Revma je nic neříkající termín pro jakoukoli bolest kloubů

„Kdybyste byla moje pacientka, tak bych vám nemohl slíbit vyléčení. Vyléčení totiž zatím neumíme,“ říká profesor KAREL PAVELKA, „ale realistické je dnes navození stavu, kdy choroba jen doutná a umožní téměř normální život.“

Už třicet let se věnuje revmatologii, oboru, který za tu dobu prošel ohromným vývojem. „Když jsme se po půl roce léčby dostali z deseti na pět oteklých kloubů, tak jsme to považovali za úspěch,“ vzpomíná dlouholetý ředitel Revmatologického ústavu v Praze na tehdejší nedokonalé a poměrně jedovaté léky. Zásadní zlom přinesly až biologické léky, které jsou ale velmi drahé. Nyní nastupuje poslední generace, tzv. biosimilars, které by měly být až o třetinu levnější. Budou tedy snad dostupné pro více pacientů, kteří je nutně potřebují k tomu, aby mohli normálně žít. Revma totiž není „jen“ obyčejná bolest kloubů…

• 
• 
• 

Dalších 11 fotografií

Moje babička měla zkroucené, zdeformované prsty a vzdychala: „To moje reuma“. Co jí vlastně bylo a co takové „reuma“ obnáší?

Revma je nic moc neříkající termín, který se u laické veřejnosti používá pro jakoukoli bolest kloubů. Pochází z řeckého rheumos, tekutý, což mělo asi symbolizovat, že dochází k otoku kloubů. Ale je to poměrně velká řada onemocnění, která mají rozdílný původ, průběh i léčbu. Je tedy vždy důležité říci, o jaký typ revmatu se jedná.

Úplně nejzásadnější rozhodnutí je, zda jde o systémové, zánětlivé revmatické onemocnění, artritidu, které vzniká na základě poruch imunity. Těchto onemocnění je daleko méně, 1–2 %, ale jsou vždycky velmi závažná. Na druhé straně jsou degenerativní onemocnění, jako artróza, které postihují kyčle, kolena, ale také drobné klouby rukou. Ta jsou medicínsky méně závažná, ale daleko častější. Nad 50, 60 let je má až polovina populace.

Vždy jde tedy o to, jestli má vaše babička nebo kdokoli potíže v důsledku artrózy nebo zánětlivých onemocnění.

Nakolik mám větší riziko, že revma budu mít taky, jak moc je dědičné?

V případě revmatoidní artritidy, která je závažnější, dodnes nevíme, co toto zánětlivé onemocnění vyvolává. Na jedné straně je tam určitá genetická predispozice. Přestože ale umíme zmapovat celý genom, tak jeden gen, který by za to byl zodpovědný, z toho nevypadl.

Na druhé straně jsou zevní vlivy, které nemoc u vnímavého jedince mohou vyvolávat. Zajímavé je, že dodneška se u žádného ze zevních faktorů neprokázalo, že by artritidu vyvolával. Mluvilo se o nejrůznějších typech infekcí, ale zatím jediným naprosto jasným faktorem je kouření.

A další vlivy na průběh onemocnění? Někdo se obává třeba vlivu chladu, určitých druhů sportů, nebo třeba práce na počítači…

To už se bavíme o zátěži na klouby, dostáváme se spíše do oblasti artrózy, degenerativních onemocnění. Chrupavka stárne a přestává stačit nárokům, které jsou na ni kladeny. Roli hrají určité biomechanické faktory. Větší riziko mají například obézní jedinci, lidé, kteří utrpěli nějaké zranění, třeba menisku, lidé s vrozenou dysplazií kyčlí… Otázka je, do jaké míry je rizikovým faktorem přetěžování, například u sportovců. Do dneška není úplně jednoznačné, jestli maratonci mají častěji artrózu, a také to není jasné u profesionálních vlivů. Třeba v Anglii se ví, že tzv. modré límečky (pozn. fyzicky pracující) mají častěji artrózu než třeba úředníci, ale není to považováno za jediný vyvolávající faktor.

Čtěte dále: Kdy je sport ještě zdravý?

Čili se dá asi těžko říci, jestli existuje nějaká prevence, krom obecně zdravého životního stylu a nekouření?

Co se týče prevence artrózy, tak v podstatě není. Samozřejmě je to zdravý životní styl, kam patří například udržování váhy a přiměřeného pohybu. Málo je špatně a moc je taky špatně. Víme, že některé aktivity chrání před vznikem artrózy, plavání, jízda na kole, na rotopedu. Víme, že určité aktivity mohou artrózu potencovat, některé sporty, fotbal, doskokové sporty, těžká atletika, jednostranně přetěžované sporty, zvlášť v situacích, kdy lidé utrpí drobná poranění, poruchy menisku, vazů atp., která nejsou doléčena. To jsou vlivy, které sice hrají roli, ale znám lidi, kteří jsou štíhlí, celý život se chovají naprosto vzorně – a stejně tu artrózu dostanou.

Co může člověka varovat, jaké jsou první příznaky?

Hlavně u zánětlivých onemocnění je důležité, aby pacient dorazil k lékaři včas. I týdny ve zpoždění diagnózy ovlivní výsledky léčby. Varovných příznaků je celá řada:

Druhým modelovým onemocněním vedle artritidy je Bechtěrevova nemoc, také zánětlivé onemocnění, u mladých mužů, v maximálním výskytu mezi 20. a 30. rokem. Výzkum u pacientské organizace ukázal, že doba od prvních příznaků, tzn. od bolesti v dolních zádech, do diagnostiky je v Česku devět let. Což je neúnosné. Situace se sice zlepšuje, máme magnetickou rezonanci, která umí včasně detekovat zánět kloubů, ale tady by pro pacienta mělo být varující, pokud je to mladý člověk do 40 let a má klidovou bolest v zádech, která trvá déle než tři měsíce. Zvlášť jestli se bolest projeví v noci, probudí ho. To je závažnější a úplně něco jiného, než když vám starší sekretářka, která sedí celý den u počítače, říká, že ji bolí záda. Tam by člověk spíš předpokládal plotýnku, nějaké degenerativní změny.

Obecně pokud má člověk jinak nevysvětlené celkové příznaky, teploty, únavnost, kožní vyrážky, neurologické projevy, v podstatě cokoli v jakési kombinaci, ženy mívají barevné změny prstů, v chladu například, oteklé klouby, to všechno by mohlo svědčit pro poruchy imunity a o tom, že by měli rychle přijít.

Naopak co spíše svědčí pro degenerativní onemocnění a co není tak urgentní, je například otázka počínají bolesti u artrózy. To jsou většinou námahové bolesti, při nějaké činnosti, typicky při chůzi ze schodů. Lidé s artrózou mají někdy tzv. startovací bolest, to vidíte třeba v divadle, prvních pár kroků po dvou hodinách sezení je velmi nemotorných a bolestivých, ale když se člověk rozejde, je to lepší.

Přečtěte si: Spálila vás kopřiva? Na revma to nemá vliv

Ještě se vrátím k babičce – v čem by se lišil průběh léčby a moje šance oproti ní před třiceti, čtyřiceti lety?

Rozdíl je naprosto zásadní. Já už jsem pamětník, už to léčím právě těch třicet let, například u těch zánětlivých onemocnění jsme měli opravdu léky nedokonalé, poměrně jedovaté. Za prvé fungovaly pomalu, řádově v měsících, za druhé fungovaly částečně. Zjednodušeně pacient měl deset oteklých kloubů, a když jsme se po půl roce léčby dostali na pět oteklých kloubů, tak jsme to považovali za úspěch. Byli jsme schopní zmírnit příznaky, ale jenom částečně, a mluvíme pouze o příznacích, bolesti, ztuhlosti a tak dále. Někdy nám trošku poklesla sedimentace, laboratoř, ale ne vždycky. Zlepšení přišlo v 90. letech, kdy se objevil metotrexát. Je to v podstatě cytostatikum, ale my ho používáme v malých dávkách pro jeho protizánětlivý účinek. Má určitou dobrou, ale omezenou účinnost.

Opravdu zásadní zlom přinesly kolem roku 2000 biologické léky. Jsou to vlastně produkty živých buněk, jsou cílené a fungují daleko účinněji.

Umožnily tak nový koncept léčby, takže my už dneska nechceme pacientovi jen paliativně pomoci, ale naším cílem může být tzv. remise. Remise znamená, že pacient laicky řečeno chorobu vlastně nemá. Nemá oteklé klouby, nemá bolesti. Samozřejmě optimální by bylo cure, vyléčení; ale vyléčení zatím neumíme. V tom se to trochu podobá většině nádorů, protože neznáme ten vyvolávající faktor x na začátku.

Takže kdybyste byla moje pacientka, tak bych vám nemohl slíbit vyléčení, protože to neumíme, ale realistické je dnes navození remise. To znamená, že ta choroba jako by nebyla přítomna, jen tak doutná v extrémně limitované formě, která umožní téměř normální život. Ale s tím, že remise může trvat rok, dva, pět, může se to kdykoli vrátit.

Po celou dobu remise pacient užívá léčbu, nebo přestane, když se jeho stav zlepší?

To úplně přesně nevíme. Když biologická léčba začínala, mysleli jsme si, že u většiny pacientů bude jenom časově omezená. Ale teď se ukazuje, že u dost velkého procenta pacientů se v době, kdy léčbu vysadíme, choroba jakoby vrátí. Nicméně se zdá, že pokud je léčba nasazena velmi časně, je šance na to, že až ji třeba po dvou letech vysadíme, tak pacient bude v remisi i bez léčby. Pokud má člověk chorobu nějakých dvanáct let, už etablovanou, tak šance, že budete moci biologickou léčbu vysadit, je menší.

Teď zkoušíme poloviční režimy, tzn. že když navodíme stav nízké aktivity, nevysazujeme léčbu, ale udržujeme ji třeba v polovičních dávkách nebo delších intervalech.

Lidé nemívají jenom biologický lék, většinou jde o kombinaci s metotrexátem. Drtivá většina lidí, když jim dáte metotrexát, tak zafunguje. U části to nefunguje dostatečně, tam se přidávají biologické léky.

Ale nedostanou je všichni, biologická léčba je drahá a zdravotnická zařízení nemají pro všechny indikované pacienty dostatek peněz. Nově přicházejí biosimilární biologika, biosimilars, která by měla být výrazně levnější?

Předpokládáme, že biosimilars by měly být levnější asi o 25–30 %, takže by se samozřejmě počet pacientů, kterým se to bude dávat, určitě zvětšil. Už teď by mělo být registrováno první biosimilars pro léčbu revmatoidní artritidy.

Nicméně biologika nebudou minimálně zpočátku mít tzv. zaměnitelnost, tzn. že nebudeme moci pacienta, který je roky na zavedeném biologickém léku, převést na biosimilars. Teprve až se nasbírají spousty dat, zaměnitelnost bude možná. Ze začátku budeme biosimilars aplikovat převážně na nové pacienty.

A čím je limitováno, kdo biologickou léčbu nebo nově biosimilars dostane? Je to omezení pouze finanční, nebo by nehledě k ceně byly stejně určeny spíše pro těžší případy?

Ty limity jsou dány především finančně, ale snad kromě Spojených států, kde to dávají každému, mají snad všechny země nějaké guidelines. Ta léčba je drahá, stojí kolem 250, 280 tisíc za jednoho pacienta na rok. Je to hodně, ale ta choroba jako taková je drahá. Protože jde většinou o mladé lidi, při aktivní chorobě skončí během 10 let polovina z nich v invalidním důchodu. Takže když si pak spočtete náklady na někoho, kdo je v plném invalidním důchodu, od pětatřiceti do konce života, vyplácíte mu důchod, on neplatí daně, je tam řada dalších nákladů, jezdí do lázní, je hospitalizován, operován… Čili náklady jsou vysoké. V kontextu toho, když se díváte na těch 250, 280 tisíc, tak to vlastně není tolik, protože když to umožní člověku mít normální život, partnerský vztah, děti… platit daně… tak je to vlastně výhodné.

Čtěte také: Nejdražší pacient VZP stojí 54 milionů korun za rok

V Česku má revmatoidní artritidu 1 % populace, čili 100 000 lidí. V současné době je biologicky léčeno asi 3000 lidí, tedy kolem 3 %. Z těch 100 000 je část neaktivních, který nepotřebují žádnou léčbu, je jich tedy potřeba léčit asi 80 000, takže dejme tomu proléčenost biologickou léčbou je kolem 5 – 7 %. V západní Evropě to varíruje, od Anglie, kde je to nejméně, 15 %, až po takových 20, 25 % v severských zemích, v Massachusetts v USA je to až 50 %.

Pro to, aby se to dávalo jen indikovaným pacientům, je řada opatření. Prvním doporučujícím kritériem je selhání metotrexátu, druhým má-li pacient nepříznivé faktory další prognózy (když je to žena, má pozitivní autoprotilátky, revmatoidní faktory, hodnoty CCP, hodně oteklých kloubů, objevují se časně erozivní změny na rentgenu). Třetím kritériem je aktivita. Ovšem hodnocení aktivity u revmatoidní artritidy je problematické. Je tam plno subjektivních ukazatelů, jak velké má pacient bolesti, jak dlouhou má ztuhlost ap. Bolest vnímá každý jinak, znám tvrďáky, kteří ji nepřiznávají, a zase u některých typů, trošku s depresemi, je to naopak. Pak jsou ukazatele objektivní (oteklé klouby, vývoj deformit atd.) a laboratorní, tzn. kolik má sedimentaci a CCP, což spolu dost často nekoreluje. Měl jsem pacienty, kteří nikdy v životě neměli zvýšenou sedimentaci a dospěli do strašných deformit. Každý z těch ukazatelů má nějakou svou váhu, to se dává do počítačového algoritmu a z toho vám vyběhne jedno číslo. My máme určitou prahovou hodnotu, nad kterou je ta choroba považována za vysoce aktivní a je indikovaná pro biologickou léčbu.

Revmatologie vypadá nenápadně, ale léčba dokáže zcela změnit kvalitu života. Měl jsem tu ani ne třicetiletého muže na vozíku, který měl velmi závažnou formu psoriatické artritidy. Po půl roce biologické léčby vylezl na Annapurnu a nemoc mu tam připomínaly jen starosti s léky, které měl sebou a byly vystaveny extrémním teplotám.