Až příliš často vidí na svém pracovišti tragické důsledky nákazy viry HPV, které nebyly podchyceny včas a rozvinuly se v nádorové onemocnění – rakovinu děložního čípku. Cesta od nákazy virem k rakovině je přitom dlouhá a je šance být o krok napřed:
„Všechny studie potvrzují efekt moderního testu HPV DNA. WHO i většina evropských zemí na základě nich přijala doporučení k zařazení tohoto testování do svých screeningových programů. Jsem smutný z toho, že toto doporučení má například i Rumunsko, ale Česká republika ne,“ říká profesor Jiří Sláma, specialista na onkogynekologii z Gynekologicko-porodnické kliniky 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze.
HPV
- Lidský papillomavirus, Human papillomavirus.
- Viry napadají buňky lidské pokožky a sliznic, mohou vést k různým onemocněním, nejznámější je rakovina děložního hrdla (čípku).
- HPV dále může způsobit například rakovinu zevních rodidel a pochvy u žen, u žen i mužů rakoviny análního otvoru, rakoviny v oblasti hlavy a krku, genitální bradavice, u mužů pak rakovinu penisu.
- Nákaza HPV ve většině případů sama odezní, je to nejčastější sexuálně přenosná infekce, jejímž nositelem se během života stane většina z nás (80 %). V těle může přetrvávat i několik let bez jakýchkoli příznaků.
- Infekci HPV nelze léčit, je možné pouze odstranit její projevy. Tedy léčit onemocnění, které by se na základě infekce rozvinulo.
Více v článku Rakovina děložního hrdla je pouze špička ledovce.
Před časem jsme psali o Lucii Bitallové, mladé ženě, která onemocněla rakovinou děložního čípku. Během léčby se snažila o osvětu, nabádala ženy, aby nepodceňovaly preventivní prohlídky. Ona sama prevenci zanedbala. Na nemoc se přišlo pozdě a Lucie zemřela. Je to typický případ u pacientky s rakovinou děložního čípku? S jakými osudy se setkáváte?
V prvé řadě je třeba říci, že v České republice je výskyt zhoubných nádorů děložního čípku výrazně větší, než by být musel. Přestože máme screening, tedy aktivní vyhledávání, máme případů výrazně víc než jiné země se screeningovými programy. A co je ještě horší, máme velmi vysoké procento úmrtí na toto onemocnění. Bohužel přes čtyřicet procent žen, které u nás uslyší diagnózu karcinom děložního čípku, na toto onemocnění zemře. Situace u nás skutečně není příznivá. A je to dáno i tím, že je u nás velmi vysoké procento žen, které přicházejí pozdě, v již pokročilém stadiu nemoci.
Rakovinu děložního čípku způsobují viry HPV. Tyto viry má v sobě značná část populace. Kolik z nich onemocní? A co ovlivňuje, kdo onemocní a kdo ne?
Cesta od nákazy virem k rakovině je dlouhá. S HPV se skutečně setká velká část populace, jde o velmi běžnou infekci. A rakovina děložního čípku je vzácný důsledek této běžné infekce. Od infekce po vznik rakoviny uběhne obvykle minimálně deset let. Většina populace se s virem potká v době, kdy začne pohlavně žít, jde o pohlavně přenosnou nákazu. Většina populace se díky vlastní – dobře fungující – imunitě tohoto viru zcela a bez problémů zbaví. Část populace se z důvodů, kterým říkáme podpůrné faktory (např. kouření, poruchy imunity, opakované získávání viru u promiskuitních osob), viru nezbaví a virová infekce začne buňky transformovat. To je typické právě pro ženy, u mužů k tomu dojde velmi vzácně. Buňky se transformují nejprve do přednádorového stadia a cílem aktivního vyhledávání u gynekologa, tedy screeningu, je najít právě tyto přednádorové změny. Jestliže nejsou odhaleny, ať už z důvodu, že žena nechodí na prohlídky, nebo proto, že metoda odhalení není dostatečně účinná, pak vznikne zhoubný nádor.
Abychom někoho nevyděsili – přestože infekce viry HPV je poměrně běžná, karcinom děložního čípku tak rozšířený není. Jak časté je toto onemocnění?
V současné době máme zaznamenáno osm set dvacet nových případů ročně. A téměř čtyři sta mrtvých…
Prof. Sláma: Díky včasnému zásahu nemusí ke vzniku rakovinového nádoru vůbec dojít
Překvapilo mě, že preventivní gynekologické prohlídky v ČR zanedbávají především ženy nad padesát let. Jak si to vysvětlujete? Přestanou se o sebe starat? Žena v tomhle věku by na sebe naopak mohla mít již více času…
Vůbec si to neumím vysvětlit, ty důvody nikdo nezná. Důvody, proč ženy nenavštěvují screening, se mnohokrát zkoumaly, v zahraničí proběhla řada studií. Je tam samozřejmě mnoho různých zdůvodnění, může to být stud, obavy ekonomického rázu, jakési popření problematiky, kdy si žena řekne: Mě se to netýká, ve svém okolí se s tím nesetkávám… Nebo to může být nesprávné vysvětlení: Je mi už příliš, nežiju promiskuitně, proč bych se měla obávat rakoviny děložního čípku… Většinou jsou to naprosto lichá, scestná vysvětlení. Jednoznačný důvod není, je to spíše celá škála různých problémů.
Trápí vás tedy nejvíce tato populace žen nad padesát let?
Ano, to je fakt, ale má několik ale. Zaprvé – v ČR se bavíme o screeningu jako o ročním vyšetřování. Směšujeme vlastně dva problémy – screening, tedy ono aktivní vyhledávání přednádorových změn, a preventivní gynekologickou prohlídku. Tyto dva termíny je potřeba od sebe jednoznačně oddělit.
Proč?
Zatím naše vyhláška říká: screening rovná se preventivní prohlídka a je od patnácti let věku dále jednou ročně. To určitě není logické nastavení. Preventivní prohlídka není jenom screening, je mnohem širší a měla by běžet jako dosud v jednoročním intervalu. Zato screening může být organizovaný v jiných intervalech, podobně jako u karcinomu prsu, rozdílně v určitém věkovém nebo individuálním spektru. V ČR toto není dobře nastaveno, nesledujeme populaci, která nás zajímá nejvíce, ale všechny stejně. Navíc data ukazují, že se u nás všechno svádí na nízkou návštěvnost screeningu, ale to je jen jedna ze dvou hlavních příčin. Ženy totiž sice nechodí každoročně, ale jednou za dva roky již přijdou. A přijde jich hodně, kolem osmdesáti procent. Připuštěním moderních metod, například HPV DNA testace, by byl pravidelný roční screening zbytečný; u řady žen by stačil v delším intervalu a byly by přitom podchyceny lépe.
Velkou roli hraje tedy také to, jaké screeningové metody se používají?
O tom jsem zcela přesvědčený. Část problému představují skutečně ženy, které nepřijdou na screening, ani nelze předpokládat, že by někdy chodily úplně všechny; druhou to, že jako hlavní screeningovou metodu v ČR používáme cytologii. A ta má bohužel svoje limity.
Česká data nemáme, na základě zahraničních studií však odhadujeme, že zhruba každá pátá žena, která onemocní rakovinou děložního čípku, chodila na prevenci, a přesto nemoc nebyla pomocí cytologie včas odhalena. Je to selhání této metody, není dostatečně citlivá a je již zastaralá (zahraniční studie uvádějí selhání cytologie ve 24–32 % případů). Má řadu nevýhod, její citlivost stoupá s počtem opakování, proto také vyžaduje onen častý, roční interval. A až u 40 % případů vykazuje tato metoda falešnou negativitu…
Chcete říct, že až 40 % žen odchází od gynekologa s tím, že jsou v pořádku, a není tomu tak?
Ano, 40 % žen odchází falešně ukonejšeno.
TIP: Infekce HPV, konizace a rakovina děložního čípku – otázky, na které se stydíte ptát. Poradna s prof. Jiřím Slámou.
Již jste zmínil jinou, modernější metodu – testování HPV DNA. Ta je efektivnější?
Nelze to říci takto jednoduše. Do třiceti let věku je cytologie považována za postačující metodu. Je to proto, že většina populace s infekcí HPV se v tomto věku viru sama zbaví a není potřeba nijak zasahovat. Naopak pokud infekce přetrvává i po třicítce, je zde velké riziko vzniku přednádorového stavu, což trvá obvykle kolem oněch deseti let. První vrchol karcinomu děložního čípku je po čtyřicítce. Připravili jsme proto návrh, aby ženě bylo ve třiceti letech nabídnuto namísto cytologie provedení HPV DNA testu.
V čem tkví jeho výhody?
Dokáže ukázat rizikovost pacientky. Pokud je žena ve třiceti letech HPV negativní, nemá přítomnou virovou infekci, pak víme, že její dlouhodobé riziko je extrémně nízké. Mohla by tedy být dále sledována v delších intervalech, zhruba jednou za tři roky; při opakované negativitě pak dokonce až po pěti letech. Připomínám, že se bavíme o screeningu, její pravidelné gynekologické kontroly by dál běžely v ročním intervalu.
Druhá varianta návrhu je, že by si žena mohla ve třiceti letech vybrat a mohla by i nadále pokračovat v cytologii. Bude poučena, v případě kumulace rizikových faktorů vyšetřena expertem; pokud rizikové faktory nebudou přítomny, bude dál pečlivě sledována. Třeba i v kratších intervalech, zde je cytologie coby sledovací metoda naopak velmi vhodná.
O kolika ženách zhruba mluvíme?
Na základě dat z české studie LIBUSE víme, že žen po třicítce, které jsou HPV pozitivní, je zhruba 7,5 %. Obrovskou výhodou testování HPV DNA je jednak jeho enormní citlivost, a zejména – to je naprosto zásadní výhoda – je negativní prediktivní hodnota. Tedy – jste-li negativní, víte, že vaše riziko pro budoucnost je velmi velmi nízké, blíží se nule. Zatím bohužel spíše marně usilujeme o zakomponování této metody do screeningu v ČR.
To nejsou pro ženy moc dobré zprávy. Dokážete odhadnout, kolik by moderní metoda testování HPV zachránila životů?
Mohu jen interpretovat výsledky naší studie LIBUSE, kde ženy podstoupily obě metody. Díky standardní cytologii jsme odhalili osm těžkých přednádorových změn – a díky novému testu čtyřiatřicet! Včetně oněch osmi případů, což je naprosto zásadní, test HPV DNA neměl žádnou falešnou negativitu. Čili to znamená čtyřikrát lepší detekci u nového testu.
„Výsledek testu HPV DNA určuje riziko vzniku rakoviny děložního čípku mimořádně přesným způsobem. Negativní výsledek testu HPV DNA představuje informaci o velmi nízkém riziku rozvoje rakoviny a umožňuje prodloužení intervalu kontrol na 3 až 5 let. V důsledku by mohl vést ke zvýšení podílu žen, které se nechají vyšetřit,“ vysvětluje prof. Jiří Sláma s tím, že výsledky české studie LIBUSE poskytují velmi silné argumenty pro zařazení nového algoritmu do systému screeningu rakoviny děložního čípku v ČR.
Jaký rozdíl v prognóze a léčbě představuje pro pacientku, pokud problém zachytí test HPV DNA, nebo když jej zjistí cytologické vyšetření?
Bude se to lišit v mnoha ohledech. Cytologie odhaluje obvykle až přednádorové změny. Pokud jsou mírné, sledujeme je, protože je zde šance na zlepšení. Závažný stav ošetřujeme, doporučujeme provedení tzv. konizace děložního čípku.
Má-li žena pozitivitu HPV testu, postup závisí ještě na dalších faktech. Rakovinu děložního čípku může způsobit čtrnáct virů HPV; je vhodné zjistit, zda žena nemá jeden ze dvou nejagresivnějších – tyto viry 16 a 18 umíme pomocí HPV DNA testu separátně diagnostikovat. Další postup se pak odvíjí podle výsledku. U agresivních typů lze předpokládat, že jde již o přednádorový proces. U ostatních doporučujeme další cytologické sledování.
HPV DNA test je tedy o krok napřed; může ukázat již infekci, která ještě nedala základ žádným změnám. Ukáže také v předstihu riziko, které ženě do budoucna hrozí. A ukáže i ženy, které mají velmi nízké riziko a není třeba je kontrolovat tak často.
Moderní test tedy zatím v ČR u gynekologa v rámci screeningu nedostanu, můžu si ho alespoň sama zaplatit?
Přestože data jsou zjevná a jasná, test HPV DNA ve screeningu v ČR zařazen není. Ale každá žena nad třicet let jej může žádat od svého gynekologa, byť ho bude hradit. Cena je kolem tisíce korun. Chápu, že pro někoho to může být hodně, ale podle mě žena za tyto peníze dostane velmi cennou informaci.
Prof. MUDr. Jiří Sláma, Ph.D.
Gynekolog a porodník se zaměřením na onkogynekologii. Vedoucí onkogynekologického oddělení Gynekologicko-porodnické kliniky VFN a 1. LF UK v Praze. Je člen řady odborných společností, autor odborných textů, věnuje se také vzdělávání budoucích lékařů. Hlavní odborný garant české studie LIBUSE zaměřené na problematiku infekce HPV a karcinomu děložního čípku.
ČLÁNKY DO MAILU