Odolnost bakterií vůči antibiotikům vyjadřují dvě slova: antibiotická rezistence. Odborníci varují, že jde o velký problém, který představuje stále narůstající finanční zátěž pro zdravotnický systém, vyšší nároky na práci lékařů i zdravotních sester, a především stojí za komplikacemi léčby části pacientů. Tématu se v aktuální kampani věnuje Státní zdravotní ústav (SZÚ) a lékaři jej diskutovali také na odborném kongresu věnovaném infekcím, jenž se konal se na konci září v Praze.
Co se dozvíte v článku
Rezistence je stejně stará jako objev antibiotik
Antibiotika zná svět 94 let. Klíčová jsou pro léčbu dodnes, a to u nemocí způsobených bakteriemi. Na viry, jež jsou příčinou například onemocnění chřipkou, covidem-19 či třeba opičími neštovicemi, jsou neúčinná.
Už jejich vynálezce, skotský bakteriolog Alexander Fleming údajně věděl, že boj s bakteriemi nebude zase až tak snadný. Jeho vynález penicilinu, tedy prvních antibiotik vůbec, sice byl průlomový, bakterie se ale léčbě začaly prakticky ihned přizpůsobovat.
Jak? Pozměnily své geny, a to takovým způsobem, že část z nich přestala na léčbu zcela reagovat. Pro pacienta to znamená, že jeho nemoc i po nasazení antibiotik pokračuje a lékaři musí hledat k uzdravení složitější cestu. Ta vede kvůli rezistenci častěji k podávání infuzí na nemocničním lůžku a třeba i několikaměsíční nemocniční léčbě.
Přibývá lidí, kteří potřebují složitější léčbu
Špatnou zprávou je, že pokud si už jednou bakterie rezistenci vůči antibiotiku vytvoří, tato její schopnost nezmizí. A tak postupem času takto přizpůsobených bakterií přibývá. S nimi stoupá i počet pacientů, které lékaři musí léčit mnohem složitěji. Nebo i těch, které infekce způsobená odolnými bakteriemi zabije.
„Při rezistenci bakterií vůči antibiotikům léčba selhává, a my tím pádem ztrácíme čas. Přitom ten je rozhodující v boji proti infekci, protože bakterie se bez účinné léčby množí v těle pacienta a produkuje v něm různé nežádoucí látky, toxiny, které vedou k poškození organismu. Než rezistenci prokážeme laboratorně, trvá to třeba 2 nebo 3 dny, a za tu dobu je pacient s infekcí již v ohrožení života,“ popisuje Václava Adámková, primářka Klinické mikrobiologie a Antibiotického centra ve Všeobecné fakultní nemocnici (VFN).
Dobrou zprávou naopak je, že paradoxně onen původní penicilin, poprvé úspěšně použitý v roce 1944, na rozdíl od antibiotik širokospektrálních nebo těch tzv. třídenních, dodnes podle lékařů dokáže pacientovi udělat velmi dobrou službu.
Proto se praktickým lékařům stále daří rychle vyléčit antibiotiky třeba bakteriální angínu. „Bakterie Streptococcus pyogenes, což je původce angíny, stále je a bude citlivá na penicilin, protože pro ni by mutace genu byla fatální,“ vysvětluje primářka Adámková. „Penicilin používáme na bakterie, které nejsou ve vývoji rezistence příliš dobré – streptokoky netvoří enzymy, jež dokáží antibiotikum rozbít,“ doplňuje Jan Strojil, klinický farmakolog a lékař na urgentním příjmu Fakultní nemocnice (FN) Olomouc.
Aktuálně tu ovšem máme problém: web iDnes.cz v polovině října upozornil, že léky s penicilinem na českém trhu plošně chybějí. Podle některých za výpadek dodávek mohou nízko nastavené cenové stropy úhrad. Jinými slovy, výrobcům se kvůli stoupajícím cenám energií i výchozích surovin přestává vyplácet léky vyrábět nebo dodávat.
Selhání léčby stojí za 500 úmrtími ročně
A jak se konkrétně antibiotická rezistence propisuje do léčby českých pacientů? Stovky lidí kvůli ní na infekci umírají. Lékař Milan Trojánek varuje, že s antibiotickou rezistencí ročně souvisí zhruba podobný počet úmrtí jako při dopravních nehodách. Podle policejních statistik při nich loni v Česku zemřelo 470 lidí. „Přitom smrt na silnicích je téma, o kterém se hodně mluví a všichni jej vnímáme jako velký problém. Multirezistentní infekce jsou rovněž velký problém, jen nejde tolik vidět veřejně,“ podotýká Milan Trojánek, přednosta Kliniky infekčních nemocí a cestovní medicíny FN Motol.
Úmrtí na infekce způsobené rezistentní bakterií bude nejspíše ještě vyšší počet. V dokumentech provázejících konec života bývá často jako příčina smrti uváděna základní diagnóza, s níž byl pacient přijat do nemocnice, ačkoliv ve skutečnosti zemřel třeba na zápal plic nebo sepsi vyvolanou rezistentní bakterií.
Podíl infekcí způsobených bakteriemi odolnými vůči léčbě se přitom podle odborníků neustále navyšuje. „Stoupá rezistence u nejproblematičtějších bakterií, ale také nám stárne populace. Pacienti nad 80 let jsou více vnímaví (vůči bakteriím, pozn. red.) a častěji hospitalizováni. Proto u nich dramaticky narůstá počet úmrtí v důsledku infekce multirezistentním mikrobem,“ podotýká k příčinám Helena Žemličková, jež ve SZÚ vede Národní referenční laboratoř pro antibiotika.
„Problematika bakteriální rezistence začíná limitovat úspěšnost antibiotické léčby,“ potvrzuje Milan Kolář, přednosta Ústavu mikrobiologie Lékařské fakulty Univerzity Palackého a FN Olomouc, kde nedávno rozšířili a modernizovali vybavení pro včasnou detekci bakterií nacházejících se v krvi těžce nemocných. Podle lékaře vede rezistence k tomu, že pacient umírá, i když třeba jeho operace byla úspěšná. „Co nám pomůže, když pacienta zachráníme třeba z akutní leukémie, když pak přijde rozsáhlá infekce způsobená rezistentní bakterií, která komplikuje léčbu? Co nám pomůže, když zachráníme pacienta s infarktem myokardu, ale on pak na plicní ventilaci dostane závažný, až fatální zápal plic?“ pokládá řečnické otázky Milan Kolář.
Zajímáte se o to, jestli nedostáváte antibiotika zbytečně?
Závažné záněty plic komplikují intenzivní péči u 20 % pacientů hospitalizovaných ve FN Olomouc. „Úmrtnost při těchto komplikacích je 25 až 30 %,“ říká přednosta Kolář s tím, že tuto smutnou statistiku považuje vlastně ještě za úspěch, protože obecně může výskyt komplikovaných infekcí provázet i 60 % hospitalizací na jednotkách intenzivní péče a úmrtí se pak pohybují v desítkách, nikoliv jednotkách procent.
„Jsme prakticky na konci antibiotické éry, a bude-li rezistence pokračovat takovým tempem, jaké vidíme nyní, tak podle odhadu Světové zdravotnické organizace (WHO) v roce 2050 infekce vyvolané rezistentními bakteriemi budou nejčastější příčinou úmrtí. Předstihnou kardiovaskulární choroby i onkologická onemocnění,“ vidí budoucnost neradostně primářka Václava Adámková a rezistenci bakterií vůči antibiotikům bez příkras nazývá „tichým zabijákem“.
Které bakterie se „smějí“ léčbě
Odolnost vůči léčbě je záludná v tom, že si ji vytvářejí i bakterie, které jsou běžně přítomné v lidském organismu. Třeba v trávicím traktu nebo na sliznicích. U zdravého člověk ovšem neškodí. Ubližovat začnou až ve chvíli, kdy je tělo oslabené jinou nemocí. „Bakterie, jakými jsou třeba pseudomonády, acinetobakterie nebo klepsielly, s námi žijí a běžně nám neškodí, a to včetně rezistentních kmenů. Pokud je ale člověk oslabený nemocí a má porušenou obranyschopnost organismu, mohou začít dělat problémy,“ vysvětluje klinický farmakolog Jan Strojil.
„Pokud je organismus oslabený, bakterie z naší vlastní mikroflóry se mohou dostat tam, kam nemají, zvýší svoji virulenci (tj. schopnost nám škodit, pozn. red.) i rezistenci vůči antibiotikům,“ dodává profesor Kolář.
To se děje například s bakterií zvanou Escherichia coli (E. coli). Je běžně součástí střevní mikroflóry a pro člověka je životně důležitou. Lékaři o ní hovoří jako o bakterii vůči člověku velmi přátelské, vstřícné, která nerada získává rezistenci.
Přesto v současné době patří mezi velmi časté původce komplikovaných infekcí. „Třeba těch, které se týkají močových cest a které jsou vyvolány i u zdravého člověka bez jakýchkoliv predisponujících faktorů,“ podotýká Václava Adámková s tím, že může stát také za ranými stádii sepse či infekcemi krevního řečiště. Důvod? V současné době je čtvrtina všech kmenů E. coli rezistentní vůči antibiotikům. Před 20 lety tento problém u E. coli neexistoval. „Když už i E. coli získává rezistenci, pak to vypovídá o tom, že ten problém odolnosti na léčbu je ohromný a celospolečenský,“ komentuje aktuální stav Milan Trojánek.
Přestože problémy s E. coli jsou rozsáhlé, více zdravotníky a pacienty trápí jiní původci „superinfekcí“. Patří mezi ně bakterie s názvem Pseudomonas aeruginosa. „U pacientů s onemocněním dýchacího traktu jde o nejčastějšího původce infekce,“ popisuje Václava Adámková s tím, že infekce vyvolané touto bakterií jsou typické pro pacienty napojené na umělou plicní ventilaci. „Na léčbu infekcí touto bakterií už nám mnoho antibiotik nezbývá. Navíc existují kmeny, které nejsou citlivé vůbec na nic, a ty, bohužel, máme i v ČR,“ podotýká lékařka. Pokud léčba nezabere, bakterie dokáže vyvolat u pacienta těžký zápal plic, tedy pneumonii.
Tzv. ventilátorová pneumonie je komplikací i u dalších patogenů, které odolávají antibiotikům. Mezi ně patří například bakterie s názvy Acinetobacter baumannii a Klebsiella pneumoniae. „Dramaticky nám komplikují léčbu na jednotkách intenzivní péče a bohužel stále častěji zaznamenáváme kmeny těchto bakterií, které jsou rezistentní k hlavním antibiotikům, a dokonce jsme již viděli i ty, které nedokáže léčit žádné antibiotikum,“ popisuje Milan Trojánek.
Šest hlavních původců infekcí
- Escherichia coli,
- Staphylococcus aureus,
- Klebsiella pneumoniae,
- Streptococcus pneumoniae,
- Acinetobacter baumannii,
- Pseudomonas aeruginosa.
Zdroj: SZÚ
Kromě infekcí močových cest a zápalů plic způsobují rezistentní mikroby také sepse. Jde o velmi závažný druh otravy, kdy bakterie proniknou do krve a prostřednictvím krevního řečiště se šíří do celého organismu.
Jiným typem komplikací spojených s antibiotickou rezistencí, je samotná neléčitelnost nemoci. Jako příklad je uváděna tuberkulóza, tedy infekční nemoc způsobená právě bakteriemi. V ČR se jí loni dle ústavu zdravotnické statistiky nakazilo 357 lidí, což potvrzuje dle dat Registru tuberkulózy klesající trend počtu nákaz. Část z těchto infekcí (počet statistiky neuvádějí) je vyvolána bakteriemi, které neodpovídají na léčbu antibiotiky (jde o tzv. multirezistentní formu tuberkulózy). O ní se hovořilo zejména s příchodem uprchlíků z Ukrajiny. Ta má 4. nejvyšší výskyt tuberkulózy v zemích evropského regionu včetně forem, jež jsou velmi obtížně léčitelné.
Všechny tyto stavy mohou znamenat boj o život, kdy se lékaři snaží infekci zkrotit antibiotiky podávanými ve vysokých dávkách infuzemi. A tak to, co by za běžných okolností šlo řešit polykáním tabletek doma, vede k nutnosti ležet v nemocnici.
Rezistenci se daří zejména v nemocnicích
Antibiotická rezistence je problémem zejména pro léčbu v nemocnicích. „Antibiotikum v nich dostává třetina pacientů a to znamená, že tlak na bakterie je v takovém prostředí násobně větší,“ vysvětluje Helena Žemličková ze SZÚ. Dalo by se nejspíš také říci, že čím je nemocnice větší, a tedy i čím vyšší je v ní počet pacientů, tím vyšší je pravděpodobnost nákazy superinfekcí.
S léčbou bakterií, které pocházejí z organismu pacienta, většinou není problém. Ten nastává ve chvíli, kdy se z takové bakterie stane, lidově řečeno, nemocniční. Jejich spory dokáží v prostředí vydržet měsíce. Ulpí na látkách, plastových površích, kovech… Nemocnice jsou prostředím, v němž se snadněji dostanou do kontaktu s antibiotiky, ale i dezinfekcemi. Na obojí reagují – brání se a vytvářejí si vůči antibiotikům i dezinfekcím odolnost.
Docílit toho, aby se bakterie do nemocnice nedostala, není možné. Bakterie jsou všude kolem nás a jsou součástí i našeho těla. Přitom jakmile se někam bakterie dostane, je prakticky nevymýtitelná. Takže nemocnice, ve kterých pacienti umírají na bakteriální infekce, zpravidla nedělají žádnou chybu v hygieně. K ní patří například změny dezinfekčních prostředků, sterilizace nástrojů nebo používání jednorázových pomůcek.
Co mohou dělat zdravotníci pro pacienta, když antibiotika při léčbě selhávají? A v čem spočívají komplikace, jež provází léčbu infekce způsobené rezistentními bakteriemi? Odpovědi, stejně jako informace o tom, zda bude možné antibiotika nahradit jinými léky, přineseme v dalším textu, který pro vás připravujeme.
ČLÁNKY DO MAILU