chvíli, kdy přijdete do ordinace, příznaky být nemusí a lékař na pacientovi nic nenajde.

Pak se případně spouští série různých vyšetření. Jednak by tam vždy mělo být vyšetření alergologické; pokud už to lze, tak by mělo být provedeno vyšetření plicních funkcí a samozřejmě se zaměřujeme i na vyloučení jiných možností, jako jsou třeba vrozené vady dýchacích cest – cystická fibróza a některé další poruchy, které mohou také být spojené se zúžením průdušek. Ale protože astma je nejčastější ze všech těchto možností, tak je skutečně potřeba na něj myslet na prvním místě.

My laici máme astma asi spojené především s typickými pískoty, sípáním. Objevují se vždy?

Ve většině případů, dojde-li k rozvinutí průduškové obstrukce, tedy k jejich zúžení, tak příznaky typu pískotů při dýchání, hlavně při výdechu, bývají přítomny. Ale může se stát, že při menších reakcích dochází pouze ke dráždění ke kašli, člověk jakoby cítil překážku, kterou se snaží vykašlat, ale ono to nejde, protože tou překážkou jsou jeho vlastní zúžené průdušky. Tyto kašle probíhají dost dlouho nepoznány; bere se to často tak, že každé dítě kašle a vlastně se s tím nemusí nic dělat. Ale to není úplně normální, děti nemají dlouhodobě kašlat. Pokud je to tak, že přijde respirační infekce a s ní kašel, který přejde s odezněním infektu, pak je to v pořádku. Ale pokud například po virovém infektu kašel přetrvává další týden či dva, i poté, co všechny ostatní příznaky odezní, už by to mohlo znamenat, že reaktivita průdušek je vyšší. Čili zase je dobré nahlásit to praktickému lékaři, aby případně rozhodl o dalším vyšetřovacím postupu.

Mluvil jste o tom, že pacienti bývají neukáznění, nedodržují léčbu, a co mě překvapilo, i jejich rodiče, pokud jde o dětské pacienty. Myslíte si, že je to proto, že podceňují riziko astmatu?

Jsou tam asi dva faktory, které hrají roli. Jednak je podceněno riziko nemoci, často rodiče říkají o dítěti: „Ale vždyť teď mu zrovna nic není, tak proč má brát léky?“ A druhá věc je, že pořád do určité míry panuje ne zcela racionální strach z vedlejších účinků léčby. Řada rodičů říká: „Musíte nám ho vyléčit, ale nechci žádnou chemii!“ Ono to bez ní ale nejde. My dneska víme, že farmakologické postupy jsou nutnou podmínkou; ostatně zažili jsme dobu, kdy jsme tyto účinné k dispozici neměli a astma tehdy skutečně nebylo pod kontrolou.

Autor: Vondra V., Malý M., Alergie 2016, nakl. Tigis

Zbavovat se dnes výhody moderních léků by vlastně znamenalo vracet se o dvacet třicet let zpátky a to by byla jistě škoda. Je tedy spíše potřeba dobře vysvětlit pacientům či jejich rodinám, proč to děláme; a zaručit jim to, co jim zaručit umíme, tedy že jim budeme dávat jen nejnutnější, nejnižší dávky léků, které jsou v naprosté většině zcela bezpečné. A tím, že se podávají inhalačně, jsou také v průduškách velmi účinné. Přesto je to někdy velký komunikační problém a pořád ještě vidíme, že rodiče mají tendenci, především u menších dětí, léčbu vysazovat, nedávat ji dlouhodobě a pravidelně. Tím své děti často vystavují zbytečnému riziku.

Jak je to tedy s rizikem vedlejších účinků při léčbě astmatu?

Každý lék má možnost vedlejších účinků, to jistě nikdo nepopírá. Kortikosteroidy, které jsou dnes hlavní protizánětlivou složkou protiastmatické léčby, všichni známe jako léky, které při podávání v tabletách nebo injekcích či infuzích mají spoustu vedlejších účinků, počínaje obezitou a konče třeba snížením pevnosti kostí. Mohou tam být dokonce rizika šedého zákalu nebo cukrovky a dalších komplikací. Jenže to je právě riziko, které se objevuje, když člověk nemá své astma pod kontrolou. Zažívá pak opakovaně astmatické záchvaty, při kterých musí dostávat kortikosteroidy systémově a může být tímto rizikem ohrožen. Pokud bude užívat preventivní léky v moderních verzích, které jsou v mikrodávkách a podávají se inhalačně přímo do dýchacích cest, pak jsou všechny vedlejší účinky potlačeny na naprosté minimum a jsou zcela zanedbatelné. Tyto léky podáváme opravdu již mnoho let a můžeme dnes s vysokou jistotou říci, že jsou bezpečné. Jedním z důvodů, proč tolik trváme na tom, aby léky byly podávány preventivně a dlouhodobě, je právě snaha, abychom se vyhnuli záchvatům, při kterých může být zátěž kortikosteroidy výrazně vyšší. Jeden astmatický záchvat může vést k tomu, že pacient dostane takovou porci kortikosteroidů, které by jinak nevyinhaloval ani za rok či dva.

Ve své práci na pediatrické klinice využíváte komplexní pohled na pacienta. Pomáhá komplexní přístup i při diagnóze a léčbě astmatu?

Při jakékoliv léčbě musíme vnímat pacienta jako celek. Nedá se mu jenom nadiktovat: Teď budete inhalovat to či ono. Musíme alespoň trochu znát jeho prostředí, domácí situaci, zájmy… To všechno bereme do úvahy při rozhodování o léčbě. Snažíme se pacientovi umožnit normální život a s tím samozřejmě souvisí i to, že mu chceme umožnit, aby mohl dělat všechno to, co ho zajímá, včetně třeba sportu. A bavíme se tedy tím pádem vlastně o celém životě, a nejenom o nemoci. Určitě je problém i v tom, že my vnímáme naše cíle trošku jinak, než je vnímá pacient, a musíme si to společně vyjasnit.

V jakém smyslu?

Naším zájmem je, aby měl normální plicní funkce, normální laboratorní hodnoty, a jeho zájmem je, aby mohl hrát fotbal a jezdit na lyžích, plicní funkce ho moc nezajímají. Každý to vnímáme trošku jinak, my možná o něco techničtěji než pacient. Ale o tom to právě je, vzhledem k tomu, že se společně bavíme o léčbě, která často trvá skutečně celý život, tak musíme navázat dobrou komunikaci. Já znám mnohé své pacienty již dlouhá léta, chodí ke mně od dětství stále, léčím už třeba i jejich děti, rozumíme si a vzájemně si důvěřujeme. A v tom je komplexnost celého přístupu.

Je to situace, kdy musíme mít naprostou vzájemnou důvěru, oni musí vědět, že já jim nelžu o vedlejších účincích, o jejich zdravotní situaci, a oni mi zas nelžou o tom, jaké si pořídili domů nové zvířátko. S čím často v rodinách bojujeme, je kouření. V tom jsme velmi striktní, protože víme, že to opravdu vadí. Oni někdy mají pocit, že až tak zlé to zase není, takže si dovolí určitý kompromis. A zase je to o komunikaci, ne o striktních zákazech. Když někomu jen tak zakážeme kouřit, stejně to nebude dodržovat. Takže se spíš snažíme pomoci, vysvětlit, poradit.

O astmatu se svého času mluvilo jako o psychosomatickém onemocnění, platí to stále? Nakolik souvisí s psychikou?

Astma člověka samozřejmě psychicky zatěžuje, dává mu určitou nejistotu v tom, co se s ním bude dít. A zároveň je známo, že astma může být zhoršováno například stresovými reakcemi a duševní nepohodou. Není to tak, že by astma vznikalo vyloženě na tzv. psychosomatickém podkladu, vždycky tam musí být biologická podstata. Astma také nemůžeme tzv. „rozmluvit“ nebo vyléčit sugescí, ale musíme ho vždy léčit i farmakologicky. Na druhé straně psychická složka vždycky hraje roli, protože člověk, který bude v pohodě, bude psychicky srovnán se svojí nemocí, bude ji vnímat jako určitou součást svého života, se kterou si dobře ví rady, na tom vždycky bude lépe než ten, koho to trvale stresuje a je neustále uváděn do nejistoty.

Jaký je váš pohled na tzv. hygienickou hypotézu, podle které je zvýšený počet případů astmatu a alergií důsledkem toho, že jsme méně vystaveni bakteriím a virům v dětství?

Hygienická hypotéza byla svého času velkou módou a přisuzovala se jí spousta onemocnění, ať už je to astma, diabetes, autoimunitní onemocnění, Crohnova nemoc a řada jiných. Určitým způsobem na tom něco je, protože imunitní systém může být trochu přeladěn tím, že mu chybí některé dříve běžné podněty. Bývali jsme více vystaveni kontaktu s některými typy infekcí, které imunitní systém ladily určitým způsobem. Dneska máme hygieničtější prostředí a také častěji léčíme infekce včas antibiotiky, máme nižší úmrtnost na infekce… A jako určitou daň možná platíme tím, že nám některé podněty dnes chybí. Neznamená to, že bychom se k nim vraceli, že bychom přestali léčit infekce a začali žít společně s dobytkem v jedné místnosti. Spíše nám to zpětně vysvětluje některé mechanismy a principy, proč třeba narůstá počet alergií, ale i ostatních autoimunitních onemocnění. Ale není to vůbec tak jednoduché, jak jsme si svého času mysleli.

Dnes se také hodně mluví v různých souvislostech o důležitosti a vlivu střevního mikrobiomu. Údajně při porodu císařským řezem novorozenec nezíská určité zdraví prospěšné bakterie tak jako při normálním průchodu porodními cestami. A toto se také dává do souvislosti s větším rizikem astmatu. Zvedá porod císařem riziko astmatu?

Tyto studie se objevily, jistá logika tam je. Průchod porodními cestami matky by měl pomoci kolonizovat dítě příznivou bakteriální florou. Na druhou stranu – není to nikde jednoznačně potvrzeno. Pokusy, kdy se novorozenci přenáší vaginální flora matky hned po porodu, také nejsou úplně dobře prověřené. Jistě jsou to věci, které stojí za to zkoumat, ale určitě z nich nevyplývají jednoznačné doporučené postupy.

Můžete na závěr dát doporučení, jak žít s astmatem co nejkvalitnější život a minimalizovat riziko záchvatů?

Jak říkali staří praktici: Prostě se z té nemoci nepodělat. Přijmout ji, naučit se o ní něco, nechat si to vysvětlit a přijmout to, co se s tím dá dělat. A moc neexperimentovat, protože to už za nás udělali jiní. Studií, které problematiku studovaly velmi poctivě a objektivně, je celá řada a z nich vyplývají doporučené postupy. Čili myslet si, že si svoje astma budu léčit podle svého a že to vymyslím líp, než to vymysleli ti vědci přede mnou, je asi trochu naivní. To znamená: nezbláznit se, přijmout to, říct si, že to není nic katastrofického, něco se s tím dá dělat.

A žít úplně normální život. Snažit se, aby byl plnohodnotný, nepřijímat zbytečná omezení, tak jak někdy vidíme, že rodiče omezují zátěž dětí jenom kvůli tomu, aby měly méně léků. Z těch dětí jsou potom obézní počítačoví fanatici místo toho, aby si občas šly ven zakopat fotbálek. To je určitě špatně. Chceme, aby se člověk vyvíjel zcela normálně, rovnoměrně, aby měl plnohodnotnou zátěž a normální kvalitu života. Je potřeba přijmout určitá omezení v tom, že třeba některé věci nebudu moct dělat. Budu-li jasně alergický na kočky, není úplně rozumné koupit si domů kotě. Budu-li pylový alergik, budu muset trochu omezit některé fyzické aktivity v době aktivní pylové sezóny. Ale to jsou všechno věci, se kterými se dá dobře žít. V tomto směru je astma spíše velmi příznivou nemocí, se kterou si lze vědět rady.

Prof. MUDr. Petr Pohunek, CSc.

Dlouhodobě pracuje jako dětský plicní lékař na Pediatrické klinice 2. LF UK a FN v Motole v Praze. Aktivně se zabývá dětskou pneumologií, bronchoskopií i fyziologií a patologií dýchání. Jedním z jeho celoživotních témat je průduškové astma. Je ředitelem obecně prospěšné společnosti Česká iniciativa pro astma (ČIPA), kterou v roce 1996 spoluzakládal.