Urologové začnou operovat děti roboticky. Řeší věk, míry pacienta i užší nástroje

Roboti na operačních sálech nejsou v tuzemsku novinkou. Nemocnice s vysokým počtem operací, které si pořídily jednoho, brzy pokukují po dalším. Dva mají např. ve FN Motol (kde na začátku prosince zahájili robotický kardiochirurgický program), ve FN Hradec Králové nebo jej plánují v dohledné době pořídit ve FN Olomouc. Proč? Operace s ním je totiž pro pacienta šetrnější a pro lékaře o mnoho pohodlnější než při klasické laparoskopické, kterou práce s robotem nahrazuje. Velkou výhodou operací provedených prostřednictvím robota je, že pacient často nemusí na jednotku intenzivní péče.

V čem je operace u dětí jiná

Několikasetkilogramového robota si na přelomu listopadu a prosince pořídila také Všeobecná fakultní nemocnice v Praze (VFN), konkrétně její Urologická klinika. Díky investici do špičkové technologie má nemocnice nyní nové Centrum robotické chirurgie. Urologové v něm příští rok začnou operovat i děti. Tento typ zákroku u dětí přitom zatím není v tuzemsku běžný. 

Při operaci dětí se lékaři musí vyrovnat s tím, co u dospělých pacientů řešit nemusí. Operovat malého pacienta třeba znamená pohybovat se v mnohem menším prostoru než u dospělého. Prostřednictvím chirurga se s tím musí vyrovnat i robot. Jenže pokud je vzdálenost mezi výběžkem dolní částí hrudní kosti, tzv. mečíkem, a stydkou kostí nedostatečná, hrozí, že by ramena robota do sebe narážela. V tu chvíli by robot nepracoval správně, proto je nezbytnou podmínkou, aby robot měl dostatek místa. 

Velikostní omezení je dáno vzdáleností mezi jednotlivými pracovníci rameny těla robota. Ta se nesmí dostávat do kolizních pozic. Proto je stanovena určitá nezbytná vzdálenost mezi mečíkem a stydkou kostí, aby operování bylo bezpečné, říká Josef Sedláček, vedoucí lékař Dětského oddělení Urologické kliniky VFN.

Omezit nároky přístroje lékař může tím, že využije místo čtyř ramen pouze tři. Jedno staticky pro zavedení miniaturní kamery, další dvě pro samotnou operaci. Pokud zvládneme operovat třemi rameny, což se teprve uvidí, riziko kolizního postavení ramen se zmenší, stejně jako prostor nutný k operaci. Operovat s pomocí tří ramen ovšem vyžaduje určitou zkušenost, potvrzuje Josef Sedláček.

Funkčnost robota ale není jediným limitem. Lékaři také zmiňují, že organismus dítěte má oproti dospělému více gracilních, tedy křehkých a jemných, struktur. Proto vyžadují jemnější preparaci i šití. V případě ramen robota jej musí lékař o to pečlivěji nacvičovat. Trvá dlouho, než se jej u dítěte naučíte. Právě šití je pro řadu pracovišť limitujícím faktorem, aby v urologii zavedli laparoskopii, podotýká Marcel Drlík, vedoucí lékař JIP dětské urologie VFN.

Navíc při laparoskopické operaci musí být vždy břišní dutina nafouknuta plynem. Nitrobřišní tlak musí být přiměřený, aby nedošlo k omezení ventilace (dýchání, pozn. red.) pacienta a přílišnému stlačení cévního systému. U dětí proto používáme nižší tlak než u dospělých, aby jejich srdce nebylo přetěžováno. Obecně ale tento typ operace není benefitem pro pacienty mladší jednoho roku a s váhou nižší než osm kilogramů, vysvětluje Josef Sedláček. Na druhou stranu, děti nemají tak silnou břišní stěnu jako dospělí a jejich svalstvo je na rozdíl od dospělých elastické a měkké, takže i nízký tlak chirurgovi umožňuje dobře břišní dutinu rozvinout a získat v ní přehled.

Operace zatím jen pro náctileté

S novinkou v podobě robota se lékaři z VFN musí teprve sžít. Na začátku prosince proto začali tímto způsobem operovat dospělé urologické pacienty. U dětí přijdou robotické operace ve VFN na řadu v březnu nebo začátkem dubna. Novince se nepřizpůsobují jen lékaři, ale také celé zázemí pro operace – sterilizace, nástroje… Na nový typ provozu si proto musí zvyknout i zdravotní sestry-instrumentářky, vysvětluje postupný náběh Marcel Drlík. 

Kvůli různým omezením budou ve VFN roboticky operovat nejprve děti desetileté a starší. Zatím jsme si limit stanovili takto, ale předpokládáme, že jej budeme snižovat v rámci toho, jak naše zkušenosti s robotickými operacemi dětí budou narůstat, podotýká Josef Sedláček. Mladší děti budou chirurgové i nadále operovat laparoskopicky nebo tzv. otevřenou formou, při níž se do dutiny dostávají delším řezem. Po příchodu robota proto bez péče samozřejmě nezůstane ani ten nejmenší pacient.

O tom, že roboticky mohou chirurgové operovat i mladší děti, není pochyb. Ve světě včetně Evropy už se to děje. Některé zahraniční zdroje uvádějí, že prostřednictvím robota je možné operovat ve výjimečných případech i kojence ve věku tří až čtyř měsíců.

O takto malé děti se ale v tuzemsku robot zatím starat nebude. Marcel Drlík odhaduje, že zcela jistě se časem limit robotických operací dostane k pěti letům. Zda i níže, je otázkou. Zcela jistě lze operovat děti mladší deseti let. Věkovou hranici lze posouvat níže ale až s tím, jak narůstá zkušenost s robotickými operacemi a délka tradice pracoviště, protože bezpečnost pacienta bude vždy na prvním místě. Důležitá je také snadná proveditelnost zákroku, vysvětluje Josef Sedláček. 

• 
• 
• 

Dalších 13 fotografií

Kdy v urologii pomůže robot

Operovat robotem lékaři začnou u diagnóz, které u dětí řeší často. Jde o operace vrozených vad ledvinové pánvičky neboli hydronefrózy. U tohoto onemocnění máme v Čechách největší soubor dětských pacientů a také s jeho laparoskopickým operováním máme největší zkušenosti a nejdelší tradici, říká Josef Sedláček. Ročně operují ve VFN 40 dětí s hydronefrózou. U dvou třetin z nich to bude brzy roboticky.

Další desítky operací se přidají později. Operovat novou metodou budou urologové také vrozené vady močovodů či výchlipky močového měchýře. Časem přidají také robotické operace tzv. varikokély, při které dochází ke zhoršení odtoku krve z varlat, a tedy i zhoršení plodnosti, případně vzniku neplodnosti. Následovat bude odstranění nemocných ledvin a řešení zdvojených anomálií. Kdy třeba z jedné ledviny vedou dva močovody, uvádí příklad Josef Sedláček.

Ačkoliv typy diagnóz vhodných pro robota budou přibývat, v dětské urologii počet operací nebude nikdy tak vysoký jako u dospělých. Jednoduše proto, že dětská urologie má obecně méně pacientů. Navíc jednoduché a krátké operace na robotovi lékaři ani v budoucnu dělat nebudou. Důvodem je cena zákroků. U robotické chirurgie je vyšší, byť je plně hrazena z veřejného zdravotního pojištění.

Jak přístroj funguje 

Robotické operace se řadí pod tzv. endoskopické výkony. Tedy ty, při nichž se využívá kamera. Lékař jejím prostřednictvím vidí operované místo uvnitř těla, aniž by musel provádět velký nebo komplikovaný řez kůží a podkožím. Patří mezi tzv. laparoskopické zákroky, ale technicky na mnohem vyšší úrovni. Laparoskopie je endoskopický zákrok, při kterém se operuje v dutině břišní.

V ČR se až donedávna k operacím používali roboti da Vinci společnosti Intuitive Surgical. Výjimkou je brněnská klinika SurGal Clinic, která jako první v ČR začala používat robotický chirurgický operační systém Versius.

Přečtěte si také:

Umělá inteligence Aireen odhalí v očích diabetickou retinopatii, vyšetření hradí pojišťovny

Robot, alespoň co se systému da Vinci týká, se skládá z ovládací konzole pro chirurga, sloupu se čtyřmi robotickými rameny a věže, která nabízí zázemí např. pro plyn používaný při operaci nebo pomoc v podobě přenosu obrazu do sálu.

Předoperační příprava se u robotické chirurgie z pohledu pacienta nijak neliší. Čeká jej třeba odběr krve, několik vyšetření i lačnění. 

Samotná operace probíhá tak, že lékař pacienta nejprve uvede do anestezie a poté se přes břišní stěnu zavede do dutiny břišní speciální nástroj, kterým do ní vhání oxid uhličitý. S jeho pomocí se vytvoří pracovní prostor pro robotické nástroje. Oxid uhličitý se používá, protože je nevýbušný a nehořlavý, takže nehrozí jeho vznícení při pálení tkání.

Chirurg se do dutiny břišní při robotické operaci dostává třemi až pěti kratšími řezy na břiše. Zavádí jimi nástroje připevněné na konec tenké tyče nazývané trokar. Ten má tloušťku pouhých osm milimetrů. U dětí zatím lékaři používají stejný průměr, v budoucnu se ale zmenší zhruba na pět milimetrů, popisuje Aleš Güttner, manažer prodeje firmy Synektik, jež je výhradním dovozcem robotů do ČR a SR.

Na konci trokaru je osazen miniaturní chirurgický nástroj. Kvůli velikosti a kloubům působí poněkud křehce, robot ale s jeho pomocí dokáže vyvinou velký stisk, takže udrží třeba i jehlu pro šití. Podle dodavatele da Vinciho je na výběr čtyřicet typů koncových nástrojů. V urologii ale lékaři běžně využijí jen několik z nich. Patří mezi ně skalpel, kleštičky, nůžky, odsávačka krve i nástroj, kterým lze tkáně místo řezání pálit.

Při samotné operaci sedí lékař za konzolí, která je vybavena dvěma ovladači, joysticky a také přenosem 3D obrazu z místa zákroku. Konzole je binokulární, takže pohled skrze ni připomíná virtuální realitu, přibližuje Marcel Drlík. Trojrozměrný obraz znamená, že pohyb nástrojů je mnohem přesnější a cílenější. Vidíte dokonaleji cévní struktury, takže se vyhnete zbytečným rizikům, doplňuje Josef Sedláček.

V případě VFN mají konzole dvě. A to i proto, aby jeden lékař operoval a druhý se přitom zaškoloval.

Výhody robotické operace

Jedním z rozdílů mezi laparoskopickou a robotickou operací (ač jsou ze stejného ranku) je, že při roboticky asistovaném zákroku lékaři trokary zavedenými do těla tolik nepohybují. Hýbe se především nástroj na konci. Ten má řadu malých kloubů, takže na rozdíl od laparoskopie je možný pohyb nástrojem do více směrů a rozsah jeho pohybu je srovnatelný s lidským zápěstím, popisuje Marcel Drlík, vedoucí lékař lůžkového oddělení dětské jednotky intenzivní péče Urologické kliniky VFN.

Podle dovozce robota je ale stroj dokonalejší než lidská ruka. Má větší rozsah pohybu. Nicméně operuje s jeho pomocí chirurg, takže stroj kopíruje jeho pohyby rukou, uvádí Aleš Güttner.

Laparoskopii vůči robotovi proto operatéři vnímají jako více neohrabanou a méně šetrnou. Protože při robotické operaci lékař trokary v řezech nepohybuje a tolik na trokary netlačí, je zhmoždění břišní stěny výrazně menší.

Použití robota v medicíně znamená, že zákroky lze stejně jako u laparoskopie provádět miniinvazivně. Tedy takovým typem operace, při které se lékař snaží zasahovat do organismu pacienta co nejméně. To s sebou přináší menší operační rány, menší zhmoždění tkání, někdy také kratší dobu operace a často i kratší pobyt pacienta na nemocničním lůžku.

S robotem dokážeme preparovat jemněji. Jemnější zacházení s tkáněmi vede k tomu, že jsme schopni šetřit struktury, které zůstávají v organismu pacienta. Díky robotově asistenci je nepoškozujeme, což se projeví v lepších funkčních výsledcích, podotýká Michal Pešl, vedoucí lékař Urologické kliniky VFN. Robotické operování vede k menším krevním ztrátám. Je i méně komplikací, dodává urolog.

S pomocí robota je operace natolik šetrná, že pacient často nemusí ležet na jednotce intenzivní péče. Ze sálu míří jen na dospávací pokoj s monitorovacím lůžkem. To bylo výhodou za covidu, kdy JIP patřily pacientům nakaženým virem SARS-CoV-2. Právě protože je po robotických operacích nebylo třeba, zůstal tento typ chirurgie zčásti zachován i v době, kdy pandemie zatížila kapacitu nemocnic nejvíce.

Proč se na robota těší lékaři

Výhody má robotická operace i pro lékaře. Operatér při této formě také není vystaven nucené poloze, jak je tomu při laparoskopii, ale sedí u konzole, kde si ergonomicky uzpůsobí nástroje, s nimiž pracuje, říká Michal Pešl. Navíc lékař-asistent nemusí desítky minut přidržovat některé tkáně, aby je chirurg mohl obejít. To za něj udělá robot. Lékaři se proto díky robotovi neunaví, nezničí si záda a šetří i svoji krční páteř. Operace se také obejde bez druhého, asistujícího chirurga, protože kameru za něj podrží jedno z ramen.

Robot také umožňuje hladší provedení výkonů u anatomicky komplikovaných pacientů. To jsou např. ti, kteří mají z nějakého důvodu deformovanou kostru nebo orgány. Patří mezi ně také obézní dospívající.

Díky přesnosti a tomu, že některé věci za člověka přebírá stroj, může být operace trvající i dvě nebo tři hodiny rychlejší. Minimálně doba šití se oproti laparoskopii s robotem snižuje. Až čas ale ukáže, zda nám robot skutečně umožní zkrátit dobu operace třeba o půl hodiny. Pokud by tomu tak bylo, mohli bychom operovat více pacientů, dodává lékař Marcel Drlík.

Operovat lze hlavu i srdce

Robotické operace se využívají zejména v chirurgii (včetně té cévní, hrudní či kardiochirurgie), gynekologii a urologii. Méně často v ORL při operacích hlavy.

V současné době se roboty provádí více než dvě stě typů různých operací. Jedná se především o zákroky na děloze, odstranění prostaty, odstranění části tlustého střeva, ale také o operace v oblasti močového měchýře, ledvin, slinivky břišní, plic, hlavy nebo srdce.

Jen v urologii je robotických operací na padesát typů. Kromě prostaty se operují nádory v ledvinách, ledvinné pánvičky či močovody a močový měchýř.

Robot se mi velmi zamlouvá, protože je to něco, co mi, jak doufám, hodně usnadní práci, říká Marcel Drlík, kterému nad novinkou na začátku prosince doslova zářily oči.

„Urologie patří mezi obory značně závislé na přístrojovém vybavení a robot je to nejnákladnější, které může být. Investice je v desítkách milionů,“ podotýká přednosta urologické kliniky VFN Viktor Soukup. 

Samotný robot stojí 80 milionů korun, nový operační stůl 3,6 milionu. Obě částky nemocnice pokryla z evropských dotací. Na 50 milionů z vlastních zdrojů ji vyšly stavební a další úpravy (včetně rekonstrukce nákladového výtahu), které umožnily robota na sál vůbec dostat a vytvořit mu podmínky pro fungování.

Pokud by si VFN robota nepořídila, podle Viktora Soukupa by postupně ve zdravotnictví ztratila konkurenceschopnost.

Podívejte se, jak vypadala jedna z prvních operací robotem ve VFN u dospělého pacienta: