Rezistence patogenů na antibiotika – problém, který má řešení

Před necelými dvěma měsíci proběhl tradiční Evropský antibiotický týden. Těžko spočítat, pokolikáté zaznělo varování, že rezistence bakteriálních patogenů na antibiotika je obrovský problém, že kvůli ní umírají lidé (jen v EU jedno okresní město o počtu 25 000 lidí) a že neskončí-li nadužívání antibiotik, skončí antibiotika jako lék (pak by nás choroby jako zápal plic nebo tuberkulóza opět začaly ohrožovat na životě). Je přitom jasné, že letos na podzim zazní opět víceméně totéž. A jako obvykle se nikdo nebude do větší hloubky zamýšlet nad tím podstatným, tedy co už je nevratné a co ještě dělat lze.

Problém nespočívá v tom, že rezistentní bakterie vzniknou; jako plod konkurenčního boje mezi mikroorganismy jsou stejně jako penicilinová plíseň, jejíž baktericidní působení objevil v roce 1928 sir Alexander Fleming, ryze přírodním produktem; byly zde o miliardy let dříve než lidmi uměle vyráběná antibiotika, a kdyby se s lékem zacházelo rozumně, pohlcovalo by je moře nerezistentních mikrobů, aniž by se cokoli neblahého dělo. Problém je jednoznačně v rozměru, v obrovském nadužívání nejdůležitějšího léku v dějinách medicíny. Onen rozměr určují rozmach, nastavení a chod zdravotnictví v poválečné době a mentální stereotypy, které přebujelost a moc „království bílých plášťů“ zcela přirozeně plodí.

Rezistentní kmeny již žijí vlastním životem

Před nadužíváním antibiotik varoval již samotný sir Fleming. Bylo to v roce 1945, kdy s Howardem Floreym a Ernstem Chainem přebíral za objev penicilínu Nobelovu cenu a kdy hrozba široké rezistence byla ještě v nedohlednu. V interview pro deník The New York Times objasnil, co při každém nasazení antibiotik hrozí, totiž že si některé bakteriální patogeny „natrénují, jak penicilinu vzdorovat, v těle se pak pomnoží, přejdou na další jedince, od nich zase na další, až nakonec u některého vyvolají sepsi nebo pneumonii, již už penicilin nebude schopen vyléčit“. Útoku antibiotik se mikroby brání zmutováním, které je – jak vysvětluje mikrobiolog prof. Jiří Schindler – „v jádru ,chytrou′ šachovou hrou s jejich genetickým materiálem“, navíc ďábelsky rychlou. Za jeden průměrný lidský život vznikne tolik jejich generací, že mají větší evoluční možnosti než celé lidstvo s celou jeho historií.

Jenže zatímco ještě v roce 1949 se v USA vyrábělo sedmdesát osm tun penicilinu a streptomycinu ročně, což z nich dělalo suverénního světového lídra co do objemu produkce, v současnosti „protékají“ ročně lidmi, ale také hospodářskými zvířaty a přírodou (např. v USA se sypou do chovných rybníků) statisíce tun antibiotik. Při takovém spotřebním boomu na sebe rezistence, k jejímuž zvyšování přispívá i nadužívání dezinfekčních prostředků, nenechala dlouho čekat. V 50. letech minulého století se problém ve vyspělých zemích držel v hranicích velkých městských nemocnic, v 60. a 70. letech přešel i do okresních a posléze na obyvatele okresů, do široké populace. Rychlý nárůst rezistence proběhl v letech 80., v 90. se situace v některých zemích stala kritickou a dnes budeme jen těžko hledat oblast, kde by rezistence nepředstavovala reálnou hrozbu.

Navíc obrovský nárůst spotřeby přinesl i jisté kvalitativní proměny rezistence. „Na vědeckých kongresech se čím dál více diskutuje o tom, co se s antibiotiky děje po jejich použití. Některá se rychle rozkládají, ale ne všechna. Pacient je vymočí a dostávají se přes kanalizaci a čističky do přírody, kde nejspíš přispívají k selekci rezistentních kmenů. K tomu přičtěme vliv zemědělství, v němž už je sice zakázáno antibiotika jako růstový stimulátor používat, ta jsou však v této roli nahrazována látkami s podobnými účinky, tedy chemicky antibiotikům podobnými. Doc. Jan Bardoň a prof. Milan Kolář na pracovištích veterinární a humánní medicíny v Olomouci už i u nás získali rezistentní kmeny od zvířat. Musí zde tedy být nějaký mechanismus, který je selektoval a z jehož dopuštění už létají v prostředí, nejde tedy už jen o věc nemocnic a působení lékařů. To vše ukazuje, že jsme překročili pomyslný Rubikon, kdy množství rezistentních kmenů narostlo do takové úrovně, že se začaly chovat nezávisle,“ vysvětluje primář oddělení klinické mikrobiologie Thomayerovy nemocnice v Praze doc. Pavel Čermák.

U těžkého pacienta se antibiotika nasadit musí

Ač Světová zdravotnická organizace (WHO) již drahnou dobu vysílá globálně zacílené apely na snížení spotřeby antibiotik, boj s rezistencí rozhodně neprobíhá všude se stejnou intenzitou. „Lze s určitou licencí říci, že antibiotická rezistence svým výskytem, intenzitou a tendencí cosi vypovídá o celkovém stavu společnosti té které země,“ říká MUDr. Vlastimil Jindrák, vedoucí Národního referenčního centra pro infekce spojené se zdravotní péčí.

Situaci v Evropě popisuje dr. Jindrák následovně: „Skandinávské státy Švédsko, Norsko, Dánsko a s nimi Nizozemsko mají dlouhodobě s antibiotickou rezistencí minimální problémy. Antibiotika se v nich používají velmi uvážlivě a byly také první, kdo zavedl určité programy a strategie zaměřené na udržení příznivého stavu. Stačily první signály, že se něco děje, a poměrně rychle zavedly státem podporovaný systém, který efektivně kontroluje riziko antibiotické rezistence. Pak jsou země jako Francie nebo Belgie, kde se problém vymkl kontrole už před lety, kde však zavedli podobné programy jako Skandinávci a dokázali hrozivě vyhlížející situaci postupně zlepšit. No a pak jsou státy, jimž se nic podobného nedaří a problém stále narůstá, byť se v nich hodně lidí upřímně snaží s hrozivou situací něco dělat. Do této skupiny patří například Portugalsko, Řecko a, jak to vypadá, některé další balkánské státy, z nichž ovšem nemáme dost dat, o která bychom se mohli opřít.“

Také Česko má svůj národní antibiotický program, přesto spotřeba v ambulancích u nás v letech 1989 až 2014 stoupla téměř o čtvrtinu a celkově se pohybujeme nad polovinou evropského žebříčku spotřeby. Největší nebezpečí mikrobiální rezistence přináší tam, kde leží nejtěžší pacienti. Jde především o nemocniční jednotky intenzivní péče či hematoonkologická pracoviště, kde se antibiotika z povahy věci nasazovat musí, protože chrání oslabené pacienty před vznikem komplikující bakteriální infekce. Právě z řad těchto pacientů se rekrutuje oněch pětadvacet tisíc lidí, kteří ročně v rámci EU neumírají na to, co je do nemocnice přivedlo, ale na komplikující infekce, jež se kvůli rezistenci nepodařilo antibiotiky včas zvládnout.

„Stává se, že takový pacient má v sobě jedinou bakterii, která má v sobě mechanismy rezistence na určité antibiotikum. Dříve se do něj dostávala až v nemocnici, kde je jich logicky největší množství, dnes už si ji většinou přináší z komunity. Jakmile tento pacient dostane přípravek, jemuž mikrob odolává, ,vybijeme′ v něm bakterie, jež jsou citlivé, ta rezistentní však zůstane, pomnoží se a během několika dní pacientův organismus osídlí. Pak zbývají dvě možnosti: buď se díky dodržování hygienických opatření podaří problém udržet u onoho jediného pacienta, nebo se na rukou přenese dál a rozjede se po špitále,“ říká doc. Čermák a doplňuje: „Na této frontě určité nadužívání antibiotik existuje, to však bude vždy, zde je prostor pro snižování jejich spotřeby velmi malý.“ 

Taková situace je sice nebezpečná, ale tím, že je zároveň plně v rukou zdravotníků, je také do značné míry řešitelná. Jednak přísné hygienické normy vešly do profesionálního povědomí personálu českých nemocnic, jednak většinou bývá k dispozici „záchranná brzda“ v podobě alternativního antibiotického přípravku. „Nebezpečí propuknutí takové malé epidemie je dnes u nás opravdu malé a dochází k nim zcela výjimečně,“ uvádí doc. Čermák. Co je zde nepříjemné, jsou ne až tak výjimečné skutečnosti, na něž upozorňuje vedoucí české kanceláře Světové zdravotnické organizace MUDr. Alena Šteflová, Ph.D.: „Léčba se kvůli nutnosti využít dražší antibiotika až stokrát prodraží. Také začíná už být problém najít účinné antibiotikum i na některé běžné infekce.“ 

Deset bodů dr. Jindráka

Druhá věta dr. Šteflové se týká především situací, které už tak plně v rukou zdravotníků nejsou. Jde o preskripci v ambulancích praktických lékařů a ambulantních specialistů. Právě v nich je u nás téměř polovina antibiotik předepsána a využívána zbytečně, především na potlačení infekcí virového původu, na které antibiotika nezabírají a z nichž mnohé stačí „vyležet“. Dr. Jindrák v článku Nejčastější příčiny nadužívání antibiotik v primární péči (Practicus 2/2010) shrnul příčinu do deseti bodů, které si autor textu dovolil rozvést do jakéhosi modelového vnitřního monologu lékaře:

Příležitost dělá pacienta

Uvedené „desatero“, zmíněné každoroční apely na praktické lékaře a ambulantní specialisty, aby předepisovali antibiotika s větším rozmyslem, usvědčuje z naprostého nepochopení problému. Ten má dva hlavní aspekty, z nichž první je odborně medicínský.

Praktik či ambulantní specialista má – jak z „desatera“ pozná i ten, kdo o rezistenci nikdy nic neslyšel – jen výjimečně k dispozici dostatečně kvalitní informace. Nemá-li v ordinaci přístroj pro stanovení C-reaktivního proteinu (CRP), rozhoduje se čistě na základě pozorování a zkušenosti. Právě zde se rodí nejvíc chybných diagnóz, kdy jsou antibiotika předepisována na virovou infekci, tedy zcela zbytečně. Jestliže přístroj má, rozezná s jeho pomocí, zda jde o virovou či bakteriální infekci, nic víc, nic míň. Získá tak orientační informaci, nikoli kvalifikovaný mikrobiologický rozbor, může tedy správně nasadit antibiotikum na bakteriální infekci, avšak nemá dost informací pro nasazení správného antibiotika, jež tu kterou bakteriální infekci řeší nejlépe. Často se pak stává, že lékaři v průběhu neuspokojivě probíhající léčby mění jedna antibiotika za jiná, což mnozí ovšem dělají opět čistě empiricky, aniž si vyžádají kultivaci a s ní přesné určení, o jakou bakterii se jedná. Antibiotická kúra tak zbytečně bobtná, stejně jako množství rezistentních patogenů.

Jediná země na světě, kde se ideálnímu stavu dokázali výrazně přiblížit, je Švédsko, díky programu známému pod zkratkou STRAMA (Swedish Strategic Programme for the Rational Use of Antimicrobial Agents and Surveillance of Resistance). Nemá smysl rozepisovat se o něm do detailu, co je však u něj rozhodně hodno zmínky, je soustavné a propracované školení preskribentů, dokonalý monitoring spotřeby a průběžná aktualizace doporučených postupů, síťové počítačové propojení jak preskribentů navzájem, tak s mikrobiology z lokálních středisek, tzv. Strama Groups, účast pojišťoven na programu, účinné propagační kampaně ovlivňující chování veřejnosti a v neposlední řadě pověstný švédský smysl pro zodpovědnost.

Druhý aspekt je povahy sociálně-psychologické. Antibiotika se objevila na scéně přesně ve chvíli, kdy vyspělé země začaly procházet proměnou z převážně plebejské a chudé ve středostavovsky blahobytnou. Přechod doprovázelo zpřístupnění zdravotní péče všem a proniknutí syntetických léčiv do všech možných terapeutických zákoutí. Lékař se ze „servismana“ pro horních deset tisíc – vybaveného tuctem osvědčených léčiv –, se kterým se příslušník nižších vrstev ještě v prvních desetiletích 20. století setkával, až když měl smrt na jazyku, změnil v „příručního“ poskytovatele tisíců přípravků, kterého každý může vyhledat kdykoli a s čímkoli.

To se nemohlo obejít bez vzniku určitých mentálních stereotypů. Řečeno co nejstručněji: dnešní pacient pro sebe automaticky nárokuje absolutní zdravotní jistotu, což znamená podání léku na každou banální bolístku. Lékař musí vždy „něco“ předepsat, jinak jeho bílý plášť co symbol oné jistoty jak v očích pacienta, tak nezřídka jeho samotného povážlivě „flekatí“. Věty typu „Pane Vaňous, to přejde samo“, jsou v dnešním zdravotnictví takřka nevyslovitelné, byť by šlo o sebevíc samoúzdravnou infekci.

Léčiva na přírodní bázi zaznamenávají renesanci

Česko má sice jak národní antibiotický program, tak antibiotická střediska, ale propracovanosti, jemnosti a účinnosti praxe švédské Stramy se u nás ani zdaleka nedosahuje. Jinými slovy, systémové „nářadí“, které by umožnilo preskripci zpřesnit a tím také začít snižovat, čeští praktici a ambulantní specialisté jen tak „nevyfasují“. Jsou zde však i jiné, čerstvé možnosti, jak spotřebu antibiotik v českých ambulancích začít snižovat.

U lehčích a recidivujících respiračních infekcí, jež patří k největším zdrojům chybného, a tudíž zbytečného předepisování antibiotik, je od letošního podzimu možno podávat přípravky na bázi propolisu, a to jak v terapii, tak v prevenci. Propolis působí totiž nejen antisepticky, ale má i imunostimulační účinky.

Jde o tzv. propolis E.P.I.D., o němž jsme na serveru Vitalia.cz již psali. V jeho podávání se opět snoubí medicínské i sociálně-psychologické aspekty. Jestliže zde zaznělo, že dnešní pacient nekompromisně na lékaři vyžaduje lék, je zároveň pravda, že krom nepoučených a někdy nepoučitelných „vyžadovačů antibiotik na rýmu“ je čím dál více takových pacientů, kteří na možnosti šetrné léčby slyší. Jde o přirozenou reakci přemýšlivých pacientů na negativa „vítězství“ syntetických léčiv v moderní medicíně: na nadužívání některých z nich a četné nežádoucí účinky drtivé většiny z nich, což přineslo určitou renesanci léčiv na přírodní bázi, která mají oproti „syntetice“ některé přednosti.

K velkým výhodám propolisu E.P.I.D. patří, že nevykazuje nežádoucí účinky, ponechává při životě organismu prospěšné bakterie a nevzniká na něj rezistence. Samozřejmě „že v určitém počtu případů, které jsou zdánlivě banální, jako jsou virózy, bude vždy nějaké procento takových, kdy může jít i o život. V okamžiku, kdy lékař antibiotika nenasadí, by pak mohlo být zle. Medicína funguje tak, že i když je pravděpodobnost něčeho velmi malá, je povinností lékaře na to myslet. Takže ano, nasadit nejdřív něco jako propolis, ale pozvat pacienta na kontrolu, třeba za dva dny, kdy se rozhodne o dalším postup, který vyloučí selhání systému,“ říká doc. Čermák, který má se substancemi přírodního původu rozsáhlé zkušenosti, neboť se sám na jejich výzkumu podílí.

Přípravek, na jehož vývoji spolupracoval s odborníky z Výzkumného ústavu potravinářského a Pivovarnického a sladařského ústavu v Praze, získal ocenění Nejlepší inovativní potravinářský výrobek 2014. Jde o doplněk stravy, složený z hořké čokolády a aktivního, nepasterovaného chmele. Podporuje dobrý spánek, normální činnost nervové soustavy, menopauzální komfort a normální trávení.

Představuje však také účinnou prevenci vředové choroby žaludku a dvanáctníku, protože zamezuje množení bakterie Helicobacter pylori. Je pravděpodobné, že přípravek může účinkovat i na další bakterie způsobující infekční onemocnění trávicího traktu. „Chmel by zde mohl sehrát velmi pozitivní roli prostředku roztínajícího bludný kruh antibiotické léčby, a jeho další výzkum je tudíž velmi žádoucí,“ říká doc. Pavel Čermák.